全膝置換治療終末膝病并脛骨應(yīng)力骨折1例報(bào)道△

張 鞏，孔令超，劉平舉，郭圣峰，李 凱，孫 立，田曉濱*

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，遵義 563000；2.貴州省遵義市中醫(yī)院，遵義 563100；3.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴陽 550000；4.貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽 550000）

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是多因素導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)軟骨慢性損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的常見骨關(guān)節(jié)疾病。其病變特征是關(guān)節(jié)軟骨損傷，伴骨贅形成、軟骨下骨改變、滑膜炎癥，多累及負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如髖、膝關(guān)節(jié)。應(yīng)力性骨折（stress fractures）是一種長期、反復(fù)的應(yīng)力作用于骨骼造成的骨小梁、骨皮質(zhì)斷裂，有兩種表現(xiàn)形式，即疲勞性骨折（fatigue fractures）和衰竭性骨折（insufficiency fractures）。正常骨骼在反復(fù)的異常應(yīng)力作用下造成的骨折為疲勞性骨折，常見于軍人、年輕運(yùn)動員；當(dāng)異常骨骼遭受正常應(yīng)力導(dǎo)致的骨折為衰竭性骨折，常見于老年，多與骨質(zhì)疏松癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Paget病、焦磷酸鹽關(guān)節(jié)病等有關(guān)。然而，因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)的脛骨應(yīng)力性骨折并不常見，其理論治療方式多樣，選擇不一，國內(nèi)報(bào)道病例甚少。本文報(bào)道1例雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并左側(cè)脛骨近端應(yīng)力性骨折患者的診治，結(jié)合既往文獻(xiàn)展開討論，為臨床診治提供參考。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，71歲，“雙膝疼痛10余年，加重伴活動受限2個(gè)月”輪椅入院。10余年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”并建議行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但患者畏懼手術(shù)，長期保守治療。2個(gè)月前突發(fā)左膝疼痛加重，需拄雙拐協(xié)助行走，于疼痛部位外敷膏藥，無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)乘輪椅就診。否認(rèn)外傷史。查體：BMI：29.34 kg/㎡。左膝前下約8 cm處見一骨性凸起，壓痛，左下肢縱向叩擊痛陽性，雙膝髕骨周圍及內(nèi)外側(cè)間隙壓痛。雙膝屈曲內(nèi)翻畸形，左膝主動活動度：30°（前伸）=100°（屈曲）；右膝：25°（前伸）=110°（屈曲）。雙下肢全長正側(cè)位X線片示雙膝骨贅形成，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，左脛骨近端骨皮質(zhì)不連續(xù)，見橫行透亮線。骨密度：骨量減少。實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。診斷：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并左脛骨近端應(yīng)力性骨折。

1.2 手術(shù)方法

選擇一期人工膝關(guān)節(jié)置換，取左膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，逐層切開至關(guān)節(jié)腔，去除增生滑膜及骨贅，松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶。股骨髓內(nèi)定位后遠(yuǎn)端截骨，脛骨骨折手法復(fù)位后髓外定位截骨，測伸直間隙，見明顯內(nèi)側(cè)緊外側(cè)松，再次松解內(nèi)側(cè)韌帶及去除骨贅，外側(cè)仍松弛，故選擇半限制性假體置換。脛骨由小到大逐一打孔，注意髓腔內(nèi)操作，避免骨折端穿出，擴(kuò)髓至牢固骨咬合，透視觀察骨折端位置可。股骨截骨板下前后髁截骨并髁間成形，修整髕骨。安裝假體試模，屈伸間隙合適，髕骨軌跡良好，骨折端穩(wěn)定，再次透視觀察骨折端無移位。安裝假體（NexGen假體，Zimmer公司），骨水泥僅涂于脛骨平臺底面及兩翼近端，避免滲入骨折斷端。

圖1 本例患者，女，71歲，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并左脛骨近端應(yīng)力性骨折，一期利用脛骨延長桿行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療1a,1b:入院時(shí)的雙下肢全長正側(cè)位X線片示雙膝內(nèi)翻畸形、骨贅形成，紅色箭頭示左脛骨上段骨皮質(zhì)不連續(xù) 1c,1d:術(shù)后第1 d左膝正側(cè)位X線片示骨折處位置可 1e,1f:左膝術(shù)后7個(gè)月、右膝術(shù)后1個(gè)月雙下肢全長正側(cè)位X線片示雙下肢力線糾正，左脛骨近端骨折愈合

