重癥心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉與心肌保護(hù)分析

徐旭，于敏

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州 730030

在臨床醫(yī)學(xué)中， 心臟瓣膜置換術(shù)是一種較為常見(jiàn)的手術(shù)， 心臟瓣膜置換手術(shù)是治療心臟疾病的常見(jiàn)方式，此手術(shù)可以使患者的心功能得到一定的改善。 但是心臟瓣膜置換術(shù)需要在手術(shù)室的溫度較低以及患者全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行。 對(duì)于重癥心臟瓣膜置換手術(shù)患者而言，其大多都會(huì)出現(xiàn)心功能不全，且其代償能力也不夠理想，在胃腸、肝臟中所具有的淤血會(huì)使得藥物無(wú)法被排出，最終，對(duì)手術(shù)、麻醉等都帶來(lái)了十分嚴(yán)重的影響[1-2]。 所以，臨床中選取更為合理且科學(xué)的麻醉類(lèi)藥物是十分有必要的[3-4]。 有研究人員指出，臨床中需要選取對(duì)機(jī)體循環(huán)具有更少干擾的一類(lèi)藥物，以更為穩(wěn)定、安全，僅有如此，才可以在最大程度上減少對(duì)手術(shù)、患者所帶來(lái)的影響[5-6]。 此外，因?yàn)橹匕Y心臟瓣膜病患者的病程大多都較久，且其轉(zhuǎn)流總時(shí)間也較久，所以，這就會(huì)在一定的程度上提升各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率， 而為了防止引發(fā)這類(lèi)并發(fā)癥，臨床中就需要對(duì)患者的心肌進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)[7-8]。 該研究便利選取 2019 年 12 月—2020 年12 月期間該院68 例重癥心臟瓣膜置換手術(shù)患者，分別采取兩種不同的麻醉方案，分析并研究小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉的應(yīng)用效果與價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選取該院接收的重癥心臟瓣膜置換手術(shù)病例68 例，依據(jù)隨機(jī)化分組，將其分為對(duì)照組、觀察組，每組34 例。對(duì)照組：男 18 例（52.94%）、女 16 例（47.06%）；年齡 27～60 歲，平均（43.92±7.38）歲；體質(zhì)指數(shù) 19～23 kg/m2，平均（21.07±1.47）kg/m2；單純二尖瓣置換手術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)、 二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者依次是 13 例、8 例、13 例。 觀察組：男 19 例（55.88%）、女15 例（44.12%）；年齡 28～59 歲，平均（43.65±6.66）歲；體質(zhì)指數(shù) 20～22 kg/m2，平均（21.03±1.02）kg/m2；單純二尖瓣置換手術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)、二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者依次是 14 例、9 例、11 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的臨床資料均獲得該院倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)，患者及（或者）其家人對(duì)該次研究一律知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)X 線(xiàn)、心臟彩超等檢查后證實(shí)患有重癥心臟瓣膜??； 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者、家屬對(duì)研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究使用的藥物過(guò)敏者；反復(fù)心衰入院治療者；心率＜55 次/min 或收縮壓＜90 mmHg 者；治療依從性差者。

1.2 方法

在術(shù)前的30～60 min 中，對(duì)兩組均需要施予東莨菪堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H51022122），同時(shí)，還需要對(duì)其施予鹽酸異丙嗪（國(guó)藥準(zhǔn)字H32021765），加之鹽酸哌替啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H21023058），進(jìn)行肌肉注射麻醉誘導(dǎo)，藥物總劑量參照患者的體表面積，范圍于15～30 mg/m2。

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)麻醉：對(duì)患者施予丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051842），單次 2～4 mg/kg，還需要對(duì)其施予哌庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084465），單次0.1 mg/kg，加之芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123297），單次 0.02 mg/kg，并在進(jìn)行切皮以前，對(duì)患者施予0.003 5 mg/kg 的芬太尼，進(jìn)行靜脈注射。

