甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效分析

何華平

廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東臺(tái)山 529200

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于一種異位妊娠，主要是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，目前包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具有較高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)而造成大出血[1-3]。目前CSP 尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案， 常見的手段包括藥物干預(yù)及手術(shù)治療。甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸還原酶抑制劑，具有抑制細(xì)胞DNA 生物合成的功效，應(yīng)用于CSP患者中能夠抑制妊娠囊的生長(zhǎng)，促使胚胎死亡，已被證實(shí)在術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理能夠提高手術(shù)療效及安全性[4-5]。既往臨床采用的多為清宮術(shù)，方式為負(fù)壓吸引，但其缺點(diǎn)在于針對(duì)子宮壁較薄的患者易造成穿孔風(fēng)險(xiǎn)[6]。 隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡因其具有微創(chuàng)、安全性高、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用。 基于以上背景，該文將 2017 年 1 月—2019 年 12 月該院接收的 52 例 CSP患者納入研究，將 MTX 聯(lián)合清宮術(shù)（26 例）與 MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)（26 例）治療進(jìn)行對(duì)比，觀察手術(shù)療效，以明確后者在臨床的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的52 例CSP 患者作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于CSP 診斷[7]；②無(wú)藥物過敏史；③剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫切口； ④再次妊娠距離首次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2 年；⑤子宮下段瘢痕厚度＞0.3 cm；⑥知情同意該研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②精神障礙者；③心、肝、腎等器官功能損害者；④全身嚴(yán)重感染者；⑤合并惡性腫瘤者。 按隨機(jī)排列法分為對(duì)照組26 例，研究組26 例。 兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 年齡（歲）孕次（次）停經(jīng)時(shí)間（d）孕囊直徑（mm）對(duì)照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值33.52±4.58 33.68±4.65 0.125 0.901 3.24±1.02 3.35±1.05 0.383 0.703 48.56±7.45 48.68±7.58 0.058 0.954 42.25±2.16 42.17±2.08 0.136 0.892

1.2 方法

對(duì)照組：患者入院后，予MTX（進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H2008 0250；規(guī)格：5 mL∶50 mg）肌內(nèi)注射，每次 0.4 mg/（kg·d），連續(xù)用藥5～7 d。 治療期間加強(qiáng)補(bǔ)液，并進(jìn)行血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）監(jiān)測(cè)，針對(duì)陰道流血、腹痛等癥狀進(jìn)行防治，再進(jìn)行清宮術(shù)。

研究組：患者入院后，予MTX 肌肉注射5～7 d，用藥方案與對(duì)照組一致。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清β-hCG 水平，一旦血清β-hCG 水平降低且超聲提示胚芽未見心搏即行宮腔鏡下病灶電切術(shù)。儀器設(shè)備：深圳邁瑞DP-6600 型超聲診斷儀， 經(jīng)腹部探頭頻率3.5 MHz ；Olympus 公司提供的宮腔檢查鏡、 宮腔電切鏡及其配套設(shè)備。 主要參數(shù)：電切功率80 W；電凝功率50 W。 術(shù)前確定病情，完成術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前檢查，并進(jìn)行宮頸軟化處理。 手術(shù)全程于超聲監(jiān)視下進(jìn)行，行蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外阻滯；患者取截石位；利用超聲對(duì)子宮位置、大小、CSP 病灶、子宮前部峽部厚度等情況進(jìn)行觀察； 于超聲引導(dǎo)下置入宮腔鏡，觀察宮腔、CSP 病灶情況；根據(jù)病灶組織與子宮壁粘連程度、與膀胱間肌層厚度的具體情況，結(jié)合超聲徹底清除妊娠病灶； 電凝止血， 并確保子宮形態(tài)完整；若術(shù)中出血過多，則予宮腔塞紗壓迫止血。 術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

以治療情況、治療時(shí)間指標(biāo)、手術(shù)前后疼痛情況、治療結(jié)局完成對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。 ①治療情況：采用治療時(shí)間、出血量、住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中出血量采用稱重法進(jìn)行計(jì)算；②治療時(shí)間指標(biāo)：采用β-hCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包塊消失時(shí)間為開始治療至超聲顯示包塊完全消失這一時(shí)間段；③疼痛情況：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，囑患者對(duì)過去24 h 的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分， 總分0～10 分，0分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛，統(tǒng)計(jì)分值；④治療結(jié)局：觀察成功終止妊娠率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

兩組治療時(shí)間、出血量、住院時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療情況比較（）

表2 兩組患者治療情況比較（）

組別 治療時(shí)間（d） 出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值12.53±2.84 7.15±1.62 8.390 0.001 62.58±10.24 35.41±5.68 11.831 0.001 13.56±3.54 9.63±1.65 5.131 0.001

2.2 兩組治療時(shí)間指標(biāo)比較

兩組β-hCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療時(shí)間指標(biāo)比較[（），d]

表3 兩組患者治療時(shí)間指標(biāo)比較[（），d]

組別 β-hCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間 包塊消失時(shí)間 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間對(duì)照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值36.58±6.72 24.96±4.13 7.512 0.001 26.81±5.63 18.47±3.58 6.374 0.001 55.68±12.57 35.68±8.54 6.711 0.001

2.3 兩組疼痛情況比較

術(shù)前、術(shù)后24 h 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 48 h、72 h，兩組 VAS 評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者疼痛（VAS）評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組患者疼痛（VAS）評(píng)分比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對(duì)照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值6.34±1.68 6.29±1.62 0.109 0.913 4.33±1.22 3.94±1.04 1.240 0.221 3.26±1.01 2.68±0.73 2.373 0.022 2.98±0.76 1.56±0.43 8.292 0.001

