踝上截骨結(jié)合計算機輔助六軸外固定器治療脛骨遠端復(fù)雜畸形*

尹星華 杜輝 顧建明 周一新** 楊敬 何嘯天

（1.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035；2.應(yīng)急總醫(yī)院骨科，北京 100028；3.北京朝陽急診搶救中心矯形骨科，北京 100122）

踝上截骨是矯正脛骨遠端畸形、緩解踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要治療手段[1-5]。采用接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)可以矯正相對簡單的脛骨遠端成角畸形，而對于多平面復(fù)雜成角和（或）短縮畸形，內(nèi)固定方法存在手術(shù)難度增加、固定不牢靠、出現(xiàn)骨缺損等問題，也會增加血管神經(jīng)損傷、軟組織不平衡、骨愈合不良等并發(fā)癥[6,7]。除了內(nèi)固定方法，Ilizarov等外固定器也可用于維持矯正后的力線，并通過安裝鉸鏈裝置來完成緩慢矯正。但Ilizarov 外固定器手術(shù)操作要求高，對于踝上部位的復(fù)雜多平面畸形，安裝鉸鏈裝置困難，故其在該部位的應(yīng)用受到約束。

自1995年世界第一款六軸外固定器——泰勒氏空間架（taylor spatial frame,TSF）應(yīng)用于臨床以來，不同設(shè)計的六軸外固定器相繼出現(xiàn)并逐漸發(fā)展成為四肢畸形，尤其是復(fù)雜畸形的有效治療手段[8]。六軸外固定器基于Ilizarov牽張-成骨原理，在術(shù)前進行畸形分析和計劃的基礎(chǔ)上，在截骨水平的近端及遠端各安放環(huán)并以六桿連接，術(shù)后根據(jù)計算機運算出的處方調(diào)整六根桿的長度，使兩環(huán)及其各自固定的骨塊發(fā)生相對位移，逐漸矯正畸形至目標(biāo)位置，待骨痂強度允許時拆除外固定器[9,10]。該技術(shù)在矯正多平面復(fù)雜畸形的同時，使血管、神經(jīng)、肌腱等軟組織在緩慢矯正過程中逐漸適應(yīng)新的張力環(huán)境，進而減少急性缺血、感覺運動異常、軟組織畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

目前，國內(nèi)尚無有關(guān)踝上截骨結(jié)合計算機輔助六軸外固定器治療脛骨遠端復(fù)雜畸形的相關(guān)報道。本研究回顧性分析該方法治療脛骨遠端復(fù)雜畸形患者的臨床資料，通過影像學(xué)測量、臨床療效評估進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝部畸形明顯，影響日常生活，非手術(shù)治療無明顯改善；②年齡≥14 歲；③下肢骨骺閉合；④臨床查體及影像學(xué)資料至少符合以下4 項中的1 項：a.矢狀位X 線片示脛骨遠端前方角(anterior distal tibial angle,ADTA)＞82°或＜78°；b.冠狀位X線片示脛骨遠端外側(cè)角（lateral distal tibial angle,LDTA）＞92°或＜86°；c.查體發(fā)現(xiàn)股足角（thigh-foot angle,TFA）內(nèi)旋或外旋過大；d.患者后足及踝部骨性融合但殘留畸形[12,13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患足存在感染跡象者；②失訪患者。

回顧性分析2015 年6 月至2019 年3 月采用踝上截骨結(jié)合計算機輔助六軸固定器治療的21例脛骨遠端復(fù)雜畸形患者的臨床資料，根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入18例，男10例，女8例；手術(shù)時年齡15～51歲，平均（26.7±9.1）歲；治療均為單足（未手術(shù)側(cè)無病變或病變輕微）?；卧颍汗钦刍斡?例，骺損傷5例及其他病因7例（多發(fā)骨軟骨瘤病1例，巨肢癥1例，強直性脊柱炎1例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)位置不良1例，陳舊感染1例，無明確病因1例）。踝關(guān)節(jié)融合情況：非融合13例，融合5例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位。