1.2.2 觀察組 施予小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉： 對(duì)患者施予利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058172），單次1 mg/kg，還需要對(duì)其施予咪唑安定（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025），單次0.1 mg/kg，加之芬太尼，單次0.006 mg/kg，施予哌庫(kù)溴銨， 單次0.05 mg/kg， 在進(jìn)行切皮以前， 對(duì)患者施予0.01 mg/kg 的芬太尼，進(jìn)行靜脈注射。 同時(shí)，對(duì)患者施予磷酸肌酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20068079），進(jìn)行靜脈滴注，在術(shù)前的2 d 中進(jìn)行靜脈滴注，劑量為2 g/d，在進(jìn)行手術(shù)期間，把2.5 g/L 的磷酸肌酸鈉加至心臟停搏液，并輸入至冠狀動(dòng)脈，溫度保持好在4℃，直至完成進(jìn)行主動(dòng)脈鉗夾。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 平均脈動(dòng)壓、心率 麻醉誘導(dǎo)以前、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、麻醉誘導(dǎo)的10 min 后、切皮時(shí)，比較兩組所得的平均脈動(dòng)壓、心率。

1.3.2 心臟自動(dòng)復(fù)跳率 開(kāi)放主動(dòng)脈結(jié)束后， 比較兩組所得的心臟自動(dòng)復(fù)跳率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均脈動(dòng)壓、心率對(duì)比

麻醉誘導(dǎo)以前、麻醉誘導(dǎo)的10 min 后，對(duì)比兩組的平均脈動(dòng)壓、心率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但麻醉誘導(dǎo)時(shí)、切皮時(shí)，觀察組的平均脈動(dòng)壓、心率較之于對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者平均脈動(dòng)壓、心率對(duì)比（）

表1 兩組患者平均脈動(dòng)壓、心率對(duì)比（）

項(xiàng)目平均脈動(dòng)壓（kPa）心率（次·min）組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值麻醉誘導(dǎo)以前 麻醉誘導(dǎo)時(shí)13.60±3.31 13.44±2.97 0.210 1.985 86.72±4.28 85.29±4.79 1.291 0.452 17.62±0.08 15.37±0.44 29.336＜0.001 113.60±1.29 102.67±1.08 37.882＜0.001麻醉誘導(dǎo)的10 min 后 切皮時(shí)11.77±3.29 11.70±3.59 0.084 2.113 76.42±5.40 77.78±6.31 0.955 0.514 15.69±0.21 13.38±0.24 42.237＜0.001 96.62±0.33 89.37±0.74 52.175＜0.001

2.2 兩組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳率對(duì)比

觀察組的心臟自動(dòng)復(fù)跳率較之于對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳率對(duì)比

