不同取穴三伏貼治療支氣管哮喘的療效觀察

葉家盛

（廣東省中山市中醫(yī)院,中山 528400）

三伏貼是中醫(yī)傳統(tǒng)灸法中非火熱灸的一種,適應(yīng)證廣泛,對(duì)許多疾病均有較好療效,在我國各大小醫(yī)院均有開展此項(xiàng)目,包括西醫(yī)院。目前雖然該療法各醫(yī)院實(shí)施的時(shí)間一致,但具體實(shí)施藥物的組成、穴位的選擇卻各異,這導(dǎo)致了療效上的差異。目前常用三伏貼取穴方法主要有3種,固定取穴法、分伏取穴法及辨證取穴法。而支氣管哮喘為三伏貼最常見及療效較好的一個(gè)病種,因此本研究擬在三伏貼時(shí)采用不同取穴方法對(duì)治療支氣管哮喘進(jìn)行療效評(píng)價(jià),觀察不同取穴方法的優(yōu)劣性,為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在2019年三伏天開始前征集支氣管哮喘患者90例,按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為固定取穴組、分伏取穴組及辨證取穴組,每組30例。固定取穴組中男20例,女10例;年齡18～70歲,平均（43±6）歲;病程1～20年,平均（4.60±2.70）年。分伏取穴組中男21例,女9例;年齡 19～68歲,平均（46±10）歲;病程 2～20年,平均（4.20±1.92）年。辨證取穴組中男 19例,女 11例;年齡20～69歲,平均（45±9）歲;病程1～19年,平均（4.60±3.05）年。3組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中哮病診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[2]中的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合支氣管哮喘的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲,性別不限;③能配合治療、檢查;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心源性哮喘或由于肺部腫瘤及其他非支氣管哮喘者;②對(duì)膏藥或貼布過敏者;③惡性腫瘤、孕婦、支氣管擴(kuò)張大咯血者;④合并有嚴(yán)重的多器官損害疾病者;⑤不能緩解的嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

參照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[2]中支氣管哮喘的階梯式治療方案,給予低劑量布地奈德吸入粉霧劑吸入（200～400 μg/d）聯(lián)合按需給予硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入。

2.2 固定取穴組

取大椎、天突、膻中、肺俞、心俞、脾俞、腎俞穴。取天灸方（藥物組成為麻黃、細(xì)辛、甘遂、延胡索、白芥子等按比例打粉混勻）,用姜汁調(diào)成膏狀,切成大小約1 cm×1 cm×1 cm的方塊狀,用貼敷膏布貼于相應(yīng)穴位,貼敷時(shí)間約3～4 h。在2019年三伏天中的初伏、中伏、末伏各治療1次,共治療3次。貼敷治療期間忌食生冷、辛辣刺激食物;如患者貼敷后出現(xiàn)水皰,囑患者不要撓破,防止感染,水皰較大者可用注射器吸出,后用碘伏消毒,保持局部皮膚干燥。

2.3 分伏取穴組

初伏取定喘、肺俞、膏肓、天突;中伏取大椎、風(fēng)門、膻中、脾俞、足三里、豐隆;末伏取大杼、肺俞、腎俞、志室。方法同固定取穴組。

2.4 辨證取穴組

主穴取大椎、定喘、天突、膻中、風(fēng)門、肺俞。寒飲者加風(fēng)門、太淵,痰熱者加曲池、豐隆,脾虛者加脾俞、足三里,腎虛者加腎俞、關(guān)元、志室,久病有瘀者加膈俞、血海,心氣虛者加心俞、氣海等。貼敷醫(yī)師均為副主任中醫(yī)師以上人員組成,方法同固定取穴組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3組患者均在治療前、治療后10 d予行肺功能測(cè)定（測(cè)定時(shí)間均為北京時(shí)間11:00）,觀察第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl% pred）、1秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）變化;并記錄統(tǒng)計(jì)治療前、治療后10 d及治療后半年哮喘控制測(cè)試（ACT）積分變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照 2016年版《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[2]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。

