繼發(fā)性高血壓的治療

瘳翔

繼發(fā)性高血壓的治療原則

繼發(fā)性高血壓查出病因并有效去除或控制病因后，繼發(fā)的高血壓可被治愈或明顯緩解。綜合不同的文獻(xiàn)報(bào)道，繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占比大致為10%上下，最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因有腎性高血壓（腎實(shí)質(zhì)性病變、腎動(dòng)脈病變）、內(nèi)分泌性高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、主動(dòng)脈縮窄等。

繼發(fā)性高血壓的首要治療原則，是對(duì)已經(jīng)查明的原發(fā)疾病進(jìn)行針對(duì)性的病因治療。單純應(yīng)用降壓藥物治療效果不佳，又不能從根本上解決問(wèn)題。

其次，在原發(fā)疾病治愈前，應(yīng)及早在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下正規(guī)使用降壓藥物。初始治療常采用標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物治療劑量，并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量。建議高齡老人從小劑量開(kāi)始。同時(shí)優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，在醫(yī)師指導(dǎo)下制定個(gè)體化治療方案。

再次，還可以通過(guò)非藥物的方式改變不良生活習(xí)慣，從而干預(yù)繼發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制的不同環(huán)節(jié)對(duì)血壓產(chǎn)生的影響，控制危險(xiǎn)因素和減輕靶器官損害。主要包括：①低鹽飲食，普通病人每日氯化鈉攝入量不超過(guò)6克;②控制體重，盡量維持健康的體重范圍[BMI在20～24，體重指數(shù)（BMI）=體重（公斤）÷身高（米）的平方];③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，在可以耐受的情況下每周運(yùn)動(dòng)5次;④營(yíng)養(yǎng)飲食，注意葷素、主副食搭配，減少飽和脂肪和總脂肪的攝入;⑤戒煙戒酒;⑥睡眠充足，心情愉悅，如果有心理波動(dòng)或心理疾病，及時(shí)調(diào)整心態(tài)，必要時(shí)心理專(zhuān)科正規(guī)治療。

繼發(fā)性高血壓的一般治療方案

1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓。慢性腎小球炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎以及多囊腎是致使血壓升高的腎實(shí)質(zhì)性疾病的主要原因。通常情況下，腎實(shí)質(zhì)性的疾病通過(guò)腎功能檢查和影像學(xué)檢查及尿常規(guī)檢查就可以得到診斷，必要時(shí)，可行腎臟穿刺活檢來(lái)進(jìn)行確診。該類(lèi)患者應(yīng)到腎內(nèi)科就診，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效專(zhuān)科治療，同時(shí)積極控制血壓在<130/80毫米汞柱。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI等，是有蛋白尿的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的首選降壓藥物。這些藥物不僅能夠有效降低患者的血壓水平，還能夠?qū)颊叩哪I臟進(jìn)行有效保護(hù)，從而能夠成功地推遲患者進(jìn)入終末期腎病的進(jìn)程，而且對(duì)中重度腎功能不全者也有很大幫助。

2.腎動(dòng)脈性高血壓。由于患者腎的單側(cè)或者是雙側(cè)腎動(dòng)脈的主干，或者是腎動(dòng)脈的大分支發(fā)生了狹窄，導(dǎo)致患者的血壓升高。腎動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良是導(dǎo)致狹窄最常見(jiàn)的原因。改善狹窄、控制血壓、改善和保護(hù)腎臟功能是腎動(dòng)脈性高血壓的治療原則。具體治療一般以外科手術(shù)為主，對(duì)于狹窄≥75%的患者采用經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)（金屬內(nèi)支架）等介入治療為首選。嚴(yán)重時(shí)還可以選擇腎血管重建、腎切除、自體腎臟移植。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對(duì)不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選鈣通道阻滯劑，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄尚可使用ACEI或ARB治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄則明確禁用ACEI或ARB類(lèi)藥物。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥。高血漿醛固酮、低血鉀、血壓升高和低血漿腎素活性是原發(fā)性醛固酮增高癥的典型臨床表現(xiàn)。治療包括外科手術(shù)及內(nèi)科藥物治療。如果被確診為單側(cè)腎上腺增生或單側(cè)醛固酮瘤，首選單側(cè)腎上腺手術(shù)切除。如果患者無(wú)手術(shù)適應(yīng)證（如雙側(cè)腎上腺存在增生）、無(wú)手術(shù)意愿或不能耐受手術(shù)治療者，采取藥物治療。一線用藥為螺內(nèi)酯、依普利酮等為代表的鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，國(guó)內(nèi)常首選螺內(nèi)酯。如果該類(lèi)藥物的治療效果沒(méi)有達(dá)到預(yù)期作用，可以聯(lián)合使用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、ARB等類(lèi)的相關(guān)藥物。

