胸外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后慢性疼痛相關(guān)影響因素

紀霞 曹秀真 李政玲

1德州市人民醫(yī)院手術(shù)室 253014；2泰安市中心醫(yī)院肛腸外科 271000；3滕州市中心人民醫(yī)院手術(shù)室 277500

術(shù)后慢性疼痛是指排除其他原因，尤其是術(shù)前某種病因?qū)е碌奶弁?，術(shù)后持續(xù)至少兩個月的一種新發(fā)疼痛，其發(fā)生率達60%，其中有超過20%的患者伴有嚴重疼痛〔1-2〕。有研究指出，術(shù)后慢性疼痛常見于胸外科、乳腺及截肢等手術(shù)中，其中在胸外科手術(shù)中發(fā)生率最高可達80%〔3-4〕。而近年來，受生存環(huán)境惡化及吸煙率高居不下等因素影響，肺癌成為危害我國居民生命健康安全的首要威脅〔5〕。在肺癌的治療方面，以手術(shù)為主，輔以放化療法、免疫治療及靶向治療等的綜合治療方案仍是主要治療方式〔6〕，同時隨著微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化圍術(shù)期護理及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案等加速康復(fù)外科理念的廣泛應(yīng)用，患者的治療及預(yù)后得到極大改善，但疼痛仍是困擾患者及醫(yī)護人員的重要問題之一〔7〕。相關(guān)研究指出，術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛的患者中有超過一半的比例轉(zhuǎn)化為術(shù)后慢性疼痛，給患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響〔3〕。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2019年6月德州市人民醫(yī)院胸外科收治的50例患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②行胸腔鏡下單葉(或雙葉)肺葉切除術(shù)，且由同一團隊完成相關(guān)手術(shù)治療、手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；③術(shù)前腫瘤未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；④能理解調(diào)查問卷內(nèi)容，具備良好溝通交流能力；⑤自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性患者；②術(shù)前接受過放化療或其他抗腫瘤治療的患者；③術(shù)后伴有出血或嚴重并發(fā)癥需再次手術(shù)的患者；④伴有精神科疾病或長期服用精神病藥物的患者；⑤研究過程中依從性較差，無法嚴格執(zhí)行用藥醫(yī)囑的患者。

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)后鎮(zhèn)痛方式 方案1：PCIA+丁丙諾啡透皮貼+氟比洛芬酯注射液；方案2：PCIA+氟比洛芬酯注射液；方案3：丁丙諾啡透皮貼+氟比洛芬酯注射液。

1.2.2術(shù)后慢性疼痛 術(shù)后慢性疼痛的定義：①排隊其他原因，尤其是術(shù)前某種病因引起的疼痛；②術(shù)后持續(xù)至少2個月的新發(fā)疼痛。

1.2.3基本資料調(diào)查 通過查閱相關(guān)文獻內(nèi)容自行設(shè)計基本資料調(diào)查問卷對研究對象的基本資料進行收集，基本資料中，包括：性別、年齡、文化程度、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、胸腔引流時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式等。

1.2.4視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分標準〔8〕患者根據(jù)自身疼痛狀況在0～10共11個數(shù)字中選取一個數(shù)來代表疼痛程度，總分范圍0～10分，其中0分代表無疼痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表尚中度疼痛，≥7分代表重度疼痛。

1.2.5分析方法 依據(jù)相關(guān)定義將發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的患者作為研究組，未發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的患者作為對照組。通過單因素方差分析影響胸外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)危險因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行獨立樣本χ2檢驗。對影響胸外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)危險因素進行單因素分析，對單因素分析中(P<0.05)的相關(guān)影響因素進行多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胸外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果

患者術(shù)后6 h疼痛平均評分(2.58±0.73)分，術(shù)后1 d疼痛平均評分為(3.42±1.05)分，術(shù)后2 d疼痛平均評分為(2.86±0.69)分，術(shù)后3 d疼痛平均評分為(2.37±0.85)分；50例患者中，共有11例(22%)患者出現(xiàn)不同程度的術(shù)后慢性疼痛，未出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛的患者共有39例(78%)。

2.2 胸外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的單因素分析

性別、年齡、高血壓、胸腔引流時間及鎮(zhèn)痛方式是影響其發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 胸外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的單因素分析(n)

2.3 胸外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的多因素分析

將胸外科手術(shù)患者是否發(fā)生術(shù)后慢性疼痛作為因變量，將相關(guān)危險因素作為自變量進行多因素分析，賦值情況見表2；性別、胸腔引流時間及鎮(zhèn)痛方式是影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 影響胸外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的多因素分析

3 討論

目前，肺癌發(fā)病率及致死率仍位居首位，在癌癥死亡人數(shù)中占比高達20%〔9〕，而在我國，肺癌的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化及女性化的趨勢〔10〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以手術(shù)為主的綜合治療成為肺癌的首選治療方案，其中胸腔鏡手術(shù)正在逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。相關(guān)研究指出，胸腔鏡手術(shù)能明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，術(shù)后并發(fā)癥及住院時間也隨之降低，但受手術(shù)切口、胸廓擴張及胸腔引流等因素影響，仍有超過60%的患者術(shù)后存在疼痛癥狀〔11-12〕。性別、胸腔引流時間及鎮(zhèn)痛方式是影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素。

性激素對疼痛具有一定調(diào)節(jié)作用，其中睪酮對慢性疼痛具有拮抗作用〔13〕。本研究結(jié)果也證實這一觀點，即女性患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率明顯更高，究其原因為男性內(nèi)源性睪酮水平要高于女性〔14〕，因而其慢性疼痛發(fā)生率顯著低于女性。另有研究指出，年齡及高血壓也是術(shù)后慢性疼痛的危險因素，本研究結(jié)果也證實，年齡及高血壓是影響患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素，但多因素分析結(jié)果顯示其并不具有統(tǒng)計學(xué)意義〔15〕。

肋間神經(jīng)的損傷是胸外科手術(shù)發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的主要原因〔16〕。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后胸腔引流時間≥4 d的患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生概率明顯更高，究其原因為隨著胸腔引流時間的延長，對患者肋間神經(jīng)的損傷也隨之加重，長時間的胸腔引流會延長患者術(shù)后急性疼痛的持續(xù)時間〔17〕，從而導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，同時隨著患者術(shù)后進行肢體活動、主動咳嗽等行為，也會進一步導(dǎo)致其肋間神經(jīng)的損傷，進而影響慢性疼痛的發(fā)生。

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理與術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生密切相關(guān)〔18〕。本研究結(jié)果顯示，采用多模式鎮(zhèn)痛方案的患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生概率明顯更低，究其原因為術(shù)后急性疼痛會影響術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，若患者的急性疼痛得不到有效緩解，一定程度上會導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生；而丁丙諾啡是一種人工合成的阿片受體部分激動劑，其與阿片受體的親和力高，且解離速率慢，具有強效而持久的鎮(zhèn)痛效果〔19〕,因而術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用丁丙諾啡可有效控制患者的急性疼痛。

綜上所述，術(shù)后慢性疼痛是胸外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，本研究選取的50例胸外科手術(shù)患者中共有11例患者出現(xiàn)不同程度的術(shù)后慢性疼痛，占22%；性別、胸腔引流時間及鎮(zhèn)痛方式是影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突