心電圖QRS 碎裂波與超聲心動(dòng)圖在心肌梗死診斷中的聯(lián)合價(jià)值

馬運(yùn)偉，張廷訓(xùn)

山東省滕州市中心人民醫(yī)院功能檢查科，山東滕州 277500

心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見(jiàn)危急重癥，發(fā)病原因與心肌持續(xù)性缺血缺氧相關(guān)，若未能及時(shí)治療，易并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，威脅患者生命安全[1]。 冠脈造影為急性心肌梗死診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但操作難度大、檢查具侵入性、檢查費(fèi)用較高，患者對(duì)其接受能力較低[2]。 心電圖為該病重要診斷方式，具操作簡(jiǎn)單、檢查用時(shí)短、檢查結(jié)果準(zhǔn)確等特點(diǎn)，其中QRS 碎裂波（fQRS）為心肌梗死、心肌病重要檢查方案，通過(guò)評(píng)估患者心肌細(xì)胞瘢痕狀態(tài)， 以評(píng)估其心臟損傷程度[3-4]。 超聲心動(dòng)圖可評(píng)估患者冠脈血流狀態(tài)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）等指標(biāo)以評(píng)估患者心肌功能、心肌供血狀態(tài)，但對(duì)患者心肌細(xì)胞損傷情況評(píng)估存在片面性[5]。 相關(guān)研究表示，在對(duì)心臟疾病患者診斷中，應(yīng)用fQRS 聯(lián)合超聲心動(dòng)圖，可提升診斷效果，明確患者冠脈病變情況[6]。 該次研究方便選取2019 年10 月—2020 年10 月收治的98 例心肌梗死患者，均先后實(shí)施超聲心動(dòng)圖及fQRS 檢查，分析兩種診斷方式臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的98 例心肌梗死患者為研究對(duì)象，將其以fQRS、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)分為A 組、B 組、C組，3 組患者一般資料相近， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。 該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)冠脈造影檢查確診；②患者年齡60~82 歲；③患者和（或）家屬對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并自主神經(jīng)功能紊亂、 發(fā)熱等癥狀； ②合并其他心肌功能疾病； ③患者合并精神性障礙，無(wú)法配合完成檢查；④實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能障礙；⑤造影劑過(guò)敏者；⑥非心肌梗死相關(guān)心律失常者。

1.3 方法

超聲心動(dòng)圖檢查：①儀器：美國(guó)GE 彩色多普勒超聲；型號(hào)：e10；②參數(shù)：探頭頻率：2.0~4.0 MHz；③方法：患者側(cè)臥位，指導(dǎo)患者保持呼吸平穩(wěn)，將探頭置于患者胸壁左室心尖短軸及長(zhǎng)軸、心腔更切面，收集患者各腔內(nèi)心臟超聲影像； 收集患者長(zhǎng)軸4 型曲線(xiàn)觀(guān)察收縮情況，記錄患者LVEF 水平。

fQRS 檢查： ①儀器：MedEx MECG-300 心電圖機(jī)；型號(hào)：MECG-300；②參數(shù)：控制電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s；③方法：患者皮膚表面消毒，連接心電裝置，進(jìn)行心電圖檢查，觀(guān)察是否存在以下特征：記錄體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖， 加做V3R~V5R 導(dǎo)聯(lián)， 以及V7~V9導(dǎo)聯(lián)，通過(guò)觀(guān)察患者體表心電圖狀態(tài)，分析其是否合并fQRS 波：冠脈供血區(qū)相對(duì)應(yīng)的兩個(gè)連接，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS 波，包括一個(gè)及以上R 波，或多個(gè)S、R 波頓挫或切跡；QRS 時(shí)限＜120 ms； 有無(wú) Q 波，QR 型、Qr 型QRS 波形成。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較3 組患者冠狀動(dòng)脈病變情況，包括病變血管范圍、血管狹窄程度，均以冠脈造影檢查：①病變血管范圍：包括單支、雙支、3 支；②血管狹窄程度：完全狹窄為100%，非完全狹窄為50%~99%，無(wú)明顯狹窄為＜50%；（2）比較3 組患者室性期前收縮情況，以L(fǎng)own 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[7]：①0 級(jí)：未見(jiàn)室性期前收縮；②Ⅰ級(jí)：室性期前收縮偶爾出現(xiàn)，頻率為＜30 次/h 或＜1 次/min；③Ⅱ級(jí)：室性期前收縮出現(xiàn)相對(duì)頻繁，頻率為＞30 次/h 或＞6 次/min；④Ⅲ級(jí)：多形室性早搏、多源性室性早搏；⑤Ⅳ級(jí)：ⅣA級(jí)：成對(duì)室性早搏；ⅣB 級(jí)：成串室性期前收縮高頻率出現(xiàn)；⑥Ⅴ級(jí)：出現(xiàn)R-on-T 現(xiàn)象；分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上為心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料予以秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較