髁上截骨：腓骨中下1/3 水平行約2 cm 縱行切口，鈍性分離腓骨長短肌顯露腓骨，剝離局部骨膜，以3.2 mm鉆平行鉆孔，并以骨刀截腓骨，沖洗并縫合關(guān)閉皮膚。

計算機輔助六軸外固定器：踝關(guān)節(jié)近端由內(nèi)向外以2.0 mm 克氏針平行于踝關(guān)節(jié)橫穿脛骨遠端，透視下確認克氏針與踝關(guān)節(jié)面的距離和方向是否合適，于該克氏針安裝大小合適的遠端參考環(huán)，并以另1枚克氏針由外向內(nèi)穿腓骨及脛骨，交叉固定該參考環(huán)于脛骨遠端。根據(jù)踝上截骨高度，應(yīng)用1～2枚半針固定遠端參考環(huán)。選擇大小合適的全環(huán)應(yīng)用于擬截骨部位近端，以3 枚半針固定，遠近端環(huán)以6 根調(diào)節(jié)桿固定。注意環(huán)與皮膚間留有適當(dāng)距離，避免矯正過程中造成軟組織刺激。采用遠端環(huán)作為參考環(huán)，術(shù)中將參考環(huán)固定于脛骨遠端后，平行于參考環(huán)平面進行純正位（冠狀面）及純側(cè)位（矢狀面）的透視，并在冠狀面及矢狀面分別測量畸形頂點相對于環(huán)中心的水平距離與軸向距離。

1.3 術(shù)后處理

圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后1 周開始嚴(yán)格按處方改變6 根調(diào)節(jié)桿長度，第1 次處方調(diào)節(jié)完畢后，隨訪查體及拍攝X 線片，判斷是否需要微調(diào)及第2 次處方，以此類推，待調(diào)整滿意后固定六軸外固定器，等待骨痂礦化。術(shù)后第1 日即可下地，每日下地6～8 次，每次10～15 min，需拄雙拐?；颊哂谛g(shù)后2 周開始踩地，從5 kg開始，每周增加5 kg，此時足底還不能放平于地面，故應(yīng)用泡沫墊適應(yīng)地面。礦化期根據(jù)骨痂愈合情況直接拆除外固定器，或拆除環(huán)架但保留2～3 枚半針，以碳棒繼續(xù)固定，待骨痂礦化滿意后拆除碳棒及所有半針。環(huán)型外固定器固定或碳棒及半針固定均計入佩戴外固定器時間。

外固定器（環(huán)架或碳棒）拆除后，應(yīng)用小腿后托石膏約1 周，待針道等傷口干燥無滲血，過渡到充氣靴下地行走。充氣靴可通過改變氣囊充氣量，調(diào)整患肢負重量，使其逐步適應(yīng)完全負重，同時充氣靴還起到維持最終力線的作用。充氣靴約穿戴6周，隨后復(fù)查X 線片，骨痂愈合良好，可用1～2 周逐漸過渡到普通鞋。過渡期，可從每日穿普通鞋4次，每次5 min開始，每3日增加1次穿普通鞋次數(shù)，最終約2周后過渡到每日8次，每次30 min，如無不適，可完全穿普通鞋。

術(shù)后建議患者每日進行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動3 次。為防止足下垂（如患者跟腱張力大，或骨延長距離長），戴外固定器時，可夜間應(yīng)用踝背伸牽引裝置，去除外固定器后，可穿夜用靴。

1.4 隨訪計劃及評價標(biāo)準(zhǔn)

患者按術(shù)后第一次處方完成外固定器調(diào)整后，進行影像學(xué)評估，以此決定是否進行進一步調(diào)整，每次按處方調(diào)整完畢后均拍攝X 線片。如已調(diào)整至目標(biāo)位置，不再進一步調(diào)整，則進入成骨礦化期，直至拆除外固定器，此間每1～2 個月進行隨訪，X 線片評估截骨端成骨情況。

