集束化護理干預(yù)在先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎 患兒中的應(yīng)用

譚彩玉

中山市黃圃人民醫(yī)院 528429

感染性心內(nèi)膜炎是由于病原菌感染血管內(nèi)膜、心瓣膜或心內(nèi)膜而引起的炎性反應(yīng)〔1〕。先天性心臟病患兒由于機體免疫功能低下，患兒容易感染病原菌，因此先天性心臟病患兒常合并感染性心內(nèi)膜炎〔2〕。目前，藥物治療先天性心臟病患兒常合并感染性心內(nèi)膜炎效果并不理想，外科手術(shù)能有效提高該病治愈率〔3〕?；純盒g(shù)后自主排痰能力弱、免疫功能低下，患兒術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不僅影響患兒術(shù)后康復(fù)，而且增加患兒死亡風(fēng)險〔4〕。圍術(shù)期對患兒加強護理管理將有助于降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患兒預(yù)后，提高患兒治療效果。集束化干預(yù)是對患者進行連續(xù)性、集合化的管理，其目的在于為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)，從而改善患者預(yù)后〔5-6〕。本研究探討集束化護理干預(yù)在先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒中的應(yīng)用效果，旨在為先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒圍術(shù)期護理提供指導(dǎo)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年6月中山市黃圃人民醫(yī)院先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒82例，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖、X線胸片、心電圖確診為先天性心臟病；②經(jīng)病原菌培養(yǎng)為陽性，并確診為感染性心內(nèi)膜炎；③家屬均簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能衰竭；②凝血功能障礙；③合并血流感染；④術(shù)中死亡或中途轉(zhuǎn)院。觀察組男20例，女21例；年齡6個月～6歲，平均(3.2±0.8)歲；疾病類型：室間隔缺損10例，右心室雙出口11例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位11例，法洛四聯(lián)癥5例，完全性肺靜脈異位4例。對照組男22例，女19例；年齡6個月～10歲，平均(3.3±0.9)歲；疾病類型：室間隔缺損11例，右心室雙出口11例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位10例，法洛四聯(lián)癥4例，完全性肺靜脈異位5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組圍術(shù)期行心外科常規(guī)性護理，包括密切留意患兒循環(huán)系數(shù)各參數(shù)、及時糾正心律失常、嚴格控制24 h心排量、確保引流通暢、術(shù)后積極預(yù)防感染、做好二期關(guān)胸護理工作。觀察組在對照組基礎(chǔ)上由呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師、主管護士共同組成集束化護理小組，對患兒實施集束化護理干預(yù)培訓(xùn)，具體措施如下：①加強醫(yī)護人員培訓(xùn)：對醫(yī)護人員感染控制預(yù)防知識進行培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，避免接觸患兒出現(xiàn)二次感染，影響患兒預(yù)后。②加強口腔護理：住院期間早晚每天應(yīng)用2%洗必泰溶液進行漱口，避免病原菌在口腔內(nèi)定值，影響預(yù)后。③體位干預(yù)：對于術(shù)后需行機械通氣的患兒行半臥體位干預(yù)，干預(yù)小組術(shù)后指導(dǎo)患兒家長抬高床頭15°～30°，保持患兒呼吸通暢，預(yù)防吸入性肺炎。④強化氣管導(dǎo)管管理：對于實施氣管插管的患兒標(biāo)記好管道與門齒間距離，定期檢查固定情況，了解氣管插入深度，預(yù)防氣管異位，同時每天更換敷料，確保敷料清潔、干燥。⑤氣道濕化護理：根據(jù)患兒痰液量對患兒進行濕化治療，濕化器濕化溫度為50℃，每天對患兒氣道濕化20～30 min，每天更換冷凝水。⑥促排痰護理：采用鹽酸氨溴索注射液30 mg+注射用水10 ml行氧驅(qū)動霧化吸入治療，每天2～3次，并采用0.45%鹽水以微量注射泵進行持續(xù)氣道濕化，劑量為1～2 ml/h。⑦營養(yǎng)干預(yù)：患兒術(shù)后無腹脹后即對其實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液為百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(國藥準(zhǔn)字H20010285)，輸注速度為100～125 ml/h，初始劑量為1 000 kCal(2瓶)，2～3 d后逐漸增加至所需兩4 000 kCal(8瓶)，輸注時間為3 d，3 d后改為經(jīng)口進食?；純夯謴?fù)經(jīng)口進食后由營養(yǎng)師為患者搭配每日飲食內(nèi)容，機體能量需要量為20～30 kCal/(kg ·d)，蛋白質(zhì)為1.5～2.0 g/(kg·d)，脂肪占非蛋白50%。⑧預(yù)防二次感染：干預(yù)小組對科室護理人員加強手衛(wèi)生監(jiān)測，護士每次接觸患兒前后必須洗手。每天更換管道、敷料及引流液，同時密切觀察患兒是否存在發(fā)熱、穿刺部分紅腫、切口滲液等情況，對于疑似二次感染患兒應(yīng)立刻告知主治醫(yī)師并及時采取有效的干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組總有效率、家屬滿意率、二次感染發(fā)生率、氣道堵塞、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率、患兒機械通氣時間、ICU住院時間及治療前后血氣指標(biāo)。①總有效率：患兒病原菌培養(yǎng)為陰性，臨床癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，臨床各項指標(biāo)正常為治愈；患兒病原菌培養(yǎng)為弱陽性，臨床癥狀較治療前明顯改善為有效；患兒病原菌培養(yǎng)為陽性，且臨床癥狀無明顯改善為無效?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。②血氣指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 w測量兩組血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)(OI)、平均脈動壓(MAP)等指標(biāo)。③滿意率：應(yīng)用該院兒科自擬的患兒家屬滿意度調(diào)查問卷進行評價，問卷共10條目，每條目采用1～4級評分，總評分>30分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率、家屬滿意率及不良事件發(fā)生率比較

