老年椎骨壓縮性骨折椎體增強術后新發(fā)骨折的因素

崔智慧，孟純陽，李慶偉，張國強*

（1.成武縣人民醫(yī)院骨科，山東成武 274200；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東濟寧 272000）

隨著近年來人口老齡化加劇和生活節(jié)奏的加快，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）已成為一個嚴峻的醫(yī)學和社會問題，嚴重影響患者的生活質量。近年來，經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）相繼面世。這兩項技術均能起到迅速緩解患者局部疼痛和穩(wěn)定脊柱的作用。但隨著臨床的推廣應用，椎體再骨折研究成為當今國內(nèi)外研究熱點之一。目前對于椎體成型手術后的椎體再骨折尚無統(tǒng)一的定義。臨床影像學表現(xiàn)主要是：原傷椎再骨折、相鄰椎體再骨折、非相鄰椎體再骨折三種類型。其再骨折的發(fā)生率在不同研究中差異性較大，相關因素較多［1］。本研究收集本科室臨床病例進行分析，從多方面尋求導致再骨折的相關危險因素，為臨床伴有PLC損傷的骨質疏松壓縮性骨折的治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年5月—2018年5月，OVCF患者行椎體增強術68例，其中男23例，女45例，年齡61～81歲，平均（72.01±13.77）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批備案，患者均知情同意。

1.2 手術方法

患者均采用俯臥位和局部麻醉，透視下定位，中線旁開2～3 cm，選擇椎弓根1點鐘和11點鐘位作為進針點，X線機引導下，穿刺針緩慢推入，正位顯示在椎弓根內(nèi)緣，側位顯示位于椎體后緣，達既定手術穿刺位點，PVP術注入骨水泥。PKP術經(jīng)工作套管，置入球囊，球囊撐開，并在骨水泥牙膏期逐步填充，X線機透視引導，見骨水泥彌散良好。

1.3 評價指標

記錄患者術前和手術資料，包括術式、平均單椎體骨水泥注入量、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和骨密度。術后隨訪行影像學檢查，確定是否發(fā)生非原傷椎新發(fā)骨折。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 描述性分析

所有患者術后隨訪時間均為12個月以上，68例患者中，32例出現(xiàn)非原傷椎體新發(fā)骨折，占47.06%；36例無新發(fā)骨折，占52.94%。

2.2 是否發(fā)生再骨折的單項因素比較

將68例患者按是否新發(fā)骨折分為兩組，兩組患者單項因素比較見表1。兩組在年齡、性別、身高、體重和骨水泥注入量的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與非新發(fā)骨折組相比，新發(fā)骨折組的術前ODI評分高、術前骨密度T值絕對值大、術前局部Cobb角度大、PVP手術比率高、單側穿刺比率高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 骨質疏松術后是否發(fā)生再骨折的單因素分析結果

3 討論

PKP手術是否會增加鄰近椎體骨折的概率，有學者提出需要盡可能地對骨折椎體進行復位［2］。臨床資料表明PKP能夠更好的恢復椎體高度，矯正后凸畸形，使脊柱達到穩(wěn)定狀態(tài)，避免或者減少隨訪期間新發(fā)骨折概率。Kim等［3］的研究認為骨折椎體的高度恢復越多，發(fā)生再骨折概率越低，相反PVP無法恢復傷椎高度，術后鄰近椎體再骨折的風險就越高。賈璞等［4］研究則認為術后發(fā)生再骨折與椎體高度恢復無相關性，與角度矯正成正相關。本研究結果顯示，PVP手術方式治療的患者骨質疏松術后發(fā)生非原病椎新發(fā)骨折的風險高于PKP手術方式，因此，作者認為，通過PKP術式能夠矯正脊柱的后凸，減小非傷椎節(jié)段的代償作用，使椎體的生物力學應力相對分散，盡可能恢復到傷前脊柱本身的應力平衡，降低應力過度集中于鄰椎及非鄰椎的新發(fā)骨折的可能。

從手術穿刺方式上，選擇雙側穿刺有利于骨水泥填充、彌散。根據(jù)三柱理論，椎體達到前、中柱良好的穩(wěn)定，從而減少椎體再發(fā)骨折。本研究結果也與此理論相符，即雙側穿刺的患者骨質疏松術后發(fā)生再骨折的風險低于單側穿刺。從Cobb角上，當壓縮性骨折伴有PLC損傷時Cobb角增大，加重脊柱不穩(wěn)，不利于脊柱軟組織修復，從而增加了脊柱軟組織損傷及上下椎體再發(fā)骨折的概率。本研究結果顯示，高Cobb角患者骨質疏松術后發(fā)生再骨折的風險增加。有學者提出椎體高度恢復及Cobb角的恢復，糾正了脊柱的后凸畸形，使力學負荷增加，導致再骨折［5］。從骨折部位骨密度分析，持續(xù)骨密度降低、骨質疏松是椎體成形術后再骨折的重要危險因素［6，7］。Uppin等研究也認為骨質疏松越嚴重，患者越容易發(fā)生鄰近椎體再骨折。事實證明，PKP或者PVP手術治療骨質疏松骨折只是骨質疏松患者治療的一個環(huán)節(jié)，嚴格抗骨質疏松才是關鍵。

綜上所述，骨質疏松壓縮性骨折術后再骨折的原因是多因素的，至今尚無確切的獨立性因素。本研究結果表明PVP手術方式、單側穿刺方法、高Cobb角是術后出現(xiàn)椎體再骨折的危險因素，并且根據(jù)手術方式、穿刺方法、Cobb角能夠較好的預測骨質疏松術后是否發(fā)生非原病椎新發(fā)骨折。因此，在后期的診療過程中，根據(jù)手術方式、穿刺方法、Cobb角來確定高危人群，提前進行干預，盡可能降低骨質疏松行椎體成形術后非原傷椎新發(fā)骨折的概率。

本次臨床數(shù)據(jù)觀察病例數(shù)較少，觀察指標較少，不能進行全面分析。在今后研究中，將針對以上不足進行改進，增加病例數(shù)，增加一些客觀指標，得出更佳的可靠數(shù)據(jù)，更好地指導臨床工作。