4.嗜鉻細(xì)胞瘤。手術(shù)切除腫瘤是最有效的治療方法。嗜鉻細(xì)胞瘤大多數(shù)是良性腫瘤，手術(shù)前應(yīng)該積極有效控制患者的血壓，為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)前可先服用a受體阻滯劑控制血壓，術(shù)后應(yīng)終生隨訪。如因主、客觀因素不能手術(shù)的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，可以應(yīng)用a腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑來(lái)控制血壓偏高、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等不適癥狀。

5.皮質(zhì)醇增多癥。皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)庫(kù)欣綜合征，是由于多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的臨床癥候群。皮質(zhì)醇增多癥定性、定位診斷及治療比較復(fù)雜，可能需要心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、普外科甚至神經(jīng)外科等多專(zhuān)科醫(yī)生的密切溝通和協(xié)作。皮質(zhì)醇增多癥可以分為非促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性庫(kù)欣綜合征和促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性庫(kù)欣綜合征兩大類(lèi)。促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性庫(kù)欣綜合征主要包括分泌AClH的垂體外腫瘤（異位ACTH綜合征）、ACTH細(xì)胞增生、垂體ACTH瘤;非促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性庫(kù)欣綜合征主要包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或者大結(jié)節(jié)樣增生。治療上主要采用手術(shù)治療，常用手術(shù)有選擇性經(jīng)蝶或經(jīng)顱垂體腺瘤摘除術(shù)，術(shù)后緩解率為65%～90%。對(duì)于術(shù)后未緩解或復(fù)發(fā)者，可再次行垂體手術(shù)或腎上腺切除術(shù)。雙側(cè)腎上腺切除或次全切除是快速控制高皮質(zhì)醇血癥的有效方法，但術(shù)后有發(fā)生Nelson綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)垂體進(jìn)行放射性治療作為輔助療法，近年來(lái)也得到了廣泛應(yīng)用。若藥物治療，則首選ACEI或ARB，若血壓不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合a受體阻滯劑或利尿劑。

6.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種病因尚不完全明了的睡眠呼吸疾病，患者在睡眠期間的咽部肌肉塌陷堵塞了氣道的通暢性，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。近年來(lái)，隨著民眾對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越普遍，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的檢出率越來(lái)越高，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的血壓升高在繼發(fā)性高血壓人群中占比呈上升趨勢(shì)。治療上，經(jīng)鼻持續(xù)氣道無(wú)創(chuàng)正壓呼吸（CPAP）是當(dāng)前最有效的治療方法，睡眠時(shí)佩戴口腔矯治器可以抬高軟腭，是較好的輔助治療方法。根據(jù)氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況的綜合評(píng)估，必要時(shí)可行扁桃體腺樣體切除術(shù)、鼻腔手術(shù)、舌成形術(shù)、腭垂腭咽成形術(shù)等多種手術(shù)方法改善癥狀。此外，還可以通過(guò)改善生活方式、減肥等方法緩解打鼾。

7.其他原發(fā)疾病。主動(dòng)脈縮窄所導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓，治療上可采用外科血管手術(shù)治療，單純球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和支架植入術(shù)兩種方式也有應(yīng)用。特殊情況可以使用藥物控制血壓，但效果一般欠佳。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者可依據(jù)個(gè)體的具體情況選擇抗甲狀腺藥物治療、放射碘治療和手術(shù)治療等。藥源性高血壓患者，在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)是否服用過(guò)使血壓升高的藥物，及時(shí)停用。