觀察組總有效率、家屬滿意率高于對照組(P<0.05)，而二次感染發(fā)生率、氣道堵塞、導(dǎo)管滑脫等不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組總有效率、家屬滿意率及不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒預(yù)后情況比較

觀察組患兒術(shù)后機械通氣時間、住ICU時間及總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒預(yù)后情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后血氣指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組SpO2、OI、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組SpO2、OI、MAP較對照組明顯改善(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血氣指標(biāo)比較

3 討論

先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒由于血流動力學(xué)異常導(dǎo)致其術(shù)后呼吸道功能受抑制，加之手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機體出現(xiàn)非感染性炎性反應(yīng)，從而激活機體炎癥因子并大量釋放，導(dǎo)致肺泡毛細血管滲透性增加，血管阻力增加，從而影響患兒血氣指標(biāo)，不利于患兒術(shù)后心功能恢復(fù)〔7-8〕。此外，患兒術(shù)后免疫水平偏低，導(dǎo)致患兒容易受病原菌感染，增加患兒二次感染的發(fā)生〔9〕。圍術(shù)期對患兒做好護理管理將有助于減少患兒術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，促進患兒術(shù)后康復(fù)〔10〕。集束化護理策略強調(diào)護理過程管理，體現(xiàn)了過程管理及評估理念，將護理質(zhì)量管理控制環(huán)節(jié)分解到整個護理過程中，從而最大限度降低護理風(fēng)險，促進患者康復(fù)〔11〕。

本研究表明，集束化護理干預(yù)能有效減少先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒術(shù)后不良事件，提高患兒治療效果，改善患兒預(yù)后?？紤]可能原因：①對科室護理人員加強培訓(xùn)將有助于提高科室護理人員護理服務(wù)質(zhì)量及不良事件風(fēng)險防范意識，提高護士護理服務(wù)能力，從而提高患兒術(shù)后護理服務(wù)質(zhì)量，促進患兒術(shù)后康復(fù)。②口腔是病原菌定植的重要地方，加強患兒口腔清潔消毒將有助于殺滅口腔病原菌，預(yù)防肺部感染〔12〕。③通過氣道導(dǎo)管管理能有效預(yù)防患兒術(shù)后導(dǎo)管堵塞、滑脫等不良事件的發(fā)生〔13〕。④對患兒實施營養(yǎng)干預(yù)能有效改善患兒營養(yǎng)狀況，增強患兒機體免疫力，降低患兒二次感染發(fā)生率〔14〕。

本研究表明，集束化護理干預(yù)能有效改善先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒血氣指標(biāo)，有利于促進患兒術(shù)后康復(fù)。考慮可能原因：①對患兒實施呼吸道濕化護理能使氣體進入氣管后快速達到水蒸氣飽和狀態(tài)，避免干冷空氣帶走呼吸道及肺泡中水分，降低了呼吸道痰液的黏稠度，因此有利于患者吸痰、排痰，避免痰痂形成，避免呼氣道堵塞，并能有效改善患兒呼吸功能，增加機體氧濃度，促進血液循環(huán)，進而改善患兒氣血指標(biāo)〔15〕。②術(shù)后對患兒進行排痰可避免患兒氣道堵塞，同時改善患兒呼吸功能，增加機體氧氣交換量，從而促進患兒血液循環(huán)〔16〕。

綜上所述，集束化護理干預(yù)能有效降低先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒不良事件發(fā)生率，改善患兒預(yù)后，提高患兒治療效果及家屬治療滿意率。

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