基于康復(fù)前移理念的綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)喉癌術(shù)后患者 負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響

張?chǎng)?/p>

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200040

喉癌是第二大呼吸道高發(fā)癌，喉部分切除術(shù)是其有效治療方式，可盡可能保留及重建喉功能，喉部分切除術(shù)也可影響患者術(shù)后吞咽功能，為患者生理及心理上帶來嚴(yán)重的影響及打擊，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此在喉癌術(shù)后幫助患者改善及恢復(fù)吞咽功能是臨床康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容〔1〕。喉癌以老年患者居多，這一類型患者接受能力較弱，且手術(shù)造成的不適癥狀可影響患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的接受情況，合理調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及強(qiáng)度是提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果的一大途徑〔2〕。康復(fù)前移理念是將康復(fù)過程中功能鍛煉板塊前移的護(hù)理理念，旨在幫助患者在護(hù)理前即對(duì)康復(fù)要點(diǎn)有較多的理解及認(rèn)知，避免后期因疾病因素造成的康復(fù)訓(xùn)練依從性差等情況〔3-4〕。本研究將康復(fù)前移理念指導(dǎo)下的綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于喉部分切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，分析其對(duì)患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒的影響，旨在為喉切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理的實(shí)施提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的行經(jīng)典環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的喉癌患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查診斷為喉癌；②行喉部分切除術(shù)者；③有強(qiáng)烈語音重建愿望者；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在咽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②生活難以自理或存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；③存在精神系統(tǒng)疾??；④依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組64例。兩組患者性別、年齡、文化程度、TNM分期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)綜合康復(fù)護(hù)理措施，主要包括：術(shù)前給予常規(guī)心理護(hù)理，進(jìn)行咳嗽、咳痰等訓(xùn)練。術(shù)后7～9 d在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)、屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練，鍛煉吞咽相關(guān)肌群協(xié)調(diào)能力，強(qiáng)化吞咽反射能力；術(shù)后10 d根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行試進(jìn)食訓(xùn)練，在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)由護(hù)士陪伴并指導(dǎo)，出院后患者自行訓(xùn)練。觀察組采用康復(fù)前移理念指導(dǎo)下的綜合康復(fù)護(hù)理。

1.2.1心理干預(yù)前移 ①確診后護(hù)理人員向患者及家屬講解喉部分切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥，明確告知康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)吞咽功能康復(fù)的重要組成部分，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間可隨個(gè)體訓(xùn)練效果長短不一，患者及家屬需進(jìn)行一定心理建設(shè)。②向患者及家屬解釋提前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于手術(shù)切口愈合無影響，請(qǐng)既往進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練取得較好效果的患者現(xiàn)身說法，打消患者的疑慮。③鼓勵(lì)家屬參與到康復(fù)訓(xùn)練中，為患者提供支持。

1.2.2理論培訓(xùn)前移 在確定手術(shù)方式至術(shù)前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的培訓(xùn)，通過圖片、多媒體課件、視頻等方式將動(dòng)作要領(lǐng)、方法及注意事項(xiàng)告知患者及家屬，理論培訓(xùn)頻次根據(jù)患者及家屬掌握情況酌情安排，直至患者能基本掌握為止。

1.2.3模擬訓(xùn)練前移 在確定手術(shù)方式至術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一模擬培訓(xùn)，使患者對(duì)整個(gè)康復(fù)培訓(xùn)流程能準(zhǔn)確掌握。模擬訓(xùn)練頻次根據(jù)患者掌握情況安排，直至患者有效掌握。

1.2.4實(shí)際訓(xùn)練前移 于術(shù)后4 d即開始按照模擬訓(xùn)練方法進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)、屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練，術(shù)后7 d起即協(xié)助進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食的訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中在護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行，先進(jìn)行模擬訓(xùn)練進(jìn)食流程，逐步適應(yīng)后再進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

負(fù)性情緒評(píng)價(jià)：于護(hù)理前、術(shù)后10 d、4 w時(shí)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔5〕、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔6〕對(duì)患者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表均采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，HAMA量表總分56分，HAMD量表總分68分，得分越高表示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。吞咽功能評(píng)價(jià)：分別于術(shù)后10 d、4 w時(shí)進(jìn)行吞咽功能〔7〕評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)，進(jìn)食固體食物、流質(zhì)均發(fā)生嗆咳；Ⅱ級(jí)，固體食物不嗆咳，流質(zhì)、半流質(zhì)發(fā)生嗆咳；Ⅲ級(jí)，僅進(jìn)食流質(zhì)漏；Ⅳ級(jí)，進(jìn)食無障礙，不發(fā)生嗆咳。依從性評(píng)估：于術(shù)后10 d、4 w時(shí)對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性進(jìn)行調(diào)查，分為完全依從、部分依從及不依從。完全依從：患者可主動(dòng)按照護(hù)理人員指導(dǎo)完成每日康復(fù)訓(xùn)練；部分依從：在護(hù)理人員及家屬督促下進(jìn)行鍛煉，偶爾不進(jìn)行鍛煉；不依從：完全拒絕康復(fù)鍛煉。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡表(WHOQOL-BREF)〔8〕進(jìn)行評(píng)估，該量表涉及生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容，每個(gè)領(lǐng)域評(píng)分換算成百分制，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理前HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后10 d、4 w時(shí)各指標(biāo)降低(P<0.05)，觀察組降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)價(jià)比較

