老年膿毒癥休克患者血乳酸、紅細(xì)胞分布寬度水平與臨床預(yù)后的關(guān)系

吳大勇， 王少軍， 周家吾

（紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院急診科，浙江 紹興 312000）

膿毒癥是由細(xì)菌或病毒感染引起的全身炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為器官功能失調(diào)和血流動力學(xué)紊亂。膿毒癥休克屬于膿毒癥的嚴(yán)重癥型，是由感染引發(fā)的持續(xù)低血壓、心率加快、有效血容量不足及重要器官功能嚴(yán)重受損等導(dǎo)致的休克[1]。有調(diào)查結(jié)果顯示，全球每年膿毒癥患者超過1 900萬例，死亡率高達(dá)25%；其中膿毒癥休克患者死亡率達(dá)44.6%，而老年膿毒癥休克患者死亡率超過70%，嚴(yán)重危害老年人的生命安全[2]。目前，如何降低膿毒癥患者死亡率已成為全球性的難題。有研究發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)血乳酸（lactic acid，Lac）水平及紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）與膿毒癥患者死亡率密切相關(guān)，對評估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度具有重要參考價(jià)值[3]。本研究旨在探討老年膿毒癥休克患者Lac、RDW水平與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年5月—2019年11月在紹興市中心醫(yī)院接受治療的老年膿毒癥患者90例，按膿毒癥的嚴(yán)重程度將90例老年膿毒癥患者分為未休克組[50例，其中男26例、女24例，年齡（73.87±2.67）歲]；休克組[40例，其中男22例、女18例，年齡（74.15±3.04）歲]。按住院28 d內(nèi)生存狀態(tài)將40例老年膿毒癥休克患者分為存活組（28例）和死亡組（12例）。另選取同期健康體檢者90名作為健康對照組，其中男47名、女43名，年齡（73.15±3.22）歲。90例老年膿毒癥患者中包括腹腔感染6例、肺部感染45例、泌尿系統(tǒng)感染13例、盆腔感染6例、糖尿病合并皮膚感染11例、其他感染9例。未休克組、休克組、健康對照組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)紹興市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]中有關(guān)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者與健康體檢者年齡均≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性血液疾病、惡性腫瘤或貧血癥者。

1.2 方法

第一時(shí)間評估膿毒癥急診患者序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分和急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分，SOFA和APACHEⅡ量表分值越大，代表患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

采集所有患者入院第1天及體檢者體檢當(dāng)日靜脈血5 mL。采用LH-750全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測Lac，XS4000i血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑測定RDW，cobas 6000全自動生化免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑測定血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。嚴(yán)格按儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。Lac參考區(qū)間為0～2.0 mmol/L，RDW參考區(qū)間為11.6%～14.6%，PCT參考區(qū)間為0～0.5 μg/L，CRP參考區(qū)間為0～5.0 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析評價(jià)Lac、RDW與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未休克組、休克組、健康對照組各參數(shù)比較

未休克組、休克組、健康對照組之間Lac、RDW、CRP和PCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。未休克組、休克組Lac、RDW、CRP和PCT均明顯高于健康對照組（P<0.05）；休克組Lac、RDW、CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯高于未休克組（P<0.05）。見表1。

表1 未休克組、休克組、健康對照組各項(xiàng)指標(biāo)比較 ±s

表1 未休克組、休克組、健康對照組各項(xiàng)指標(biāo)比較 ±s

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與未休克組比較，#P<0.05；空白表示無此項(xiàng)。

組別 例數(shù) Lac/（mmol/L） RDW/% CRP/（mg/L） PCT/（ng/mL） APACHE Ⅱ評分/分 SOFA評分/分健康對照組 90 1.06±0.21 10.16±1.38 3.01±0.51 0.22±0.05未休克組 50 1.77±0.32* 13.29±0.17* 91.24±4.33* 5.92±1.02* 12.33±2.41 5.05±1.00休克組 40 3.95±0.24*# 16.54±1.99*#152.76±2.42*# 15.03±1.88*# 24.67±3.09 10.08±2.16統(tǒng)計(jì)值 1 782.634 409.437 77 423.055 2 089.713 -20.372 -13.255 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 存活組和死亡組各參數(shù)比較

死亡組L a c、R D W、C R P、P C T、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均明顯高于存活組（P<0.05）。見表2。