末次隨訪進行影像學(xué)測量和臨床療效評估。影像學(xué)測量采用術(shù)前及末次隨訪時的負重位局部及雙下肢全長X線片，測量術(shù)前及末次隨訪時的ADTA和LDTA，并進行比較；踝關(guān)節(jié)融合患者采用脛距角（tibio-talar angle,TTA）及距骨小腿角（talocrural angle,TCA）評估手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)周圍矢狀位及冠狀位畸形情況[14]。臨床療效評估采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足評分系統(tǒng)、基于查體的外形改善情況以及并發(fā)癥情況等[15]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前及末次隨訪的影像學(xué)角度及AOFAS 評分比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

18 例全部完成隨訪，拆外固定器后隨訪時間7～67 個月，平均（33.7±18.3）個月。18 例患者踝上截骨處均成骨及礦化。外固定器佩戴矯正畸形時間11～65 d，平均（39±17）d，戴外固定器時間104～313 d，平均（213±66）d。單純矢狀位畸形2 例，單純冠狀位畸形4例，斜面畸形（矢狀位合并冠狀位畸形）12例。矢狀位畸形參數(shù)與正常值差值的絕對值從術(shù)前的14°±11°矯正至3°±5°（P=0.002），冠狀位畸形參數(shù)與正常值差值的絕對值從術(shù)前的25°±23°矯正至6°±11°（P＜0.001，表1）。AOFAS評分由術(shù)前的26～80分，平均（65±15）分提高至術(shù)后的67～100 分，平均（86±12）分（P＜0.001）。5例患者發(fā)生針道感染，應(yīng)用口服（或靜脈）抗生素或局部清創(chuàng)處理后得到控制[16-19]。所有患者截骨部位均獲得骨性愈合并未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前與末次隨訪時脛骨遠端畸形參數(shù)情況

3 討論

3.1 脛骨遠端畸形的判斷及矯正目標(biāo)

脛骨遠端矢狀位和冠狀位畸形，除查體外，可通過局部及下肢全長X 線片來測量脛骨遠端的畸形參數(shù)。對于踝關(guān)節(jié)以上明確有畸形頂點的患者，將截骨水平置于畸形頂點進行逐步矯正，符合截骨原則一[12]；對于畸形頂點位于踝關(guān)節(jié)線水平的大部分患者，在保證踝上截骨遠端骨塊有足夠固定強度骨量的前提下，截骨線盡量放在靠近踝關(guān)節(jié)線水平，符合截骨原則二[12]。對于踝上畸形的判斷主要依靠ADTA和LDTA 兩個指標(biāo)，但考慮踝上畸形的治療方案時，需要同時考慮足部的情況：如果足部沒有畸形，矯正目標(biāo)為將兩個角度恢復(fù)至正常值；如果足部合并畸形，需要充分評估足部畸形是否需要手術(shù)矯正。當(dāng)足部有輕度畸形，不需要手術(shù)矯正時，我們以腳放平于地面為目標(biāo)，適當(dāng)調(diào)整ADTA 和LDTA 的目標(biāo)值，代償來自足的畸形。當(dāng)足部畸形需要手術(shù)矯正時，我們可分別將脛骨遠端及足的力線恢復(fù)至正常范圍，最終目標(biāo)仍為獲得能放平于地面的后足。

較為常見的情況是患者因長期脛骨遠端外翻畸形，為使腳能放平于地面，踝及距下關(guān)節(jié)會代償性內(nèi)翻，長此以往內(nèi)側(cè)組織會發(fā)生攣縮。如果只考慮脛骨遠端畸形，將脛骨遠端關(guān)節(jié)線朝向恢復(fù)至正常位置，最終可能會獲得內(nèi)翻的后足。因此，術(shù)前查體需要判斷后足內(nèi)外翻方向活動度，必要時脛骨遠端殘留外翻將有利于獲得內(nèi)外翻中立位的后足。對于脛骨遠端內(nèi)翻患者，策略與之相反。需要注意的是，有時脛骨遠端內(nèi)外翻的患者不能通過踝及距下關(guān)節(jié)代償使后足放平，如脛骨遠端內(nèi)翻的患者踝及距下關(guān)節(jié)進一步內(nèi)翻，以足外緣負重，此時需要判斷內(nèi)側(cè)軟組織是否攣縮而不是外側(cè)。對于脛骨遠端扭轉(zhuǎn)畸形患者，采用術(shù)前查體，查FTA 判斷脛骨外旋情況，如外旋過大或有內(nèi)旋，同時矯正扭轉(zhuǎn)畸形。