完全控制:ACT評(píng)分為25分。

部分控制:ACT評(píng)分為20～24分。

未控制:ACT評(píng)分＜20分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)和方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后肺功能各相關(guān)指標(biāo)比較

3組治療后FEVl% pred、FEV1/FVC、PEF均較治療前改善（P＜0.05）;且辨證取穴組治療后 FEVl% pred、FEV1/FVC、PEF優(yōu)于分伏取穴組,分伏取穴組優(yōu)于固定取穴組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組治療前后肺功能各相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 3組治療前后肺功能各相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與固定取穴組比較2）P＜0.05;與分伏取穴組比較3）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FEVl% pred（%） FEV1/FVC（%） PEF（L/s）固定取穴組 30 治療前 55.20±3.03 55.40±3.50 4.20±0.92治療后 63.60±2.071） 64.70±4.221） 5.70±1.161）分伏取穴組 30 治療前 54.40±2.30 54.50±3.62 4.20±1.13治療后 71.00±1.581）2） 70.10±4.701）2） 6.70±1.061）2）辨證取穴組 30 治療前 54.60±2.41 55.50±3.24 4.00±1.15治療后 76.40±1.141）2）3） 75.20±4.941）2）3） 7.80±0.921）2）3）

3.4.2 3組治療前后ACT積分比較

3組治療后ACT積分較治療前改善（P＜0.05）;且辨證取穴組治療后及治療后半年ACT積分優(yōu)于分伏取穴組,分伏取穴組優(yōu)于固定取穴組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組治療后半年ACT積分與治療后比較未見進(jìn)一步改善（P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后ACT積分比較 （±s,分）

表2 3組治療前后ACT積分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與固定取穴組比較2）P＜0.05;與分伏取穴組比較3）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后半年固定取穴組 30 12.90±1.79 17.20±1.551） 16.80±2.17分伏取穴組 30 12.70±2.21 19.50±2.071）2） 18.90±1.642）辨證取穴組 30 12.20±2.20 21.70±1.251）2）3） 21.10±1.752）3）

3.4.3 3組臨床療效比較

辨證取穴組總有效率優(yōu)于分伏取穴組,分伏取穴組優(yōu)于固定取穴組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 3組臨床療效比較 （例）

4 討論

三伏貼是根據(jù)“冬病夏治”原理,在三伏天炎熱氣候,敷以辛溫走竄藥物,起到溫陽利氣、驅(qū)散寒邪、增強(qiáng)人體抗病能力的作用,從而預(yù)防和減少病癥在冬天發(fā)作[3-5]。此療法是以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為核心,采用刺激性藥物（如白芥子、甘遂等）貼敷于穴位上,通過其對(duì)穴位及局部皮膚的刺激和吸收作用,能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的作用,而達(dá)到治病及防病的目的[6]。有研究表明皮膚在應(yīng)激刺激下,通過神經(jīng)或體液等因素激活了中樞和局部下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸,而使皮膚和機(jī)體的內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)態(tài)[7]。因此藥物對(duì)皮膚所產(chǎn)生的刺激性影響是天灸療法作用途徑中的關(guān)鍵因素,通過對(duì)皮膚滲透性的增加,激活皮膚釋放免疫因子,協(xié)調(diào)了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的相互作用,從而使機(jī)體的免疫功能得到提高。同時(shí)在天灸療法中,穴位和藥物效應(yīng)也發(fā)揮了很重要的作用,在穴位上施行藥物貼敷能夠激發(fā)穴位經(jīng)絡(luò)之氣,從而溝通陰陽臟腑表里,并通過藥物歸經(jīng)和藥理效應(yīng),調(diào)節(jié)機(jī)體功能,使人體內(nèi)在平衡,而達(dá)到治病的目的[8]。

