提高極/ 超低出生體重兒住院期間母乳喂養(yǎng)率的臨床實踐

吳銀霞，鄧水蓮，陳靜誼

廣東省河源市婦幼保健院新生兒科，廣東河源 517000

母乳是最適合嬰兒的營養(yǎng)，特別是初乳，其中含有適合的蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、碳水化合物和維生素，這些物質(zhì)適合生長發(fā)育中的嬰兒， 有利于嬰兒的健康成長[1]。臨床研究顯示，用母乳喂養(yǎng)的新生嬰兒成長更健康，能夠增強新生嬰兒自身的免疫力， 也能夠提高新生嬰兒的智力，減少新生嬰兒猝死癥的發(fā)生，避免兒童期的肥胖，減少罹患過敏性疾病的概率等[2-3]。 隨著重癥新生兒監(jiān)護技術(shù)的進步， 極/超低出生體重兒的存活率逐年升高， 而母乳則是提高極/超低出生體重兒的最佳營養(yǎng)食物， 母乳喂養(yǎng)在極/超低出生體重兒中具有十分重要的作用[4]。 但是，關(guān)于提高極/超低出生體重兒住院期間母乳喂養(yǎng)率的臨床實踐研究較少。因此，該研究中以2018年3 月—2020 年1 月極/超低出生體重兒72 例患者作為對象，將常規(guī)宣教及護理（36 例）與系統(tǒng)化的母乳管理（36 例）進行對比，探討極/超低出生體重兒住院期間母乳喂養(yǎng)率的臨床實踐效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該研究的極/超低出生體重兒患者72 例作為對象，隨機分為對照組36 例，研究組36 例。 兩組臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比（）

表1 兩組患者臨床資料對比（）

調(diào)查內(nèi)容性別男女胎齡（周）出生體質(zhì)量（g）出生 1 min 的 Apgar 評分（分）出生 5 min 的 Apgar 評分（分）出生10 min 的 Apgar 評分（分）對照組（n=36） 研究組（n=36）23（63.89）13（36.11）29.55±2.56 1 167.56±307.53 8.86±2.35 9.12±2.72 9.52±2.81 20（55.56）16（44.44）29.37±2.48 1 169.47±309.25 8.92±2.38 9.16±2.75 9.49±2.79 χ2/t 值 P 值0.5200.471 0.303 0.026 0.108 0.062 0.045 0.763 0.979 0.915 0.951 0.964

1.2 納入與排除標準

納入標準：①胎齡≤32 周；②出生時體質(zhì)量<1 500 g；③能夠配合且無母乳喂養(yǎng)禁忌證；④孕母無傳染性及并購或其他重大疾??； ⑤該研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準；⑥該研究經(jīng)患者及其家屬知曉，并自愿參與。

排除標準： ①有先天性遺傳代謝病、 先天性心臟病、消化道畸形患兒；②新生兒期進行各種外科手術(shù)治療患兒； ③早產(chǎn)兒母親患有不能實施母乳喂養(yǎng)的疾病或不能夠自主吸吮，患有吸吮功能障礙患兒；④出生時重度窒息患兒。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)宣教及護理。 ①給予常規(guī)的健康宣教： 以口頭講解的方式向產(chǎn)婦介紹母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，包括喂養(yǎng)的姿勢、時機、方法、按需喂養(yǎng)等，并演示喂養(yǎng)的技巧。 ②給予飲食指導(dǎo)：囑產(chǎn)婦多進食高蛋白、高維生素食物，多攝入鯽魚湯、牛奶等促進乳汁分泌的食物；忌食生冷、辛辣等刺激性食物。 ③衛(wèi)生清潔護理干預(yù)：做好會陰部清潔，每天更換內(nèi)衣；指導(dǎo)產(chǎn)婦每次喂養(yǎng)前清潔乳房，喂養(yǎng)后使用少量乳汁涂抹乳頭；穿著純棉、寬松、舒適的內(nèi)衣物[5-6]。

