游離股前外側(cè)皮瓣結(jié)合Ilizarov技術(shù)分期治療伴有骨缺損的Gustilo ⅢC型脛腓骨開放性骨折

牛峰 滕云升 劉重 石宇 焦健 高方 馬寧

（西安521醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，西安 710065）

高能量損傷所致的嚴(yán)重創(chuàng)傷愈發(fā)多見。Tampe等[1]報道嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折患者截肢率高達(dá)3.6%。脛腓骨開放性骨折多合并嚴(yán)重的骨與關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)損傷，尤其是合并大段骨缺損并肢體血運障礙時，即Gustilo ⅢC型脛腓骨開放性骨折，其治療難點在于主干血管缺損、肢體血供障礙、軟組織及骨缺損缺損、深部組織外露[2,3]，常因處理不當(dāng)而行截肢手術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。

本研究對伴有大段骨缺損的Gustilo ⅢC 型脛腓骨開放性骨折患者，急診應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)軟組織缺損并修復(fù)主要血管重建肢體血運，同時應(yīng)用外固定器固定穩(wěn)定下肢骨折端，待創(chuàng)面愈合良好、肢體血運穩(wěn)定、肌腱、血管、神經(jīng)愈合后，應(yīng)用Ilizarov技術(shù)修復(fù)骨缺損，重建肢體功能，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高能量損傷致脛腓骨開放性骨折；②Gustilo ⅢC型骨折合并大段骨缺損，且受傷肢體遠(yuǎn)端完整；③采用游離股前外側(cè)皮瓣結(jié)合Ilizarov 技術(shù)分期治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷損傷嚴(yán)重程度評分（injury severe score,ISS）[4]≥18 分的患者；②肢體遠(yuǎn)端毀損或缺血時間超過6 h的患者；③未行保肢治療者。

回顧性分析2010年6月至2018年6月收治的16例伴有大段骨缺損的Gustilo ⅢC 型脛腓骨開放性骨折患者的臨床資料，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入12例，采用游離股前外側(cè)皮瓣結(jié)合Ilizarov技術(shù)分期治療，男10 例，女2 例；年齡26～57 歲，平均（40.0±7.7）歲；車禍傷6例，擠壓傷2例，重物砸壓傷4例。脛腓骨上段骨折伴骨缺損2例，脛腓骨中下段骨折伴骨缺損8例，脛腓骨下段骨折伴骨缺損2例。所有患者肢體遠(yuǎn)端均完整，無多發(fā)傷患者，ISS 均＜18分。12例均合并骨和血管、神經(jīng)、肌腱損傷和缺損，肢體遠(yuǎn)端完全喪失血運。所有患者均急診手術(shù)治療，自受傷至入院時間1～4 h，入院至手術(shù)時間1～2 h（表1）。

表1 12例患者的一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù)：患者均存在受傷肢體遠(yuǎn)端血運障礙，需急診手術(shù)重建血運、修復(fù)軟組織缺損，手術(shù)方式為徹底清創(chuàng)后應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)軟組織缺損并修復(fù)主要血管重建肢體血運。

步驟：①清創(chuàng)：殘留的無活力肌肉及血腫是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，是早期感染的主要原因，在清創(chuàng)時應(yīng)引起注意[5]。盡量保留主要的肌腱組織（需清除腱周失活肌肉組織），保持神經(jīng)的完整性。徹底摘除無血運的游離骨塊，大塊帶有關(guān)節(jié)面的骨塊應(yīng)盡量保留。②外固定器固定：使用外固定器固定時應(yīng)注意恢復(fù)肢體長度、旋轉(zhuǎn)及力線，可輔助3.5 mm系統(tǒng)接骨板固定有效糾正肢體長度及力線。外固定器常規(guī)放置于小腿內(nèi)側(cè)，如后期計劃采用單邊外固定器進(jìn)行骨搬運，可將外固定支架安放在小腿前側(cè)[6]。③重建肢體血運：吻合脛前或脛后動、靜脈重建血運，采用取對側(cè)大隱靜脈移植架橋方式修復(fù)。④游離股前外側(cè)皮瓣移植：切取皮瓣時采用內(nèi)側(cè)入路，于闊筋膜和股外側(cè)肌之間尋找穿支。偏遠(yuǎn)端穿支多為肌皮型穿支，偏近端穿支多為肌間隔型，如常規(guī)方法尋找穿支困難時多出現(xiàn)高位穿支，可向近端延長切口尋找穿支血管[7]。⑤術(shù)后處理：術(shù)后積極輸血補(bǔ)液，密切關(guān)注患者全身癥狀，給予抗炎、抗凝、抗痙攣等藥物治療。監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)變化，密切觀察有無低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損傷，并及時糾正治療。加強(qiáng)傷口換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無血管危象出現(xiàn)，加強(qiáng)外固定器針眼護(hù)理，預(yù)防感染。