2.2 兩組患者術(shù)后吞咽功能評(píng)價(jià)比較

兩組患者術(shù)后10 d時(shí)吞咽功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后4 w吞咽功能評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后吞咽功能比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

兩組患者術(shù)后10d時(shí)康復(fù)訓(xùn)練依從性比較未見明顯差異。術(shù)后4 w時(shí)觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組術(shù)后4 w時(shí)生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較(分，

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組及對(duì)照組分別有3例、2例發(fā)生吸入性肺炎，無切口感染發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)可避免喉全切除及永久性氣管造口，對(duì)于保留語音功能具有一定幫助，但研究表明，行該術(shù)式的患者術(shù)后較長一點(diǎn)時(shí)間仍可出現(xiàn)吞咽功能障礙，嗆咳發(fā)生時(shí)反應(yīng)劇烈，可引發(fā)患者對(duì)進(jìn)食的恐懼，造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)〔9〕。研究表明，早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)患者吞咽功能有一定幫助〔10〕。

心理狀態(tài)是影響患者治療依從性重要因素，也是決定康復(fù)訓(xùn)練患者訓(xùn)練效果的關(guān)鍵。喉癌切除術(shù)對(duì)于吞咽肌群協(xié)調(diào)性影響較大，吞咽康復(fù)訓(xùn)練須長期堅(jiān)持，強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性才能達(dá)到較好的效果，因此康復(fù)訓(xùn)練過程對(duì)于患者心理狀態(tài)及依從性均有較大的考驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，在康復(fù)護(hù)理干預(yù)下，兩組患者負(fù)性情緒均有所改善，但康復(fù)前移理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)對(duì)于不良情緒的改善效果更好；另外，在術(shù)后4 w時(shí)觀察組患者具有相對(duì)更好的治療依從性提示該康復(fù)訓(xùn)練模式可改善患者心理狀態(tài)，提高患者的治療依從性。常規(guī)康復(fù)護(hù)理也注重患者的心理干預(yù)，但多局限于健康宣教、情緒疏導(dǎo)等方面，缺乏對(duì)吞咽訓(xùn)練等知識(shí)、過程的了解，術(shù)后身體疼痛情況下面對(duì)復(fù)雜、痛苦的康復(fù)訓(xùn)練過程，難免會(huì)產(chǎn)生退縮、逃避心理，形成被動(dòng)接受甚至拒絕進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；另外，部分患者后期也缺乏康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練依從性及效果降低?？祻?fù)前移理念將心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等過程提前，在術(shù)前即幫助患者了解康復(fù)訓(xùn)練的必要性、過程、常見問題，幫助其了解這一過程并進(jìn)行充分的心理建設(shè)，另外通過充分調(diào)動(dòng)親屬等支持系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行長期的心理支持，緩解患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的抵觸、不良情緒，變被動(dòng)訓(xùn)練為主動(dòng)訓(xùn)練，提高治療依從性〔11-12〕。

隨著人文護(hù)理觀念的興起，提高喉癌患者生活質(zhì)量也逐漸成為護(hù)理人員的追求目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理組別比較，康復(fù)前移理念綜合護(hù)理干預(yù)的組別在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分較好。推測(cè)該護(hù)理模式可能可通過改善患者負(fù)性情緒提高患者生活質(zhì)量；另一方面，康復(fù)前移理念對(duì)于早期吞咽功能的恢復(fù)有一定獲益，可幫助改善身體不適癥狀，縮短康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，提高患者術(shù)后舒適度〔13〕。

既往有研究認(rèn)為，喉癌術(shù)后不宜過早進(jìn)食，有引發(fā)呼吸道感染、切口愈合延遲、感染等風(fēng)險(xiǎn)〔14-15〕。本研究對(duì)兩種康復(fù)訓(xùn)練模式下患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組患者切口感染、呼吸道肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示康復(fù)訓(xùn)練的前移不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。分析其原因可能為本研究觀察組患者在進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練前已掌握有效咳嗽、深呼吸等方法，在發(fā)生嗆咳等情況時(shí)能及時(shí)處理，避免呼吸道感染等情況發(fā)生。因此，在康復(fù)訓(xùn)練前移臨床應(yīng)用過程中，也宜在確定患者完全掌握理論及實(shí)際操作技巧的情況下實(shí)施，避免因方法不當(dāng)引起的不良事件。

綜上所述，康復(fù)前移理念指導(dǎo)下的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)喉部分切除術(shù)患者吞咽功能恢復(fù)，改善負(fù)性情緒，提高訓(xùn)練依從性及生活質(zhì)量，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突