CBL教學(xué)法在胃腸外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 韋之見

臨床醫(yī)學(xué)教育是提高我國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能的重要途徑，而臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是其中的重要組成部分，目標(biāo)是將醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床技能結(jié)合起來(lái)，使學(xué)生能夠具有綜合實(shí)踐能力與主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，并具有能夠在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作的心理素質(zhì)和職業(yè)道德。目前，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校教育模式尚存在一些問題，例如“重考試，輕實(shí)踐”、臨床實(shí)踐考核不規(guī)范、理論與實(shí)踐不能有機(jī)結(jié)合等，使得學(xué)生理論與實(shí)踐相脫節(jié)，學(xué)不能致用，不能很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL（lecture-based learning），即教師通過課堂教學(xué)講授知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)。這種“填鴨式”的教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)的知識(shí)更新速度，不能滿足時(shí)代發(fā)展對(duì)教育的要求。如今，教學(xué)模式更加注重學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)方式及理論與實(shí)際結(jié)合的能力，因此CBL（casebased learning）這種新的教學(xué)模式誕生了。其核心是“以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體”，是在PBL（problem-based learning）的基礎(chǔ)上衍生發(fā)展而來(lái)的，但又區(qū)別PBL。首先，其具有和PBL模式相同的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，如啟發(fā)式的教學(xué)，并且彌補(bǔ)了PBL模式存在的與臨床實(shí)踐之間的聯(lián)系不緊密的問題。CBL教學(xué)模式始終貫徹執(zhí)行學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教學(xué)與教授的方式以引導(dǎo)為方向、探索為本質(zhì)、發(fā)現(xiàn)與解決問題為目的，帶教教師承擔(dān)引路人的職責(zé)，培養(yǎng)和提高學(xué)生的綜合能力。

胃腸外科作為普外科的亞?？?，其疾病存在復(fù)雜多變性，對(duì)臨床醫(yī)生實(shí)踐操作能力要求更加嚴(yán)格，而采用CBL這種新的教學(xué)模式能更好地將臨床知識(shí)與實(shí)際操作相結(jié)合，提高學(xué)生的臨床思維能力，將理論有機(jī)地結(jié)合實(shí)踐，并進(jìn)行規(guī)范化操作。本研究目的在于探索CBL教學(xué)模式在胃腸外科實(shí)習(xí)醫(yī)師教育中的應(yīng)用與效果。

一、研究對(duì)象

選取安徽醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)入胃腸外科實(shí)習(xí)學(xué)生共計(jì)63人，隨機(jī)將其分為兩組，對(duì)照組（30人）采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組（33人）采用CBL教學(xué)模式，兩組均由相同帶教教師教學(xué)，使用相同教材完成教學(xué)。

二、研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，帶教教師按照傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)，如多媒體教學(xué)、課堂討論，按照病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等步驟教學(xué)，而后實(shí)習(xí)醫(yī)生到病房進(jìn)行問診及查體。

實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)模式，根據(jù)病房典型病例情況提出相關(guān)問題，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生提前準(zhǔn)備病例資料，以PPT形式匯報(bào)。具體操作步驟如下：（1）根據(jù)臨床教學(xué)大綱要求，尋找典型的教學(xué)病例。（2）實(shí)驗(yàn)組學(xué)生5—6人為一討論小組，完成病史采集及輔助檢查結(jié)果收集。（3）小組成員利用空閑時(shí)間展開組內(nèi)討論，查閱參考文獻(xiàn)，總結(jié)概括該病例涉及基本知識(shí)內(nèi)容并進(jìn)行分析。（4）由組內(nèi)代表發(fā)言，提出診療計(jì)劃及參考依據(jù)，其余組內(nèi)成員進(jìn)行補(bǔ)充。（5）由帶教教師總結(jié)該病例涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，予以指導(dǎo)和提出問題以及需要改進(jìn)的地方。

