結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的早期診斷

孔慶周 李延青

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科 胃腸疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室胃腸道腫瘤機(jī)器人精準(zhǔn)診療工程實(shí)驗(yàn)室(250012)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織2020年數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌在全球癌癥發(fā)病率中排名第三，死亡率排名第二。中國(guó)是結(jié)直腸癌高發(fā)病率和高死亡率國(guó)家，國(guó)家癌癥中心2016年數(shù)據(jù)顯示我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)和相關(guān)死亡病例數(shù)分別為40.8萬(wàn)例和19.6萬(wàn)例，在惡性腫瘤中分居第二和第四位。由此可見(jiàn)，結(jié)直腸癌是我國(guó)癌癥相關(guān)負(fù)擔(dān)的重要來(lái)源之一，是一項(xiàng)亟待解決的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。進(jìn)展期腺瘤(advanced adenoma)是結(jié)直腸癌癌前病變，通常定義為直徑≥10 mm和(或)有絨毛成分和(或)高級(jí)別異型增生的腺瘤。結(jié)直腸癌的發(fā)生多為癌前病變長(zhǎng)期進(jìn)展的結(jié)果，腺瘤-癌的進(jìn)展周期給予了患者進(jìn)行早篩早診的機(jī)會(huì)。開(kāi)展結(jié)直腸癌篩查是實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌及其癌前病變?cè)缭\早治，進(jìn)而降低其發(fā)病率和死亡率的最佳手段。

我國(guó)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的早期診斷現(xiàn)狀存在幾大問(wèn)題，如人口老齡化伴隨的結(jié)直腸癌發(fā)病率增加與衛(wèi)生資源有限性之間的矛盾問(wèn)題，人群篩查意識(shí)薄弱導(dǎo)致結(jié)直腸癌早期診斷率低下的問(wèn)題。探索合適的結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤早篩早診策略對(duì)于減輕我國(guó)結(jié)直腸癌相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)意義重大。近年來(lái)，大量研究圍繞結(jié)直腸癌及其癌前病變的早期診斷方法和篩查策略進(jìn)行了探索，本文就結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的早期診斷相關(guān)研究進(jìn)展作一概述。

一、早期診斷方法研究

理想的早期篩查和診斷方式應(yīng)當(dāng)具有高敏感性、高特異性、舒適無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。結(jié)腸鏡檢查和糞便免疫化學(xué)檢測(cè)(fecal immunochemical test, FIT)是結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤早期篩查診斷中最常用的方法。

1. 基于可視化檢查的方法

①內(nèi)鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查診斷中應(yīng)用最為廣泛的方式之一，可于直視下進(jìn)行病變活檢，因此通常被作為檢驗(yàn)其他篩查診斷方式效能的金標(biāo)準(zhǔn)?；谌巳旱牟±龑?duì)照研究顯示結(jié)腸鏡篩查可顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，與不進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的人群相比，篩查人群結(jié)直腸癌相關(guān)死亡率下降61%～68%。然而，操作的有創(chuàng)性和并發(fā)癥(穿孔、出血等)風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上限制了結(jié)腸鏡檢查在結(jié)直腸癌早期篩查中的推廣應(yīng)用。隨著近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)等開(kāi)始應(yīng)用于結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的早期診斷，在輔助辨別病變類型、提高腺瘤檢出率、判斷病變浸潤(rùn)深度等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。

乙狀結(jié)腸鏡是除結(jié)腸鏡外的另一種遠(yuǎn)端結(jié)直腸可視化檢查方式。一項(xiàng)納入170 432例受試者的研究顯示，與不進(jìn)行篩查相比，進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查可使結(jié)直腸癌發(fā)病率和相關(guān)死亡率分別降低23%和31%。然而，乙狀結(jié)腸鏡觀察范圍有限，存在漏診病變的可能性，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)直腸病變的全面早期診斷。對(duì)在乙狀結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)異常后轉(zhuǎn)換進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查者的分析顯示，該組患者中高達(dá)41%存在乙狀結(jié)腸鏡檢查無(wú)法檢出的近端結(jié)腸腺瘤。

結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡是近年新興的結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤早期診斷方式，通過(guò)動(dòng)態(tài)拍攝結(jié)直腸圖像實(shí)現(xiàn)病變檢查，過(guò)程舒適、無(wú)侵入性。一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述顯示，對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，完整膠囊內(nèi)鏡檢查的結(jié)直腸癌檢出率為93%，對(duì)于直徑≥10 mm的息肉，診斷敏感性為84%～97%。然而，盡管膠囊內(nèi)鏡對(duì)于檢出結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤有一定優(yōu)勢(shì)，但其腸道檢查完整率為57%～92%，下限較低，檢查完整率降低會(huì)導(dǎo)致病變漏診。一項(xiàng)納入328例受試者、比較結(jié)腸鏡與膠囊內(nèi)鏡診斷效能的研究顯示，膠囊內(nèi)鏡的結(jié)直腸癌漏診率高達(dá)26.3%。此外，除無(wú)法活檢、不能控制體內(nèi)運(yùn)動(dòng)等缺陷外，膠囊內(nèi)鏡在腸道準(zhǔn)備合格率、腸道檢查完整率、圖像清晰度等諸多方面也有待進(jìn)一步提高。