C 組3 支病變占比為54.55%，較 A、B 組的 22.58%、23.55%高， 完全狹窄率為 57.58%， 較 A、B 組 16.13%、29.41%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較[n（%）]

2.2 3 組患者室性期前收縮發(fā)生率比較

C 組ⅣA 級(jí)占比為 39.39%， 較 A、B 組 3.23%、29.41%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組ⅣB 級(jí)占比為 24.24%，較 A、B 組 0.00%、2.94%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；C 組Ⅴ級(jí)占比為 9.09， 較 A、B 組0.00%、0.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 3 組患者室性期前收縮發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

心肌梗死為臨床常見(jiàn)心血管疾病， 多見(jiàn)于中老年人群，發(fā)病原因與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、慢性合并癥等相關(guān)，誘發(fā)原因與寒冷刺激、暴飲暴食、激動(dòng)、過(guò)勞等因素相關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為心前區(qū)、肩后區(qū)持久發(fā)作的放射性疼痛，多伴瀕死感。 隨近年我國(guó)生活習(xí)慣改變，該病發(fā)病年齡逐漸年輕化，若未能盡早干預(yù)，隨病癥發(fā)展，可加重患者心肌功能損傷，增加心律失常、休克等心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，威脅其生命安全[8-9]。 溶栓治療、介入治療等為心肌梗死主要治療方式，通過(guò)改善冠脈內(nèi)經(jīng)、恢復(fù)患者心肌供血，以改善其臨床癥狀，降低心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者生命安全。 為保證用藥、治療精準(zhǔn)性，治療前加強(qiáng)診斷，以需明確患者病變情況、疾病程度[10]。

冠脈造影為心肌梗死檢查診斷金標(biāo)準(zhǔn)， 通過(guò)造影劑流通效果觀(guān)察冠脈狹窄情況，診斷準(zhǔn)確率高[11]。 但此種診斷方式操作難度較大、檢查用時(shí)較長(zhǎng)，難以滿(mǎn)足患者入院后快速評(píng)估、干預(yù)需求。 心電圖為心血管系統(tǒng)疾病重要檢查方式， 通過(guò)心肌細(xì)胞病變后發(fā)生的心電變化，以評(píng)估患者心臟病變結(jié)果。碎裂QRS 為心電圖檢查重要評(píng)價(jià)方式，在排除心肌除極異常后，局部心室發(fā)生傳導(dǎo)異常后即可發(fā)生fQRS；心室電活動(dòng)不同步狀態(tài)中，激動(dòng)過(guò)程中綜合向量方向不斷改變， 體表心電圖就會(huì)產(chǎn)生額外的切跡、頓挫或 RS 狀態(tài)[12]。 最早由 Varriale 在1992 年提出，并排除完全性或不完全性束支阻滯，而有局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者心電圖中會(huì)出現(xiàn)QRS 三相波，為心肌瘢痕所致，其主要特點(diǎn)為QRS 波群呈現(xiàn)多種波形呈現(xiàn)碎片狀， 當(dāng)患者出現(xiàn)單支或多支冠脈供血區(qū)病變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)fQRS 狀態(tài)，因此多用于冠心病心肌梗死患者臨床檢查中。 相關(guān)研究表示，急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死患者均會(huì)出現(xiàn)fQRS， 考慮原因與急性心肌梗死后，患者梗死區(qū)域內(nèi)存在島狀存活心肌，周?chē)嬖跇?shù)突狀纖維、纖維化條索現(xiàn)象，因此考慮fQRS 發(fā)生于心肌缺血后出現(xiàn)心肌細(xì)胞缺血凋亡后出現(xiàn)瘢痕相關(guān)，可引發(fā)瘢痕周?chē)榱央娢唬虼丝捎糜谛募」Ｋ涝\斷。 但在對(duì)心肌梗死患者心電圖診斷中，對(duì)患者冠狀動(dòng)脈病變情況、心室功能等評(píng)估效果有限[13]。

