前路與后路手術(shù)治療成人無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷

任 磊，沈生軍，郭 鑫，趙 宇

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧 810001）

成人無(wú)影像異常的頸脊髓損傷（spinal cord inju?ry without radiographic abnormality,SCIWORA）是目前臨床上發(fā)病率較高的不伴有頸椎骨折或脫位的以頸脊髓損傷為突出改變的一種脊柱外科疾病，其病變?cè)驈?fù)雜，往往由多種因素導(dǎo)致，臨床常見(jiàn)的病因主要包括：發(fā)育型頸椎管狹窄、頸椎退行性變、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等，最常見(jiàn)的誘因主要包括各類外傷［1］。若對(duì)SCIWORA采取非手術(shù)方法治療，雖能取得一定程度上的緩解，但不能從根本上去除病因，無(wú)法改變病理性的解剖結(jié)構(gòu)因素，甚至無(wú)法改善功能。因此，為達(dá)到徹底治療SCIWORA的目的，需采取手術(shù)治療，多選擇頸后路單開(kāi)門椎板成形術(shù)（unilateral open-door laminoplasty,UODL），但由于這一手術(shù)方式對(duì)頸部神經(jīng)后支刺激較大，患者在術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)頸部僵硬等不適。近年來(lái)的研究也確認(rèn)，早期手術(shù)干預(yù)可以獲得比非手術(shù)治療更好的臨床療效，但手術(shù)的方式多種多樣，新的手術(shù)方式以前路減壓融合術(shù)（ante?rior cervical decompression and fusion,ACDF）術(shù)和后路雙開(kāi)門擴(kuò)張椎板成形術(shù)（bilateral open-door cervi?cal expansive laminoplasty,BODEL）為主，相對(duì)于傳統(tǒng)UODL有著更確定的療效和輕微的術(shù)后不良反應(yīng)［2］。本研究對(duì)成人SCIWORA的患者分別采用ACDF和BODEL，比較兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為成人SCIWORA，并接受手術(shù)治療；（2）患者具有良好的研究依從性，隨訪過(guò)程中無(wú)失訪；（3）順利進(jìn)行術(shù)前溝通，患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在骨折或脫位原因引起的頸脊髓損傷；（2）因自身認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無(wú)法耐受研究；（3）同時(shí)患有腫瘤、惡病質(zhì)等可能影響研究的其他疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月—2019年12月本院骨科收治的成人SCIWORA患者，共52例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，其中，28例采用ACDF，24例采用BODEL。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、損傷至手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）以及美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spine Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

ACDF組：患者術(shù)中均行氣管插管麻醉，取仰臥位，根據(jù)手術(shù)情況頭部適當(dāng)后伸。于頸前右側(cè)取橫向手術(shù)切口，常規(guī)分離皮下組織，充分顯露椎體前組織。再利用C形臂X線機(jī)確定病變節(jié)段，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定減壓范圍，其中單節(jié)段行椎間隙減壓，相鄰雙節(jié)段及以上者行椎間盤摘除、自體髂骨植入融合術(shù)進(jìn)行融合。銳性分離減壓區(qū)域后切除縱韌帶，相鄰雙節(jié)段以上者選取大小適宜的鈦板以固定減壓區(qū)上下椎體，再按需取螺釘若干固定鈦板。留置引流管，逐層縫合切口。

