前交叉韌帶斷裂合并脛骨平臺骨折的鏡下一期治療

馮 楊，劉 寧

（鄭州市骨科醫(yī)院運動創(chuàng)傷關節(jié)鏡科，河南鄭州 450052）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷機制包括接觸性損傷及非接觸性損傷，多為屈曲外翻性損傷［1，2］：股骨外旋，脛骨內旋，股骨外髁同脛骨平臺后外側撞擊，引起ACL斷裂，造成骨挫傷，暴力大時，會引起脛骨平臺后外側劈裂塌陷，即Schatzker I～Ⅲ型脛骨平臺骨折［3］。ACL是控制膝關節(jié)前后向穩(wěn)定性和旋轉穩(wěn)定性的重要結構，一旦斷裂，將嚴重影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，損害膝關節(jié)的運動功能。脛骨平臺骨折是一種關節(jié)內骨折，治療不當易造成骨關節(jié)炎等功能障礙［4］。目前對于ACL合并脛骨平臺骨折，通常一期行脛骨平臺骨折復位固定，二期行ACL重建［5］。治療周期長，創(chuàng)傷大，花費高。為此，本研究針對ACL損傷合并SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，采用一期關節(jié)鏡下ACL單束解剖重建，同時關節(jié)鏡下行脛骨平臺骨折復位固定，觀察其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共26例患者納入研究，其中男16例，女10例；年齡20～45歲，平均（30.24±3.46）歲。致傷原因：道路交通傷10例，摔傷8例，運動傷8例。均為ACL斷裂合并SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，建立關節(jié)鏡標準前外側入路、低位前內側及高位前內側入路，對膝關節(jié)進行全面檢查。如有半月板損傷則同時行半月板修復縫合或切除。于脛骨結節(jié)內側做長約3 cm斜行切口，取股薄肌腱和半腱肌腱，制備直徑8～11 mm的單束移植物。導向器從低位前內側入路進入定位ACL股骨止點中心，建立股骨隧道。膝關節(jié)屈曲90°，自高位前內入口置入導向器，建立脛骨骨隧道。

向外側擴大脛骨切口，應用ACL定位器定位塌陷的骨折塊，置入導針，沿導針建立10 mm的骨窗至關節(jié)面下方，用頂桿抬高塌陷的骨塊，至關節(jié)鏡下骨折塊復位。植入同種異體骨。鋼板置于脛骨近端外側面，盡量靠脛骨平臺后方，分別擰入螺釘，如與脛骨骨道有沖突，減少螺釘長度。骨折兩端保證至少有4枚螺釘固定。

從脛骨端引入經預張的移植腱-帶袢鋼板，至股骨側導出，翻轉袢板回拉移植物，膝關節(jié)屈曲30°后抽屜位，拉緊，脛骨骨道外口用可吸收界面螺釘和金屬門型釘雙重固定。

術后常規(guī)應用抗生素1 d，引流管24～48 h后拔除。麻醉恢復后開始足背伸-跖屈活動，股四頭肌等長鍛煉及直腿抬高練習，術后第2 d在支具保護下拄雙拐開始下床活動，術后2周開始進行膝關節(jié)被動屈伸功能鍛煉，術后3周屈伸達到0°～90°，術后6周屈伸達到0°～120°。術后6周開始逐漸負重活動。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料，采用并通過Lachman試驗、軸移試驗和Lysholm評分評價臨床結果。行影像檢查，評價骨折復位質量（骨折移位程度），優(yōu)為解剖復位，良為關節(jié)面移位<2 mm，差為關節(jié)面移位≥2 mm；觀察骨折愈合，以及骨隧道和關節(jié)改變。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩時間點比較采用配對t檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

26例均順利完成手術，無血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥，手術時間（90.23±18.06）min；術中出血量（50.46±10.35）ml。術后切口均I期愈合，無傷口感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均（13.26±3.55）個月。隨訪資料見表1，與術前相比，末次隨訪時Lachman試驗、軸移試驗和Lysholm評分均顯著改善（P<0.05）。末次隨訪時，26例患者中，18例恢復傷前運動水平，8例尚未恢復至傷前運動水平。

2.2 影像評估

術后影像顯示26例患者脛骨平臺骨折復位，優(yōu)16例，良9例，差1例。影像顯示所有患者骨折均愈合，骨折愈合時間6～10周。至末次隨訪時，所有患者內植物無松動，骨隧道均無明顯擴大，關節(jié)無明顯退變。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，45歲，右脛骨平臺骨折伴前交叉韌帶斷裂，于硬膜外麻醉下行關節(jié)鏡下一期單束解剖重建和骨折復位內固定 術 1a:術前X線片示脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折 1b:高位前內側入路顯露定位ACL股骨止點 1c:ACL脛骨止點定位 1d:鏡下脛骨平臺骨折復位 1e:術后CT矢狀位顯示脛骨平臺復位良好 1f:術后CT顯示螺釘與ACL骨道無沖突 1g:三維CT顯示重建ACL脛骨隧道內口位置良好，脛骨平臺骨折復位良好 1h:三維CT顯示重建ACL股骨隧道內口位置良好

3 討論

ACL解剖重建需對ACL股骨止點進行解剖學定位，定位需要解剖學標志及骨性結構，ACL急性損傷患者，ACL殘端中心為股骨定位點［6］，陳舊性損傷患者，殘端吸收，如果骨性標志不清，可選擇髁間窩外側壁下30%～35%進行定位［7］。為了能精準定位ACL股骨止點，對于股骨止點的視野要求較高，因而適當?shù)娜肼贩浅Ｖ匾?，本研究采用三入路技術解剖重建ACL［8］，通過高位前內側觀察入路，低位前內側工作通路以及標準前外側通路，能更清晰的定位ACL股骨止點，達到解剖重建。

脛骨平臺骨折是膝關節(jié)內常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的1%［9］。其治療原則為恢復骨折解剖學關系，恢復力線，最大限度的減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。目前脛骨平臺骨折的治療方式為切開復位內固定，存在創(chuàng)傷大，出血多，復位較差，術后關節(jié)僵硬等缺點。20世紀80年代，Caspari［10］首次提出關節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折，并取得較好的療效。與傳統(tǒng)切開復位內固定相比，關節(jié)鏡輔助下復位固定具有以下優(yōu)勢［11］：（1）創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，不需要打開關節(jié)囊，減少對周圍軟組織干擾；（2）切口感染、延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；（3）關節(jié)鏡直視下復位關節(jié)面塌陷骨折，使關節(jié)面更為平整。這些優(yōu)勢使得關節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折廣泛應用于臨床。Chiu、Ruiz-Iban、Siegler等［9，12，13］應用關節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折通過長期隨訪獲得滿意療效。

ACL合并脛骨平臺骨折，鋼板螺釘骨道容易同ACL骨道沖突，往往一期行骨折復位內固定，鋼板取出后二期行ACL重建?；ㄙM高，創(chuàng)傷大，后期恢復效果不佳。ACL脛骨骨道位于脛骨平臺中線前內側，為一斜行骨道，鋼板近端前方螺釘容易同ACL骨道沖突，作者在置入螺釘時，鋼板近端前方螺釘選擇脛骨平臺直徑一半螺釘，置入螺釘時關節(jié)鏡觀察脛骨骨道，調整螺釘長度，避免沖突，可以一期行ACL解剖重建及骨折固定。

綜上所述，關節(jié)鏡下一期解剖重建ACL同時鏡下輔助復位脛骨平臺骨折，手術時間短，創(chuàng)傷小，減輕病人花費，術后并發(fā)癥少，功能恢復好，效果滿意。