3 討論

對(duì)于重癥心臟瓣膜置換手術(shù)而言， 臨床中需要選取對(duì)患者機(jī)體循環(huán)帶來(lái)更少干擾的麻醉類(lèi)藥物， 進(jìn)而獲得更為穩(wěn)定且安全的麻醉效果[9-10]。 在進(jìn)行重癥心臟瓣膜置換手術(shù)期間， 應(yīng)選擇對(duì)人體循環(huán)影響較小的藥物，以確?；颊呗樽淼陌踩院头€(wěn)定性。 芬太尼具有出色的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)心肌的抑制作用低，血液動(dòng)力學(xué)非常穩(wěn)定，使用大量芬太尼會(huì)減慢心律。 基于此，考慮到在重癥心臟瓣膜置換手術(shù)中使用血管擴(kuò)張藥和促性腺激素藥物的結(jié)合， 患者可以提高身體組織的氧氣供應(yīng)能力，促進(jìn)血管擴(kuò)張，減少并增加心臟負(fù)荷，提高心肌排血量。 但對(duì)于芬太尼而言，盡管其具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，且其血流動(dòng)力學(xué)也較為平穩(wěn)，具有更低的抑制心肌作用，但是，在應(yīng)用較大劑量后，會(huì)使得患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，所以，在進(jìn)行手術(shù)期間，還需要聯(lián)合應(yīng)用正性肌力類(lèi)藥物、各類(lèi)血管擴(kuò)張劑，僅有如此，才可以增強(qiáng)患者機(jī)體中組織總體的供氧能力， 并促進(jìn)血管得到擴(kuò)張，以增大心肌排血量[11-12]。 在該次研究中，對(duì)患者施予小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉，麻醉誘導(dǎo)時(shí)、切皮時(shí)，觀察組的平均脈動(dòng)壓、心率依次是（15.37±0.44）kPa、（13.38±0.24）kPa、（102.67±1.08）次/min、（89.37±0.74）次/min，較之于對(duì)照組平均脈動(dòng)壓、心率[（17.62±0.08）kPa、（15.69±0.21）kPa、（113.60±1.29）次/min、（96.62±0.33）次/min]低（P＜0.05）；觀察組心臟自動(dòng)復(fù)跳率 73.53%（25/34），較之于對(duì)照組心臟自動(dòng)復(fù)跳率 32.35%（11/34）高（P＜0.05）；這與冼明海等[13]研究結(jié)果間相一致，其指出了，麻醉誘導(dǎo)時(shí)、切皮時(shí)，觀察組的平均脈動(dòng)壓、心率依次是（14.2±1.3）kPa、（12.2±3.1）kPa、（101.5±3.9）次/min、（88.2±0.6）次/min， 較之于對(duì)照組平均脈動(dòng)壓、 心率依次 [（16.5±0.9）kPa、（14.5±1.1）kPa、（112.5±2.1）次/min、（95.5±1.2）次/min]低 （P＜0.05）； 觀察組心臟自動(dòng)復(fù)跳率 73.33%（11/15）， 較之于對(duì)照組心臟自動(dòng)復(fù)跳率33.33%（5/15）高（P＜0.05）；由此證實(shí)了，小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉對(duì)于平均動(dòng)脈壓、心率、心臟自動(dòng)復(fù)跳率均具有更為理想的改善效果、價(jià)值。 分析其原因，即：在進(jìn)行重癥心臟瓣膜置換手術(shù)期間， 心肌保護(hù)對(duì)于手術(shù)是否能夠得到成功是十分關(guān)鍵的， 這就需要醫(yī)護(hù)人員盡可能地防止患者的心肌發(fā)生缺氧、缺血[14-15]。 重癥心臟瓣膜置換手術(shù)期間的心肌保護(hù)是確保手術(shù)治療成功的關(guān)鍵， 而心肌保護(hù)的關(guān)鍵是避免或減少心肌缺氧。 磷酸肌酸鈉是用于心肌和骨骼肌的化學(xué)能儲(chǔ)存。 磷酸肌酸鈉在三磷酸腺苷合成中的作用也很重要。 氧化應(yīng)激的作用可有效抑制心肌線(xiàn)粒體膜。 該電勢(shì)保持線(xiàn)性三維膜的結(jié)構(gòu)正常，同時(shí)保持氧化磷酸化功能。 此外，磷酸肌酸鈉可顯著抑制mPTP 的開(kāi)放，進(jìn)一步減少細(xì)胞色素C 的釋放和誘導(dǎo)劑的凋亡，從而減少心肌細(xì)胞的凋亡。 文章還發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)注入磷酸肌酸鈉可以幫助有效減輕患者的炎癥，從而保護(hù)人體的某些重要器官。 這是因?yàn)榧∷崃姿徕c顯著抑制5-核苷酸酶活性并有效地維持了心肌細(xì)胞的磷酸水平，因此心肌保護(hù)作用非常顯著。 對(duì)于磷酸肌酸鈉而言，其是骨骼肌、心肌中所需的化學(xué)能量?jī)?chǔ)備，同時(shí)，還能夠避免生成腺嘌呤核苷三磷酸，以防止處于氧化應(yīng)激下的心肌線(xiàn)粒體膜電位有所降低， 維持好線(xiàn)粒體膜中的各個(gè)正常結(jié)構(gòu)與其各項(xiàng)氧化磷酸化功能；另外，其還可以對(duì)線(xiàn)粒體通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔（mPTP）開(kāi)放進(jìn)行抑制，并讓各個(gè)凋亡誘導(dǎo)因子無(wú)法被釋放出來(lái)，進(jìn)而讓更少的心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡[16-17]。 磷酸肌酸鈉可以防止患者發(fā)生較多的炎癥，以保護(hù)好機(jī)體中的各個(gè)臟器，這是由于其可以對(duì)5-核苷酸酶進(jìn)行抑制， 從而維持好心肌細(xì)胞中的磷酸處于正常的狀態(tài)下，保護(hù)好心肌[18]。

綜上所述， 重癥心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉工作中應(yīng)用小劑量麻醉聯(lián)合磷酸肌酸鈉能夠改善患者平均脈動(dòng)壓、心率，并提升其心臟自動(dòng)復(fù)跳率，促進(jìn)其疾病康復(fù)。