BODEL組：患者術(shù)中均行氣管插管麻醉，俯臥位，取后正中手術(shù)切口，常規(guī)分離皮下組織，逐層顯露椎板組織至小關(guān)節(jié)。利用C形臂X線機(jī)確定病變階段，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定成形范圍，在實(shí)施成形術(shù)的上下兩端椎間隙處開(kāi)窗、導(dǎo)入線鋸，縱行鋸開(kāi)棘突，用咬骨鉗在位于兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處開(kāi)槽，并向兩側(cè)撐開(kāi)椎板與棘突，以擴(kuò)大椎間孔，行張力帶式椎弓嵌骨成形術(shù)維持開(kāi)門。最后在開(kāi)槽處植入人工骨，鋼絲結(jié)扎固定棘突。留置引流管，逐層縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間等指標(biāo)。采用頸椎功能障礙指數(shù) （neck disabilitv index,NDI）評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）頸椎評(píng)分、ASIA殘損分級(jí)評(píng)價(jià)臨床效果［4，5］。行影像學(xué)檢查，于頸椎MR平掃上測(cè)量椎管矢狀徑、橫徑以及C2～C7前凸角［6-7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，ACDF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等均顯著低于BODEL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中透視時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)后引流量?jī)山M間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_34_204_1548_519_1629.pngimages/BZ_34_519_1548_789_1629.pngimages/BZ_34_789_1548_1016_1629.png手術(shù)時(shí)間（min）79.89±12.32119.97±8.79<0.001images/BZ_34_204_1328_519_1468.pngimages/BZ_34_519_1328_789_1468.pngimages/BZ_34_789_1328_1016_1468.pngimages/BZ_34_1016_1328_1180_1468.pngimages/BZ_34_1016_1548_1180_1629.pngimages/BZ_34_204_1709_519_1789.png術(shù)中透視時(shí)間（s）術(shù)后引流量（ml）images/BZ_34_519_1709_789_1789.pngimages/BZ_34_789_1709_1016_1789.pngimages/BZ_34_1016_1709_1180_1789.pngimages/BZ_34_204_1869_519_1950.pngimages/BZ_34_519_1869_789_1950.png10.79±2.37 404.38±83.74images/BZ_34_789_1869_1016_1950.png10.57±2.65 408.65±82.13images/BZ_34_1016_1869_1180_1950.png0.286 0.427

早期不良事件方面，ACDF組28例中，聲音嘶啞2例，吞咽困難1例，總早期不良事件發(fā)生率為10.71%（3/28）；BODEL組24例中，吞咽困難1例，C5神經(jīng)麻痹1例，血腫1例，總早期不良事件發(fā)生率為12.50%（3/24），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.841）。以上不良事件經(jīng)相應(yīng)處理，均緩解，無(wú)嚴(yán)重不良后果。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（16.74±3.63）個(gè)月。隨訪期間，患者疼痛逐步減緩，功能逐步改善，無(wú)神經(jīng)癥狀惡化，無(wú)翻修手術(shù)。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，兩組下床輪椅活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患者NDI評(píng)分顯著減少，JOA評(píng)分顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間NDI和JOA評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

末次隨訪時(shí)，ACDF組28例中，22例可正常行走，4例輕度跛行，1例明顯跛行，1例扶拐行走；19例頸椎活動(dòng)正常，5例頸椎活動(dòng)輕度受限，4例頸椎活動(dòng)明顯受限；27例大小便功能正常，1例大小便可自理；18例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，8例日常生活自理，2例需他人照料生活。BODEL組24例中，19例可正常行走，3例輕度跛行，1例明顯跛行，1例扶拐行走；16例頸椎活動(dòng)正常，6例頸椎活動(dòng)輕度受限，2例頸椎活動(dòng)明顯受限；23例大小便功能正常，1例大小便可自理；14例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，7例日常生活自理，3例需他人照料生活。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的椎管矢狀徑、椎管橫徑和C2～C7前凸角均明顯改善。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述影像測(cè)量指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ACDF組典型影像見(jiàn)圖1。

表4 兩組患者影像學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_35_204_1360_717_1426.pngimages/BZ_35_204_1493_717_1559.pngimages/BZ_35_717_1360_957_1426.pngimages/BZ_35_717_1493_957_1559.pngimages/BZ_35_957_1360_1436_1426.pngimages/BZ_35_957_1493_1436_1559.pngimages/BZ_35_1436_1360_2008_1426.pngimages/BZ_35_1436_1493_2008_1559.png椎管矢狀徑（mm）images/BZ_35_2008_1360_2276_1426.pngimages/BZ_35_2008_1493_2276_1559.png0.386images/BZ_35_204_1625_717_1692.pngimages/BZ_35_717_1625_957_1692.png末次隨訪images/BZ_35_957_1625_1436_1692.png16.19±5.58images/BZ_35_1436_1625_2008_1692.png16.64±5.49images/BZ_35_2008_1625_2276_1692.png椎管橫徑（mm）images/BZ_35_204_1758_717_1825.pngimages/BZ_35_717_1758_957_1825.pngimages/BZ_35_957_1758_1436_1825.pngimages/BZ_35_1436_1758_2008_1825.pngimages/BZ_35_2008_1758_2276_1825.png0.451images/BZ_35_204_1891_717_1957.pngimages/BZ_35_717_1891_957_1957.png末次隨訪images/BZ_35_957_1891_1436_1957.png22.28±7.63images/BZ_35_1436_1891_2008_1957.png22.54±7.39images/BZ_35_2008_1891_2276_1957.png頸椎前凸角（°）images/BZ_35_204_2024_717_2090.pngimages/BZ_35_717_2024_957_2090.pngimages/BZ_35_957_2024_1436_2090.pngimages/BZ_35_1436_2024_2008_2090.pngimages/BZ_35_2008_2024_2276_2090.png0.492images/BZ_35_204_2156_717_2223.pngimages/BZ_35_717_2156_957_2223.png末次隨訪images/BZ_35_957_2156_1436_2223.png26.11±5.75images/BZ_35_1436_2156_2008_2223.png26.14±5.73images/BZ_35_2008_2156_2276_2223.png