1.2.2 二期手術(shù)：皮瓣成活、創(chuàng)面愈合后2～4 個月，應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)修復(fù)骨缺損。術(shù)前觀察創(chuàng)面情況，并復(fù)查血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白等檢查排除感染。術(shù)中反復(fù)透視確保搬運方向與脛骨長軸平行，正位上固定環(huán)與脛骨長軸垂直，側(cè)位上滑桿與脛骨后側(cè)皮質(zhì)相平行，并根據(jù)脛骨骨缺損的部位于脛骨近端或遠(yuǎn)端截骨，截骨術(shù)后10 d 進(jìn)行骨搬運，速度1 mm/d，根據(jù)患者的耐受情況，每日4～6次進(jìn)行調(diào)整。搬運過程中加強(qiáng)針道護(hù)理。如患者搬運過程中疼痛，可適度暫停搬運，一般不超過7 d。

1.3 隨訪計劃及評價指標(biāo)

一期皮瓣移植術(shù)后每周隨訪1次，了解創(chuàng)面愈合情況及有無感染。骨搬運術(shù)后每月隨訪1次，關(guān)注有無局部紅腫流膿及針眼感染情況，有無鋼針?biāo)蓜?，骨滑移及礦化質(zhì)量，對接端愈合情況等。

2 結(jié)果

12 例患者均獲得隨訪，隨訪時間30～60 個月，平均（42.9±10.3）個月。清創(chuàng)后局部軟組織缺損面積9.0 cm×13.0 cm～19.0 cm×23.0 cm，皮瓣面積10.0 cm×14.0 cm～20.0 cm×25.0 cm，移植皮瓣全部成活，一期愈合8 例，二期愈合4 例，愈合時間14～36 d，平均（20.0±8.5）d。皮瓣供區(qū)愈合良好，無功能障礙。骨缺損長度6.0～11.0 cm，修復(fù)骨缺損長度6.0～11.0 cm，骨搬運時間9～16 個月，平均（13.8±2.2）個月。4 例出現(xiàn)針道感染，表現(xiàn)為針眼周圍紅腫、滲出，經(jīng)抗感染、換藥、引流后感染控制；6例出現(xiàn)對接端不愈合，經(jīng)再次手術(shù)經(jīng)斷端清理、植骨后愈合；3 例出現(xiàn)足踝部畸形，再經(jīng)Ilizarov 環(huán)形外固定器調(diào)整后矯正；1 例出現(xiàn)足趾屈曲畸形，再次行屈趾肌腱切斷后恢復(fù)良好。典型病例見圖1。

圖1 患者（編號5），男，34歲，重物砸傷致右腓骨開放性骨折伴有骨缺損，Gustilo ⅢC型，行Ilizarov技術(shù)結(jié)合皮瓣修復(fù)治療

3 討論

3.1 治療方案選擇

Gustilo ⅢC型指伴有肢體遠(yuǎn)端血運障礙，不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體無法存活。本研究中患者不但有血運障礙及皮膚軟組織缺損，且均伴有大段骨缺損，治療更加困難，需要在保證肢體存活的基礎(chǔ)上兼顧軟組織缺損的修復(fù)及骨缺損的修復(fù)。總的治療原則應(yīng)是一期重建肢體血運、修復(fù)軟組織缺損，二期再行骨缺損的修復(fù)[8]。

可選的治療方案包括：①一期重建遠(yuǎn)端肢體血運，并行皮瓣修復(fù)軟組織缺損，二期行游離腓骨移植治療骨缺損。該術(shù)式系活骨移植，骨折愈合強(qiáng)度好，恢復(fù)周期短，但顯微技術(shù)要求高，且二期腓骨移植手術(shù)中因瘢痕存在導(dǎo)致解剖困難，增大手術(shù)風(fēng)險，腓骨較脛骨細(xì)小，可能需要雙折腓骨，對于大段缺損腓骨來源受限[9]。②一期重建肢體血運的基礎(chǔ)上同時行腓骨皮瓣或腓骨皮瓣組合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)骨缺損及軟組織缺損，本術(shù)式可將軟組織及骨組織缺損一期修復(fù)，但顯微技術(shù)要求更高，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，且感染風(fēng)險較高，文獻(xiàn)報道感染率在25%～50%，一旦感染，后果嚴(yán)重，甚至需行截肢手術(shù)收場[10]。③一期重建肢體遠(yuǎn)端血運，并應(yīng)用游離皮瓣重建血運、修復(fù)軟組織缺損，抗生素骨水泥填充骨缺損，二期應(yīng)用Masqulet技術(shù)行植骨治療，本術(shù)式操作相對簡單，便于臨床開展，但對大于6.0 cm的長段骨缺損，自體骨來源有限[11]。Tong等[12]對比了Masqulet技術(shù)與Ilizarov技術(shù)治療大段骨缺損的臨床效果，結(jié)果顯示，Ilizarov技術(shù)在治療大段骨缺損及肢體畸形方面優(yōu)于Masqulet技術(shù)。