表2 存活組和死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較 ±s

表2 存活組和死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較 ±s

注：表中空白表示無此項(xiàng)。

組別 例數(shù) Lac/（mmol/L） RDW/% CRP/（mg/L） PCT/（ng/mL） APACHE Ⅱ評分/分 SOFA評分/分存活組 28 2.78±0.56 14.89±2.61 115.23±8.44 11.03±1.99 17.33±4.15 5.11±1.20死亡組 12 5.09±1.33 18.15±3.22 190.01±7.26 19.02±2.02 32.01±6.34 15.08±1.82 t值 -6.923 -3.322 -24.328 -12.445 -11.424 -26.151 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 休克組Lac、RDW與臨床預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性分析

休克組Lac、RDW與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均呈正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 休克組Lac、RDW與臨床預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥休克是膿毒癥的一種臨床危重癥表現(xiàn)，其病因復(fù)雜，可由呼吸道、泌尿系統(tǒng)、消化道、皮膚創(chuàng)傷等機(jī)體任意部位感染引起，病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒等。膿毒癥休克主要發(fā)病機(jī)制為：感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致外周血流循環(huán)受阻，器官、組織供血不足，患者出現(xiàn)持續(xù)低血壓、機(jī)體缺氧等情況[5]，進(jìn)而誘發(fā)器官功能衰竭或嚴(yán)重受損，增大死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年人群免疫力低，抗感染能力弱，器官、組織功能已有一定程度衰退，感染率與死亡率更高。目前，臨床對于膿毒癥休克患者的治療已取得一定的臨床效果，但老年膿毒癥患者還伴有糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病，所以治療過程較長，死亡率較高[6]。目前，臨床常用炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平作為膿毒癥疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的標(biāo)準(zhǔn)，而膿毒癥休克是一種復(fù)雜的嚴(yán)重感染，一般指標(biāo)診斷可能不夠全面。因此，尋求更多的相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)，對提高膿毒癥診斷效率，及預(yù)后評估的準(zhǔn)確性、降低患者死亡率具有重要意義。

PCT是膿毒癥診斷首選的血清學(xué)指標(biāo)，當(dāng)人體出現(xiàn)全身性細(xì)菌感染時(shí)，血液中的PCT水平會升高，且不易被降解為降鈣素，對膿毒癥的早期診斷具有重要的參考價(jià)值。CRP水平在患者病情嚴(yán)重時(shí)會急劇升高，可反映患者炎癥的急性變化程度，是評估機(jī)體感染程度的重要指標(biāo)[7]。APACHEⅡ評分與SOFA評分已被廣泛應(yīng)用于評價(jià)各類重癥疾病的嚴(yán)重程度，臨床可根據(jù)其分值判斷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯高于健康對照者；膿毒癥休克患者上述指標(biāo)均明顯高于膿毒癥未休克患者；死亡組患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分明顯高于存活組。進(jìn)一步說明上述各指標(biāo)在膿毒癥休克患者炎癥反應(yīng)程度及預(yù)后評估中的重要性。

RDW可反映紅細(xì)胞體積的變異程度，一般作為貧血的診斷指標(biāo)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，RDW水平與呼吸系統(tǒng)疾病、動脈粥樣硬化、冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，已成為眾多疾病診斷的重要標(biāo)志物[9]。有研究結(jié)果表明，RDW與免疫反應(yīng)有關(guān)，即炎癥因子可與紅細(xì)胞表面結(jié)合而致紅細(xì)胞被破壞或成熟受阻[10]。Lac是在無氧代謝條件下產(chǎn)生的，正常人體內(nèi)Lac含量較少，當(dāng)血液中Lac含量增加時(shí)，體內(nèi)可能出現(xiàn)微循環(huán)受阻，進(jìn)而導(dǎo)致器官、組織缺氧、缺血。若體內(nèi)Lac大量增加，容易引發(fā)器官功能障礙，加快器官衰竭，嚴(yán)重危害患者生命安全。膿毒癥患者出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，體內(nèi)存在組織低灌注和缺氧現(xiàn)象，導(dǎo)致無氧代謝增多，Lac水平升高，形成Lac中毒。因此，及時(shí)檢測與清除Lac對改善微循環(huán)失調(diào)、恢復(fù)血液供氧具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，老年膿毒癥患者Lac、RDW水平明顯高于健康對照者，且膿毒癥休克患者Lac、RDW水平明顯高于膿毒癥未休克患者；死亡組患者Lac、RDW水平明顯高于存活組；Lac、RDW水平與PCT、CRP、APACHEⅡ評分及SOFA評分均呈正相關(guān)，提示Lac和RDW水平可反映膿毒癥嚴(yán)重程度，且與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)關(guān)系密切，對膿毒癥的早期診斷和預(yù)后評估具有重要價(jià)值。