超聲心動(dòng)圖利用探頭超聲束通過(guò)心臟各層組織后，通過(guò)正壓電效應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽⑼ㄟ^(guò)超聲脈沖波不斷產(chǎn)生回波獲得不同方位、不同層次切面圖，進(jìn)而獲得較大范圍的心臟結(jié)構(gòu)空間方位，為檢查心臟、大血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其功能狀態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)， 為在二維及M 型超聲技術(shù)基礎(chǔ)上， 利用多普勒遠(yuǎn)離檢測(cè)心臟及大血管內(nèi)血流狀態(tài)的新技術(shù)[14]。 在對(duì)心肌梗死患者診斷中，利用超聲心動(dòng)圖，可明確患者冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)，對(duì)評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度、 評(píng)估患者冠脈病變情況具積極意義。 LVEF 為超聲心動(dòng)圖檢查關(guān)鍵指標(biāo)，可通過(guò)LVEF 水平評(píng)估患者左心室運(yùn)動(dòng)狀態(tài)， 正常情況下，LVEF≥50%提示左心室功能無(wú)異常， 若＜50%提示左心室運(yùn)動(dòng)功能障礙[15]。但超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)估患者心律失常狀態(tài)存在一定局限性， 因此無(wú)法全面性評(píng)估患者心臟病變情況。

該次研究中，對(duì)心肌梗死患者以L(fǎng)VEF、fQRS 情況進(jìn)行分組， 并以冠脈造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不同組別患者冠脈病變、室性期前收縮檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較中，C 組完全狹窄率較A、B 組高，且3 支病變占比較A、B 組高，考慮原因?yàn)?，C 組患者存在LVEF＜50%， 存在fQRS， 此時(shí)患者存在心肌瘢痕狀態(tài)，或因發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)而出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死性瘢痕，或因陳舊性心肌梗死后心肌細(xì)胞未能完全修復(fù)， 心電運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)在瘢痕位置形成碎裂波， 提示患者心肌細(xì)胞損傷程度較大。 徐艷玲等[16]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，fQRS 導(dǎo)聯(lián)數(shù)量越多，提示冠脈病變更為嚴(yán)重，左心室功能更差，心肌缺血情況更嚴(yán)重。 而LVEF＜50%提示患者存在左心室運(yùn)動(dòng)功能障礙； 而當(dāng)患者同時(shí)存在LVEF＜50%和fQRS時(shí)，提示患者病變較為嚴(yán)重，需盡早接受針對(duì)性干預(yù)，以保證治療及時(shí)性，保證患者生命安全。 李麗[17]在對(duì)114 例心肌梗死患者診斷中， 以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 發(fā)現(xiàn)若患者存在超聲心動(dòng)圖異常、QRS 波異常情況，患者冠脈分支病變累及范圍及狹窄程度較為嚴(yán)重，與該次研究觀(guān)點(diǎn)一致， 且兩種方式聯(lián)合診斷后對(duì)患者血管病變、冠脈狹窄等情況具一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