支氣管哮喘為反復(fù)發(fā)作的慢性疾病,無法根治,對(duì)許多患者來說是極大的痛苦,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。雖然目前西藥治療效果不錯(cuò),但是不能徹底預(yù)防發(fā)作并有一定的副作用。而天灸作為一種無痛、簡便、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法,對(duì)支氣管哮喘治療及預(yù)防效果顯著,在此病治療上有優(yōu)勢(shì)。但目前部分醫(yī)者可能因辨證取穴方法麻煩且對(duì)醫(yī)生中醫(yī)辨證水平要求較高,故傾向于使用固定取穴法或分伏取穴治療方法為主,而且在許多天灸治療研究報(bào)道中較少對(duì)不同穴位選擇進(jìn)行臨床對(duì)比研究,故本研究擬在天灸穴位選取方案上進(jìn)行臨床療效對(duì)比觀察,從而希望得出較優(yōu)的臨床選穴方案,提高臨床療效。

在本研究中,考慮支氣管哮喘為肺部病變,故天灸取穴以調(diào)肺為主。而在天灸常用的3種不同取穴方法中,固定取穴與分伏取穴在取穴上均以調(diào)理肺脾腎三臟為主要目的,并以調(diào)理肺氣為主,區(qū)別在于固定取穴法共同調(diào)理三臟,而分伏取穴法則先調(diào)肺、再調(diào)肺脾、后調(diào)肺腎,循序漸進(jìn),標(biāo)本兼治,更顯層次性;辨證取穴法相比前兩者,辨證施治,因人而異,更具有個(gè)體化對(duì)癥施治效果[10]。因此在本研究中固定取穴組中選取肺俞、脾俞、腎俞共同調(diào)理肺脾腎三臟,并加以大椎、天突、膻中等穴位以加強(qiáng)調(diào)理肺氣,并加心俞以益心而補(bǔ)肺氣。分伏取穴組在初伏中以調(diào)肺為主,故選取定喘、肺俞、天突、膏肓為主穴;中伏以調(diào)肺脾為主,故取穴大椎、風(fēng)門、膻中以調(diào)肺,脾俞、足三里、豐隆以調(diào)脾;末伏以調(diào)肺腎為主,故選大杼、肺俞調(diào)肺,腎俞、志室調(diào)腎。辨證取穴組以調(diào)肺為主,故取大椎、定喘、天突、膻中、風(fēng)門、肺俞等為主穴,再根據(jù)患者具體證型辨證加減。通過本研究結(jié)果顯示,3組患者治療后10 d行FEVl%pred、FEV1/FVC、PEF數(shù)值測(cè)定及ACT積分評(píng)定均較治療前有改善,3組治療后10 d總有效率對(duì)比均為辨證取穴組＞分伏取穴組＞固定取穴組。結(jié)果顯示3組治療方法對(duì)支氣管哮喘患者均有改善作用,但辨證取穴法療效最佳,分伏取穴法次之,固定取穴法較差,這提示因時(shí)施治（分伏取穴）及因人施治（辨證取穴）方法更能體現(xiàn)天灸的治療效果。但辨證取穴法對(duì)醫(yī)生辨證水平要求較高,治療改善率與醫(yī)生密切相關(guān),而分伏取穴及固定取穴法操作更簡便快捷,容易被醫(yī)生接受,更適宜于臨床施行,但療效卻較辨證取穴差。因此建議在有較強(qiáng)中醫(yī)能力水平的醫(yī)院開展辨證取穴三伏貼治療方法,在西醫(yī)院及基層醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況開展分伏取穴法及固定取穴法。另治療后半年3組ACT積分較治療后10 d均未見進(jìn)一步改善,提示可能需要更長的天灸治療時(shí)間來鞏固及進(jìn)一步提高療效。本研究受經(jīng)費(fèi)、時(shí)間等影響,未能行大樣本多中心分析,未能對(duì)不同穴位選擇的作用機(jī)制研究進(jìn)行分析,且未能行更長時(shí)間的三伏貼治療研究,因此具有一定的局限性。未來多中心大樣本及作用機(jī)制的研究、長期療效的觀察等方面將是本研究繼續(xù)努力的方向,期望能為三伏貼治療穴位選擇上提供更科學(xué)化的指導(dǎo)方案。