研究組：給予系統(tǒng)化的母乳管理。 ①首先完善醫(yī)院內(nèi)的保存設(shè)施及管理，購置低溫冰箱（-30℃）以及常溫冰箱， 根據(jù)科內(nèi)的情況確定購置冰箱的數(shù)量， 約2~3臺；選取2 名護士，用于母乳管理，主要包括針對患者家屬母乳喂養(yǎng)知識的講解、培訓(xùn)，母乳的保存、解凍及加溫處理。 ②患兒入院即刻，由責班護士對家屬進行宣傳教育，依據(jù)母親自身情況分別闡述喂養(yǎng)知識，對母乳豐富者表明母乳喂養(yǎng)重要性， 向家長宣教母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢、重要性，普及母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識。 同時，將圖文并茂的知識宣傳手冊發(fā)放至每位家屬手中， 方便了解母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識。 由母乳管理護士指導(dǎo)家屬進行母乳的收集、保存及運送的方法，了解其整個流程，定時開放課堂， 定為周三對新入院的家屬共同進行母乳知識培訓(xùn)，結(jié)合多媒體設(shè)備，以文字、圖片、視頻的方式進行小講課，并每隔一段時間發(fā)放調(diào)查問卷。 對部分母乳量較少者， 可宣教人工喂養(yǎng)， 并告知人工喂養(yǎng)注意事項。 同時，對部分母乳過敏者，推薦家屬應(yīng)用脫敏奶粉，要求詳細告知人工喂養(yǎng)注意事項及其輔食開展情況。③母乳收集： 保證患兒母親充分的休息并攝入足夠的營養(yǎng)，分娩后12~24 h 立即開始泵奶，保持每天8 次左右，同時保證夜間至少1 次；通常情況下，同時泵兩側(cè)乳腺持續(xù)進行15 min 左右，在進行泵奶前，均按照說明書對泵奶器進行仔細的清潔、消毒。 ④母乳保存：根據(jù)患者家庭經(jīng)濟情況選擇自購低溫冰箱（-20℃），擠出母乳后立即放入冰箱冷凍保存， 或于收集好奶液的12 h內(nèi)，及時送至病區(qū)低溫冰箱進行保存。 注意告知家屬需將吸出的奶液使用專門的母乳密封袋裝好， 標注好患兒的床號、姓名、住院號、吸奶日期、時間信息；不同的吸奶日期及時間需放置于不同的密封袋中。 教育專門的母乳管理護士， 夜間則將放入無其他食物的常溫冰箱冷凍區(qū)域，次日清晨送至保存區(qū)域。 ⑤母乳運送和解凍：運送過程中注意冷凍容器的密封，直到到達目的地才能夠打開容器， 隨后將其放置于常溫冰箱內(nèi)解凍，24 h 內(nèi)使用。

1.4 觀察指標

以住院時間、母乳喂養(yǎng)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患兒生長情況完成對護理效果的評價。①住院時間：記錄兩組患兒的住院時間。②母乳喂養(yǎng)及并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組住院期間母乳喂養(yǎng)情況及兩敗血癥、 壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率。③生長指標：包括體質(zhì)量、身長、頭圍3 個方面，評價患兒生長情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間比較

研究組住院時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者住院時間比較[（），d]

表2 兩組患者住院時間比較[（），d]

組別住院時間研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值36.14±8.47 40.96±8.68 2.385 0.020

2.2 兩組母乳喂養(yǎng)及并發(fā)癥的發(fā)生率比較

研究組干預(yù)后母乳喂養(yǎng)率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組干預(yù)后敗血癥、NEC、BPD 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母乳喂養(yǎng)及并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者生長指標比較

兩組體質(zhì)量、身長、頭圍生長情況對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者生長指標比較（）

表4 兩組患者生長指標比較（）

組別 體質(zhì)量［g/（kg·d）］ 身長（cm/周） 頭圍（cm/周）研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值15.04±3.16 11.25±2.82 5.369 0.020 0.86±0.26 0.72±0.21 2.513 0.014 0.65±0.21 0.52±0.16 2.954 0.004

3 討論

隨著對重癥新生兒監(jiān)護技術(shù)的進步， 極/超低出生體重兒的存活率逐年升高[7]。 母乳喂養(yǎng)是目前世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會全力倡導(dǎo)的科學(xué)育兒方法，母乳中含有豐富的免疫球蛋白和其他的營養(yǎng)物質(zhì)， 能夠為新生兒提供充足的營養(yǎng)，提升其免疫能力，可大大降低早產(chǎn)兒相關(guān)疾病的發(fā)生率，促進其生長發(fā)育，改善新生兒預(yù)后； 同時新生兒的吸吮還能促進母體體內(nèi)催產(chǎn)素的分泌，促進子宮收縮，有利于減輕產(chǎn)后疼痛、促進子宮復(fù)原，減少產(chǎn)后出血，促進產(chǎn)后恢復(fù)，對保障母體及新生兒的安全均具有積極意義。 但長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)， 由于極/超低出生體重兒出生后需在新生兒科重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護治療，造成母嬰分離，在此期間產(chǎn)婦的飲食、母乳的采集、儲存及運送等各種因素均可能影響極/超低出生體重兒的母乳喂養(yǎng)率[8]。 近年來，系統(tǒng)化的母乳管理在極/超低出生體重兒患者中得到應(yīng)用，效果理想[9]。