心律失常為心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥， 為評(píng)估患者心肌功能重要指標(biāo)，合并心律失常后會(huì)伴頭暈、暈厥、乏力等癥狀，一般為心室顫動(dòng)先兆，為心肌梗死患者主要死亡原因。 該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，C 組ⅣA 級(jí)、ⅣB 級(jí)、Ⅴ級(jí)占比均較A、B 組高，而分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上為心律失常，提示C 組患者心律失常發(fā)生率較A、B 組高， 考慮原因?yàn)椋珻 組患者心功能狀態(tài)更差， 心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。 邊容等[18]在對(duì)117 例急性心肌梗死患者研究中，發(fā)現(xiàn)合并fQRS 患者ⅣA 級(jí)、ⅣB 級(jí)、Ⅴ級(jí)占比均較合并病理性Q 波者高，提示fQRS 導(dǎo)聯(lián)數(shù)量增加與患者心肌功能較差相關(guān)。包健敏等[19]在對(duì)120 例急性心肌梗死患者診斷中，發(fā)現(xiàn)LVEF＜50%患者且合并fQRS 時(shí)，患者冠脈病變支數(shù)更多， 且心肌功能相關(guān)血清指標(biāo)均顯著變化，提示LVEF＜50%，且合并fQRS 時(shí)，患者心肌功能損傷程度更為嚴(yán)重，因此更易并發(fā)心律失常，威脅患者生命安全。 龐莉[20]在對(duì)80 例心肌梗死患者研究中發(fā)現(xiàn)，LVEF 降低且合并fQRS 波群患者，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)占比分別為 70.97%、6.45%，較 LVEF 降低未合并 fQRS（0.00%、30.00%）、LVEF 未降低且未合并 fQRS1（7.41%、0.00%）高，該次研究中LVEF＜50%患者且合并fQRS，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)分別為63.63%、9.09%，較LVEF≥50%且合并fQRS高（32.35%、0.00%）、LVEF≥50%且未合并 fQRS 高（3.23%、0.00%）高，與龐莉研究結(jié)果相近，證實(shí)診斷價(jià)值。

而在該次研究中可見(jiàn)，LVEF≥50%， 但合并fQRS患者，同樣存在冠脈3 支病變（22.53%）、冠脈完全狹窄（29.41%）情況，考慮原因可能與患者陳舊性心肌梗死瘢痕相關(guān)， 而陳舊性瘢痕同樣會(huì)影響患者心肌細(xì)胞功能，影響心臟運(yùn)動(dòng)能力，但對(duì)患者左心室射血分?jǐn)?shù)影響較小， 因此在檢查中單純應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查提示患者心功能正常者，同樣可能存在嚴(yán)重病變情況，說(shuō)明在對(duì)心肌梗死患者診斷中，單純應(yīng)用LVEF 診斷存在一定局限性；而若患者LVEF＜50%且合并fQRS 后，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者冠脈病變情況、評(píng)估患者心律失常狀態(tài)，可最大程度上保證診斷全面性、 準(zhǔn)確性， 保證評(píng)估準(zhǔn)確性，對(duì)室性心律失常有良好預(yù)警作用，以便對(duì)病情危重者予以盡早診斷干預(yù)。 但在該次研究中發(fā)現(xiàn)，在LVEF≥50%， 且未合并fQRS 波患者同樣存在3 支病變、冠狀動(dòng)脈完全狹窄情況，且存在1 例ⅣA 級(jí)室性期前收縮情況， 說(shuō)明在對(duì)心肌梗死患者診斷中， 利用LVEF＜50%、出現(xiàn) fQRS 波時(shí)，仍可能存在誤診情況。 因此在診斷中，對(duì)于高度疑似心肌梗死，但未出現(xiàn)超聲心動(dòng)圖及體表心電圖異常患者， 需盡早實(shí)施冠脈造影檢查，以保證診斷及時(shí)性，避免延誤病情，增加患者心律失常、休克等并發(fā)癥發(fā)生率，保證治療效果。

綜上所述， 急性心肌梗死患者LVEF 下降且伴fQRS 波時(shí)，提示患者病變程度嚴(yán)重，室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)更高，需盡早診斷治療；但為保證診斷準(zhǔn)確性，建議對(duì)未出現(xiàn)超聲心動(dòng)圖及fQRS 波異?；颊呗?lián)合開(kāi)展其他檢查，以便盡早治療，保證患者生命安全。