圖1 患者，男，59歲，因頸椎疼痛5年，加重3個(gè)月入院，入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為SCIWORA，接受ACDF治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示頸椎退行性變、頸椎前凸曲度變小，表明發(fā)生SCIWORA的原因可能為頸椎退行性病變1c:術(shù)前頸椎矢狀位MRI顯示C4-5椎間隙退變，脊髓有受壓跡象 1d,1f:末次隨訪正側(cè)位X線片示椎間融合，內(nèi)固定位置好，頸椎前曲度顯著改善

3 討論

成人SCIWORA臨床特征明顯，即患者因頸脊髓損傷易引發(fā)上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，臨床典型表現(xiàn)為影像學(xué)無(wú)骨折和脫位改變，同時(shí)伴有明顯頸脊髓損傷的誘因和癥狀。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為該疾病無(wú)骨折脫位，主張保守治療［8］，然而近年來(lái)的研究表明，早期手術(shù)干預(yù)對(duì)于多數(shù)患者預(yù)后具有更加積極的影響。術(shù)式以前路減壓融合固定術(shù)和后路擴(kuò)大成形術(shù)為主［9］。但目前成人SCIWORA患者的治療中手術(shù)方式的選擇尚存在爭(zhēng)議，需要尋求一種安全性與有效性較好的手術(shù)方式［10］。

本研究中，比較兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)，結(jié)果表明：ACDF組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等均明顯低于BODEL組。分析原因在于在單節(jié)段病變患者在前路減壓行椎間隙減壓術(shù)手術(shù)過(guò)程中不需要進(jìn)行椎間盤摘除術(shù)，而在后路擴(kuò)大成形術(shù)中的操作過(guò)程中單節(jié)段病變并不比多節(jié)段病變的處理方式簡(jiǎn)單［11］，因此這部分患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較中，ACDF組明顯少于BODEL組，同時(shí)ACDF組住院時(shí)間的縮短［12，13］。既往研究已經(jīng)提示，在相同損傷級(jí)別和病程的條件下，符合指證選擇的手術(shù)治療對(duì)于成人SCIWORA患者的臨床療效均優(yōu)于保守治療，但不同術(shù)式之間由于適應(yīng)證的明確和優(yōu)勢(shì)的特異性使得它們的臨床療效沒(méi)有明顯差異［14～16］。本研究結(jié)果表明：與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患者NDI評(píng)分顯著減少，而JOA評(píng)分顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間NDI和JOA評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均顯著改善；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果亦顯示，兩種術(shù)式可取得相近的臨床療效和隨訪恢復(fù)效果。本研究比較治療前后兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)，結(jié)果表明：與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的椎管矢狀徑、椎管橫徑和C2～C7前凸角均明顯改善，但是相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述影像測(cè)量指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較治療前后椎管狹窄指標(biāo)可有效評(píng)估患者手術(shù)的治療效果。本次研究結(jié)果提示兩組在影像學(xué)矯治效果方面的差異較小，即前路減壓融合固定術(shù)和后路擴(kuò)大成形術(shù)的減壓效果近似。通過(guò)以上數(shù)據(jù)可知，不同手術(shù)方法治療成人SCIWORA的臨床效果相近，術(shù)后恢復(fù)情況相近，但ACDF術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、并降低術(shù)中出血量，不僅可以降低醫(yī)護(hù)工作者的壓力，也可以減輕患者的痛苦。

本研究仍存在以下不足：（1）選取的樣本量不大，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程有限，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，在成人無(wú)影像異常的頸脊髓損傷患者中采用前路減壓融合固定治療具有簡(jiǎn)便、安全、高效的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可有效降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo)。因此，建議依據(jù)病情可優(yōu)先選擇前路減壓融合固定治療。