三、評(píng)價(jià)方法

以考試成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床實(shí)習(xí)出科前，采用理論考試考核（50%）加技能操作考核（50%）的方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，并對(duì)授課方式的滿意度進(jìn)行調(diào)查。

四、統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用spss19.0，理論考試和技能操作成績(jī)等計(jì)量資料用（x+x）表示，兩組之間獨(dú)立樣本采用T檢驗(yàn)；滿意度等計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，所有結(jié)果均以p﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、結(jié)果

1.實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用相同的考試試卷，臨床技能考試內(nèi)容相同，所有的考試成績(jī)采用百分制，標(biāo)準(zhǔn)一致。研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)沒有顯著差別（P﹥0.05），但在技能操作成績(jī)中實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

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2.問卷滿意度調(diào)查結(jié)果顯示：對(duì)照組的滿意度低于實(shí)驗(yàn)組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生滿意度調(diào)查情況（±s，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生滿意度調(diào)查情況（±s，分）

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六、討論

經(jīng)過研究可以發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)法更能有效提高和反映學(xué)生的臨床操作及思維能力，同時(shí)營(yíng)造了良好的課堂學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣大大增強(qiáng)，激發(fā)了學(xué)生對(duì)疾病認(rèn)知的好奇心，有助于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。通過對(duì)兩組學(xué)生檢測(cè)成績(jī)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生臨床思維能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，教師對(duì)疾病的講解和分析局限于教師獨(dú)自講授，缺乏與學(xué)生之間的互動(dòng)，學(xué)生的積極性不高，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知停留在理論層次的半知半解。CBL教學(xué)法是以疾病案例為教學(xué)方式，學(xué)生通過自主查找參考文獻(xiàn)和小組內(nèi)成員討論，提高自己的分析與鑒別能力，并將專業(yè)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際情況相結(jié)合，進(jìn)而提高臨床思維能力。胃腸外科的臨床基本技能，如胃管置入、導(dǎo)尿、肛門指診、換藥、拆線、引流管的拔除等，通過視頻操作的講解并讓學(xué)生自行組隊(duì)，在模擬人身上進(jìn)行各項(xiàng)操作，再彼此之間進(jìn)行溝通交流，并指出各自操作過程中存在的問題，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，討論解決問題的方案。在模擬人身上操作合格后，再在病人身上進(jìn)行實(shí)際操作，這樣既提高了對(duì)病人的服務(wù)質(zhì)量，又增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了學(xué)生的信心，學(xué)生有機(jī)地將理論和實(shí)踐相結(jié)合，大大提高了教學(xué)的效率。而傳統(tǒng)的示教模式重在學(xué)生觀察操作流程，學(xué)生很難完全掌握操作的規(guī)范和要領(lǐng)。在理論成績(jī)的對(duì)比中可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的成績(jī)差異不大。我們分析可能與傳統(tǒng)的教學(xué)模式重在理論教學(xué)有關(guān)，而CBL模式能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，因此二者之間差異不大。

此外，本研究過程中還對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生更滿意CBL教學(xué)模式。胃腸外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)教學(xué)中，CBL教學(xué)模式不僅能夠提高他們的臨床技能操作能力，還能增強(qiáng)他們主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性以及臨床思維能力，使其能夠更快地進(jìn)行角色轉(zhuǎn)化，從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的成長(zhǎng)過程邁進(jìn)。雖然CBL教學(xué)模式能夠取得顯著成果，但是教學(xué)過程中也存在一些問題，例如CBL教學(xué)模式側(cè)重對(duì)疾病的案例討論，從案例去分析疾病容易造成對(duì)某些知識(shí)點(diǎn)的遺漏；教學(xué)模式要求學(xué)生組對(duì)討論，可能導(dǎo)致某些學(xué)生產(chǎn)生依賴性，不能獨(dú)立思考問題。

總之，CBL教學(xué)模式在胃腸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，有利于提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床技能操作能力，是值得提倡和推廣的臨床教學(xué)模式。