2 結(jié)果

術(shù)后第2 d扶拐部分負(fù)重，指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)區(qū)傷口一期愈合，無深靜脈血栓形成及神經(jīng)、血管損傷。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查示骨折愈合，折端局部無壓痛，囑完全負(fù)重，左膝活動度：0°（伸直）=120°（屈曲），影像學(xué)檢查示左膝關(guān)節(jié)假體位置良好，骨折愈合，并行右膝置換。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)脛骨應(yīng)力骨折病例少見，患者多因?qū)膊≌J(rèn)識不夠、經(jīng)濟(jì)困難或畏懼手術(shù)等耽擱了骨關(guān)節(jié)炎的早期治療［1］。應(yīng)力性骨折的發(fā)生與膝關(guān)節(jié)畸形程度、患者骨質(zhì)情況的相關(guān)性并不統(tǒng)一，據(jù)骨折線位置可分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)外骨折［2］。Curkovic等［3］曾報(bào)道1例骨量正常的老年患者，輕度膝骨性關(guān)節(jié)炎并發(fā)脛骨近端的應(yīng)力性骨折。Animashawun［4］報(bào)道1例39歲的農(nóng)場工人因輕度膝骨性關(guān)節(jié)炎并發(fā)雙膝近端的應(yīng)力性骨折。這類患者易漏診，早期X線檢查可能骨折線不明顯或是不見骨折線。此時(shí)，若無法單純用骨性關(guān)節(jié)炎所致疼痛來解釋患者膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，應(yīng)采用磁共振檢查協(xié)助診斷。

目前，對于終末期膝骨關(guān)節(jié)炎合并脛骨近端應(yīng)力骨折的治療方案多樣，尤其是合并關(guān)節(jié)外骨折，其中用帶延長桿的脛骨假體一期關(guān)節(jié)置換已顯示出獨(dú)特優(yōu)勢。但限于病例少見，報(bào)道多見于個(gè)人或團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，其間的一些處理存在差異。對關(guān)節(jié)外應(yīng)力骨折不愈合的斷端，Mullaii等［2］建議在骨折處另取切口清除斷端纖維組織，使斷端新鮮化來促進(jìn)骨愈合，但Mit?tal［5］和 Rashid［1］均不建議切開清理，依靠脛骨擴(kuò)髓并斷端動力加壓復(fù)位使骨折獲得愈合。而關(guān)節(jié)外應(yīng)力骨折內(nèi)翻位畸形愈合時(shí)，Dhillon等［6］提出<15°的內(nèi)翻畸形可通過關(guān)節(jié)置換在關(guān)節(jié)內(nèi)矯正，不需斷端截骨，>15°時(shí)需截骨。而 Mittal等［5］則認(rèn)為>30°時(shí)才考慮截骨矯正。盡管這一數(shù)值大小不同，但遇上畸形愈合的斷端影響脛骨擴(kuò)髓器通過或是關(guān)節(jié)內(nèi)無法恢復(fù)整條下肢力線時(shí)，亦可行截骨術(shù)矯正畸形。

不論是骨折不愈合還是已畸形愈合，應(yīng)用脛骨延長桿類似髓內(nèi)釘固定的方式穩(wěn)定斷端，骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性值得我們關(guān)注。Mittal等［5］指出，延長桿的直徑過細(xì)可能是固定不充分而旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的原因，此時(shí)，可取鋼板及單皮質(zhì)螺釘來加強(qiáng)固定［7，8］。Rashid等［1］卻認(rèn)為，附加鋼板的固定增加了創(chuàng)傷，鋼板的應(yīng)力遮擋不利于骨折端動力化，反而影響骨折愈合。推薦盡量擴(kuò)髓至牢固骨咬合直徑，必要時(shí)采取脛骨畸形愈合處截骨，甚至是結(jié)合同平面的腓骨截骨，讓骨折端獲得更好的接觸與穩(wěn)定。本病例為骨折不愈合，術(shù)中未切開斷端清理及斷端截骨，未附加鋼板螺釘固定，僅依靠脛骨擴(kuò)髓后調(diào)整斷端復(fù)位，術(shù)后復(fù)查見下肢力線、骨折處愈合情況及關(guān)節(jié)活動度均獲滿意效果。

總之，骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨近端應(yīng)力性骨折患者少見，但其治療棘手，應(yīng)做到早診斷，早干預(yù)。根據(jù)患者的身體情況、骨折部位、骨折類型及自身經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合當(dāng)下優(yōu)化的假體，如生物型延長桿等［9］，為患者選擇創(chuàng)傷小、療效好的干預(yù)方式。