3.2 踝上截骨結(jié)合六軸外固定器的適應(yīng)證

本研究中患者踝上截骨的病因主要是骨折畸形愈合與骺損傷，與國外報道一致[11,20]，但本研究中患者更為年輕，平均年齡為（26.7±9.1）歲，明顯小于Horn等報道中的患者平均年齡44歲[11]。相對而言，本研究中患者踝關(guān)節(jié)磨損性病變更輕，但畸形程度更嚴(yán)重，更多的患者接受診治的目的是改善畸形本身對生活的影響。接受踝上截骨結(jié)合計算機輔助六軸外固定器治療的患者脛骨遠端有明顯的矢狀位和（或）冠狀位畸形，可同時合并脛骨扭轉(zhuǎn)畸形，一般無明顯或有輕度下肢不等長。若患者除脛骨遠端畸形外，有明顯的短縮或合并脛骨近端畸形，可考慮行脛骨遠端及近端的雙水平截骨結(jié)合兩套六軸外固定器串聯(lián)治療。

3.3 關(guān)于遠端參考環(huán)以遠加用足環(huán)

軟組織張力尤其跟腱張力高的患者進行背伸方向的矯正，會進一步造成跟腱張力加大，如果采用單環(huán)背伸脛骨遠端骨塊，無法預(yù)防足部相對于遠端骨塊發(fā)生跖屈，可通過足環(huán)將足底同時固定于脛骨遠端骨塊，同時進行逐步背伸矯正以有效預(yù)防足下垂，一般于第一次處方調(diào)整完成后（主要畸形得到大致解決后）2周去除。相反，跟腱張力不高、踝關(guān)節(jié)背伸等活動度良好、骨延長距離不長的患者可考慮不采用足環(huán)。

3.4 踝上截骨碳棒的應(yīng)用

本研究中5 例患者拆除近端、遠端環(huán)時保留2～3枚半針，以碳棒橋接固定半針，待骨痂進一步獲得強度后拆除碳棒及半針。碳棒可以視為外固定器的一部分，即減針。當(dāng)患者成骨部位已達到外固定器拆除標(biāo)準(zhǔn)，但骨痂生長緩慢（如X 線片上已形成連續(xù)骨痂，但骨痂“白化”尚不充分）時，可考慮應(yīng)用碳棒1～3個月[14,15]，之后根據(jù)礦化程度拆除碳棒。應(yīng)用碳棒的目的是通過降低外固定器剛度，促進保護骨痂礦化，同時減少外固定器給生活帶來的不便。

3.5 本研究的不足之處

本研究尚存以下不足之處：①本研究為回顧性研究，盡管每位患者均有完整的術(shù)前畸形參數(shù)、術(shù)后矯正方案及矯正目標(biāo)，為回顧性評估及測量提供可靠依據(jù)，減少了研究者的主觀判斷誤差，但是尚缺少對照組的比較分析。②本研究中5 例術(shù)前已發(fā)生踝關(guān)節(jié)融合，與其他患者相比，后足少一個關(guān)節(jié)間隙，該因素將在一定程度上影響患者接受隨訪時后足的總體活動度及穩(wěn)定性。③本研究中部分患者在接受踝上截骨時，同時接受了跟腱松解等軟組織手術(shù)，成為影響總體療效評估的混雜因素。

綜上，踝上截骨結(jié)合計算機輔助六軸外固定器是治療脛骨遠端復(fù)雜畸形的有效手段。此治療方法不僅可以通過緩慢矯正的方式，精準(zhǔn)地將力線恢復(fù)至目標(biāo)位置，明顯改善患肢外觀及功能，而且能確保截骨端的有效成骨，并避免血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)并發(fā)癥的發(fā)生。