該研究中， 系統(tǒng)化母乳管理干預(yù)后住院時間為（36.14±8.47）d，短于常規(guī)宣教及護理（40.96±8.68）d（P＜0.05）， 說明系統(tǒng)化的母乳管理有利于患兒各方面的發(fā)育，能夠縮短住院時間。 相關(guān)研究指出，母乳系統(tǒng)化管理下，72 例早產(chǎn)兒住院時間為（36.25±6.45）d，短于常規(guī)護理下（46.36±7.12）d（P＜0.05），進一步證實母乳喂養(yǎng)可促進新生兒的生長發(fā)育，促進其健康[10]。臨床研究表明，母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化管理可強化對母乳喂養(yǎng)的健康宣教，優(yōu)化母乳的采集、儲存和運送等流程，從而提高母乳喂養(yǎng)率，降低喂養(yǎng)不耐受率及并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。 經(jīng)調(diào)查研究顯示， 對院內(nèi)的極/超低出生體重兒患者住院期間采用科學(xué)的母乳管理及系統(tǒng)化健康宣教有助于提升母乳喂養(yǎng)率，同時能促進患者各方面的發(fā)育，提高生存質(zhì)量[11]；通過對患兒父母進行相應(yīng)的培訓(xùn)，告知母乳喂養(yǎng)的重要性并管理好母乳的采集、儲存、運送、解凍及加溫等過程，進行科學(xué)、系統(tǒng)化的管理并結(jié)合該科室的袋鼠式護理，可明顯提升母乳喂養(yǎng)率[12]。 進行科學(xué)、有效、系統(tǒng)的母乳管理，對促進患者生長發(fā)育，改善遠期預(yù)后具有重要意義。

既往研究表明， 通過培訓(xùn)極/超低出生體重兒父母及新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）護士熟知母乳喂養(yǎng)對極/超低出生體重兒的重要性以及如何進行母乳的采集、儲存、運送、解凍和加溫，找到一個行之有效的母乳管理方法，促進住院期間極/超低出生體重兒的母乳喂養(yǎng)[13]。該研究中，系統(tǒng)化母乳管理組母乳喂養(yǎng)率為94.44%，高于短于常規(guī)宣教及護理組72.22%（P＜0.05）， 且該組敗血癥、NEC、BPD 為 13.89%、8.33%、8.33%， 低于短于常規(guī)宣教及護理組的 38.89%、41.67%、36.11%（P＜0.05），說明系統(tǒng)化的母乳管理有助于提升母乳喂養(yǎng)率， 降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。 丁文雯等[14]指出，BPD 的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前認為其與感染、炎癥、氧化應(yīng)激等多種因素有關(guān)；母乳中含有酶類及非酶類抗氧化成分，能夠顯著減輕患兒體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少BPD 的發(fā)生；母乳喂養(yǎng)還能降低呼吸道微生物群對呼吸道的影響，降低呼吸系統(tǒng)感染風險。 母乳喂養(yǎng)是確保早產(chǎn)兒健康成長，提高人口素質(zhì)的一項重要措施。 母乳喂養(yǎng)對于提高喂養(yǎng)耐受性、減少院內(nèi)感染、慢性肺疾病及壞死性小腸炎的發(fā)生， 有利于患者健康成長。 該研究結(jié)果還顯示，系統(tǒng)化母乳管理組患兒體質(zhì)量、身長、頭圍生長速率分別為 （15.04±3.16）g/（kg·d）、（0.86±0.26）cm/周、（0.65±0.21）cm/周，均優(yōu)于對照組的（11.25±2.82）g/（kg·d）、（0.72±0.21）cm/周、（0.52±0.16）cm/周（P＜0.05），提示積極的母乳喂養(yǎng)管理能夠加強對患兒的營養(yǎng)， 促進其健康生長發(fā)育。 華玲玲等[8]通過對33 例患兒以建立母乳喂養(yǎng)家庭病房的形式進行護理， 對患兒及其家屬實施系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)管理， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患兒住院時間短于常規(guī)喂養(yǎng)護理組； 母乳喂養(yǎng)家庭病房護理組院內(nèi)感染、NEC 發(fā)生率分別為14.71%、0.00%， 低于常規(guī)喂養(yǎng)護理組 25.00%、3.13%（P＜0.05）， 說明系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)管理能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生， 對患兒的生長發(fā)育產(chǎn)生積極影響。 目前已有大量的研究證明，母乳中含有的營養(yǎng)成分及活性成分能夠促進新生兒腸道成熟， 提高其抵抗力， 有效降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、 敗血癥、NEC等早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；而母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量改進及母乳的系統(tǒng)管理是改善母乳喂養(yǎng)的有效手段。 通過母乳喂養(yǎng)，加強家長的配合，提升母乳喂養(yǎng)成功率，為新生兒提供足夠的母乳，從而有效降低并發(fā)癥風險，促進母乳喂養(yǎng)的廣泛開展[4,15-16]。

綜上所述， 極/超低出生體重兒住院期間給予系統(tǒng)化的母乳管理可明顯提升母乳喂養(yǎng)率， 有助于促進極/超低出生體重兒的生長發(fā)育，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，緩解家庭經(jīng)濟壓力。 但該研究中仍存在以下缺陷：選取的樣本容量較小，數(shù)據(jù)缺乏代表性；由于護理實施的對象針對的是患兒母親， 研究期間未對患兒母親的情況，如心理狀況、配合度、護理滿意度等進行評價。 因此，在今后的工作中，還需進行不斷地完善，以便進行更深入的研究， 為提高極/超低出生體重兒住院期間母乳喂養(yǎng)率的臨床實踐提供參考。