2.4 兩組治療結(jié)局比較

研究組終止妊娠成功率為88.46%， 對(duì)照組為61.54%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者患者治療結(jié)局比較

3 討論

CSP 在發(fā)病初期癥狀不典型，若未對(duì)患者采取及時(shí)有效的干預(yù)，則會(huì)造成子宮破裂或大出血，危及患者生命，同時(shí)可能影響患者的生育功能，促使患者產(chǎn)生較大的心理壓力[9]。目前CSP 的臨床治療方法包括期待療法、藥物、 手術(shù)， 其中期待療法適用于患者強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，同時(shí)超聲檢查顯示妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，但該療法存在較高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；單純藥物治療周期較長(zhǎng)，且存在較高的失敗率；手術(shù)治療較為常見，既往采取的負(fù)壓吸引清除妊娠病灶不徹底，終止妊娠成功率較低[10-13]。 該研究基于上述原因及微創(chuàng)理念，將MTX 與宮腔鏡手術(shù)相結(jié)合，取得較好的療效。

MTX 進(jìn)入人體后，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制葉酸還原酶，通過抑制葉酸的還原而抑制DNA 的合成和細(xì)胞的復(fù)制，誘導(dǎo)胚胎的死亡[14]。 CSP 時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞呈增殖狀態(tài)，MTX對(duì)其敏感性高， 可阻礙妊娠胚囊滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖與分裂，同時(shí)對(duì)正常組織細(xì)胞無(wú)破壞作用，從而誘導(dǎo)孕囊的破壞與被吸收[15]。 王捷文等[16]指出，若妊娠包塊過大，單純應(yīng)用MTX 療效不佳，可能會(huì)導(dǎo)致妊娠包塊直徑不縮小、血清β-hCG 水平波動(dòng)反復(fù)，甚至大出血等現(xiàn)象，故還需結(jié)合手術(shù)治療以確保療效。 宮腔鏡手術(shù)是近年來在臨床廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)術(shù)式， 其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者可在宮腔鏡直視下觀察子宮及妊娠囊情況， 提高操作的精準(zhǔn)度，避免對(duì)其他組織不必要的損傷，減少術(shù)中出血；可結(jié)合瘢痕妊娠類型而采取針對(duì)性的手術(shù)方式，有效控制出血； 可于腔鏡直視下準(zhǔn)確將妊娠包塊自子宮壁上清除， 達(dá)到徹底清除病灶的目的， 提高手術(shù)安全性；同時(shí)還能夠?qū)χ車M織、血管等情況進(jìn)行觀察，利于其他子宮內(nèi)疾病的診斷與治療；避免子宮切除，有效保護(hù)患者的生育功能[17-18]。 結(jié)果顯示，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組治療時(shí)間、 住院時(shí)間、β-hCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間分別為（7.15±1.62）、（9.63±1.65）、（24.96±4.13）、（18.47±3.58）、（35.68±8.54）d，均短于 MTX 聯(lián)合清宮術(shù)組的（12.53±2.84）、（13.56±3.54）、（36.58±6.72）、（26.81±5.63）、（55.68±12.57）d （P＜0.05）；MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組出血量為 （35.41±5.68）mL，少于 MTX 聯(lián)合清宮術(shù)組的（62.58±10.24）mL（P＜0.05）。 由此可見，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)能夠強(qiáng)化治療效果，有效清除病灶，改善臨床癥狀，促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)。 此外，宮腔鏡相較于傳統(tǒng)清宮術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，能夠減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，從而減輕術(shù)后疼痛。 該研究結(jié)果顯示MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組術(shù)前、 術(shù)后 24 h 的 VAS 評(píng)分分別為 （6.29±1.62） 分、（3.94±1.04）分，與 MTX 聯(lián)合清宮術(shù)組的（6.34±1.68）分、（4.33±1.22）分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MTX聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組術(shù)后48、72 h 的VAS 評(píng)分分別為（2.68±0.73）分、（1.56±0.43）分，低于 MTX 聯(lián)合清宮術(shù)組的（3.26±1.01）分、（2.98±0.76）分，證實(shí) MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)能夠減輕患者的疼痛， 對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。 在MTX 治療CSP 后宮腔鏡電切術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)研究中， 認(rèn)為血清β-hCG 水平下降后盡早進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療能夠縮短治療時(shí)間、住院時(shí)間，減少出血量[19]。故該研究中在MTX 肌內(nèi)注射的同時(shí)進(jìn)行血清β-hCG 水平的監(jiān)測(cè)，待血清β-hCG 水平下降后立即予手術(shù)治療，可有效改善癥狀，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。 該研究結(jié)果還顯示，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組終止妊娠成功率為88.46%， 高于 MTX 聯(lián)合清宮術(shù)組 61.54%（P＜0.05），說明前者能夠徹底清除病灶，有效終止妊娠，具有較高的手術(shù)安全性。 何煥群等[20]研究結(jié)果顯示MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組治療時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間分別為（5.24±0.85）d、（34.56±7.52）d， 均短于 MTX 聯(lián)合清宮術(shù)組 （8.74±1.82）、（55.82±12.58）d（P＜0.05），且還能提高終止妊娠成功率，進(jìn)一步證實(shí)MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP 的優(yōu)勢(shì)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療能夠顯著改善患者癥狀，減少出血量，減輕疼痛，提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)， 有利于妊娠病灶的徹底清除，在CSP 的臨床治療中應(yīng)用效果顯著。但該研究存在樣本容量較小的缺陷，同時(shí)未對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效等指標(biāo)進(jìn)行觀察，故在今后的工作中還需進(jìn)行進(jìn)一步的完善，進(jìn)一步證實(shí)MTX 聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的療效及安全性。