3.2 適應(yīng)證及優(yōu)勢

游離股前外側(cè)皮瓣結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療適合肢體遠(yuǎn)端完整或可修復(fù)伴有大段骨缺損的Gustilo ⅢC型脛腓骨開放性骨折。股前外側(cè)皮瓣血管蒂長、分支多，血管恒定，切取時不用變換體位，可切取面積大，優(yōu)勢明顯，手術(shù)難度較低。目前已成為Flowthrough 皮瓣進(jìn)一步修復(fù)肢體遠(yuǎn)端血運的首選供區(qū)[11,13-15]。吻合血管的腓骨移植聯(lián)合其他皮瓣修復(fù)也是治療此種損傷的有效方法，但因腓骨血管口徑問題，尤其是靜脈口徑問題，出現(xiàn)血管危象等風(fēng)險較高，且急診條件下如清創(chuàng)不徹底，易發(fā)生感染，進(jìn)一步加重了腓骨壞死風(fēng)險，該技術(shù)在一定程度上增加了手術(shù)難度和創(chuàng)傷[16,17]。二期骨搬運手術(shù)相比較腓骨移植操作簡單，感染風(fēng)險低，系自體骨組織再生，無需損傷其它組織，且骨搬運后成骨質(zhì)量好，機(jī)械強(qiáng)度高，有明顯的力學(xué)優(yōu)勢。據(jù)報道，單根腓骨移植修復(fù)下肢骨缺損后受區(qū)應(yīng)力骨折的發(fā)生率為40%，因此，建議對下肢長段骨缺損采用雙折腓骨移植修復(fù)以保證其機(jī)械強(qiáng)度[9]。Ilizarov是一種骨外固定修復(fù)骨及軟組織缺損的技術(shù)，該技術(shù)認(rèn)為在張力應(yīng)力剌激下，細(xì)胞的增生繁殖、組織的生成等功能旺盛，可促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞增殖、分化，有利于新骨的生成，現(xiàn)已廣泛用于骨缺損、骨不連的治療，其牽張成骨的影響因素有截骨術(shù)能量、外固定穩(wěn)定性、牽引速度等[18-20]。且分期治療，在軟組織修復(fù)完成，無感染的情況進(jìn)行骨組織修復(fù)，進(jìn)一步降低了感染率，手術(shù)成功率高[21,22]。盡管皮瓣隨著骨搬移的進(jìn)行會臃腫，但可以為骨搬移及骨愈合提供良好的軟組織條件，加速新生骨生成及骨愈合，療效滿意[23]。

3.3 注意事項

為了提高手術(shù)成功率，游離股前外側(cè)皮瓣結(jié)合Ilizarov 技術(shù)治療的注意事項包括：①徹底清創(chuàng)：徹底清創(chuàng)是避免感染的基礎(chǔ)，撕脫無血運的皮膚的切除相對簡單，但需要注意肌肉組織的處理，尤其是深部肌肉的探查處理。殘存失活肌肉及血腫往往是導(dǎo)致感染的關(guān)鍵原因。重要的肌腱組織應(yīng)盡量保留，可剔除肌腱周圍肌肉組織，減少感染風(fēng)險。無血運的游離骨片應(yīng)予以去除，但包含關(guān)節(jié)面的骨塊由于重建困難應(yīng)予保留。②肢體長度及力線的恢復(fù)：一期手術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)肢體長度及力線，為二期骨搬運提供良好的基礎(chǔ)，必要時可將游離骨片清創(chuàng)后暫時回置作為參考，輔助接骨板固定，待力線恢復(fù)后取出游離骨片，且因急診行游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋軟組織，感染風(fēng)險較低[24]。如確無參考標(biāo)志，需在透視下調(diào)整，以對側(cè)肢體為參照力求力線準(zhǔn)確。③骨搬運手術(shù)時間：在皮瓣完全愈合后2～3個月，局部血管、神經(jīng)、肌腱等組織已完全愈合，減少骨搬運過程中皮瓣邊緣撕裂、吻合的血管、神經(jīng)、肌腱等組織再斷裂的風(fēng)險。一般需要皮瓣愈合后至少6 周后行骨搬移手術(shù)[25]。④對接端不愈合處理方法：可采用斷端清理并自體骨移植修復(fù)，手術(shù)難度低，風(fēng)險小。

本研究所納入病例數(shù)較少，且未設(shè)置對照組，仍有待大宗病例的長期隨訪研究。綜上，游離股前外側(cè)皮瓣結(jié)合Ilizarov技術(shù)分期治療伴有大段骨缺損的Gustilo ⅢC型脛腓骨開放性骨折臨床效果滿意，其手術(shù)方式相對簡單，可以有效降低截肢率，骨缺損區(qū)成骨質(zhì)量好，是一種有效的治療方法。