②影像學(xué)檢查：CT結(jié)腸成像術(shù)(CT colono-graphy, CTC)是在CT掃描的基礎(chǔ)上利用影像重建技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)直腸的可視化觀察。CTC可評(píng)估病變大小、浸潤(rùn)深度及其與周圍組織的關(guān)系。其診斷效能受病變大小影響顯著，對(duì)直徑≥10 mm的進(jìn)展期腺瘤診斷效能尚可。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，以結(jié)腸鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CTC對(duì)直徑≥10 mm的腺瘤診斷敏感性范圍為89%(95% CI: 78%～96%)至95%(95% CI: 74%～99%)，而當(dāng)腺瘤直徑≥6 mm時(shí)，其敏感性范圍降低至75%(95% CI: 63%～84%)至 93%(95% CI: 88%～96%)。盡管CTC識(shí)別隆起型病變敏感性較好，但需建立在高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)之上。良好的腸道準(zhǔn)備和充分的腸道擴(kuò)張是高質(zhì)量CTC檢查的關(guān)鍵。國(guó)外一項(xiàng)應(yīng)用CTC進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的研究共納入8 289例一般風(fēng)險(xiǎn)受試者，結(jié)果僅在3.1%的受試者中發(fā)現(xiàn)直徑≥6 mm的鋸齒狀病變，該數(shù)據(jù)遠(yuǎn)小于相關(guān)研究中的結(jié)腸鏡下鋸齒狀病變檢出率(11.9%)，表明CTC對(duì)于鋸齒狀病變有漏診風(fēng)險(xiǎn)。此外，CTC還存在低劑量輻射、圖像質(zhì)量差等缺陷。目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道CTC篩查對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病率和相關(guān)死亡率的影響。

2. 基于糞便檢測(cè)的方法

①FIT：FIT系于愈創(chuàng)木脂糞便隱血試驗(yàn)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成，依據(jù)免疫反應(yīng)中抗原-抗體特異性結(jié)合的原理，通過(guò)人血紅蛋白特異性抗體檢測(cè)糞便中的血紅蛋白。

對(duì)以結(jié)腸鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估FIT診斷效能的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果表明FIT對(duì)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的診斷效能受診斷閾值設(shè)定的影響。對(duì)于結(jié)直腸癌，診斷閾值設(shè)定為10 μg/g時(shí)，敏感性和特異性分別為91%(95% CI: 84%～95%)和90%(95% CI: 86%～93%)，診斷閾值設(shè)定為20 μg/g時(shí)，相應(yīng)數(shù)據(jù)分別為75%(95% CI: 61%～86%)和95%(95% CI: 92%～96%)；對(duì)于進(jìn)展期腺瘤，診斷閾值設(shè)定為10 μg/g時(shí)，敏感性和特異性分別為40%(95% CI: 33%～47%)和90%(95% CI: 87%～93%)，診斷閾值設(shè)定為20 μg/g時(shí)，相應(yīng)數(shù)據(jù)分別為25%(95% CI: 20%～31%)和95%(95% CI: 93%～96%)。除診斷閾值設(shè)定外，F(xiàn)IT診斷效能的影響因素還包括生產(chǎn)商、合并用藥等。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的前瞻性觀察性隊(duì)列研究評(píng)估了基于FIT的篩查對(duì)結(jié)直腸癌死亡率的影響，結(jié)果顯示，與不進(jìn)行篩查相比，基于FIT的篩查可使結(jié)直腸癌死亡率下降62%，經(jīng)校正自選擇偏差后，死亡率下降值為10%。

高敏定量FIT(hypersensitivity quantitative FIT, hs-qFIT)是繼半定量FIT和定量FIT后的全新一代糞便隱血檢測(cè)方法，篩查結(jié)直腸癌的敏感性和特異性均達(dá)到90%以上，尤其是對(duì)于進(jìn)展期腺瘤，診斷效能較普通FIT顯著提高，最佳診斷閾值時(shí)敏感性和特異性分別為66.0%和85.3%，已在我國(guó)人群應(yīng)用中得到良好驗(yàn)證。

②多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)(multitarget stool DNA test, mtsDNA)：mtsDNA檢測(cè)系通過(guò)檢測(cè)糞便中的脫落結(jié)直腸上皮細(xì)胞DNA實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌的早期診斷。一項(xiàng)納入9 989例一般風(fēng)險(xiǎn)成年受試者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，一次mtsDNA檢測(cè)(KRAS突變+NDRG4和BMP3異常甲基化+β-actin+FIT)對(duì)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期癌前病變(包括進(jìn)展期腺瘤和直徑≥1 cm的無(wú)蒂鋸齒狀息肉)的敏感性分別為92.3%(95% CI: 83.0%～97.5%)和42.4%(95% CI: 38.9%～46.0%)。目前尚無(wú)評(píng)估m(xù)tsDNA檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率影響的隨機(jī)對(duì)照研究。由于檢測(cè)成本較高，mtsDNA檢測(cè)在我國(guó)開(kāi)展較少，采樣要求高也限制了該方法在大規(guī)模篩查中的應(yīng)用。

③腸道微生物和代謝物檢測(cè)：腸道微生物參與了結(jié)直腸癌的腺瘤-癌發(fā)展進(jìn)程，基于腸道微生物的代謝相關(guān)檢測(cè)可實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的早期診斷。結(jié)直腸癌患者糞便樣本的菌群宏基因組學(xué)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果與同居健康家庭成員之間存在顯著差異。通過(guò)篩選在結(jié)直腸癌或腺瘤患者中富集的腸道細(xì)菌以實(shí)現(xiàn)區(qū)分患者與正常對(duì)照者，ROC曲線下面積(AUC)可達(dá)到0.80及以上。另一項(xiàng)研究顯示，腸道微生物檢測(cè)與結(jié)直腸癌相關(guān)代謝標(biāo)志物聯(lián)合可提高其診斷效能，區(qū)分結(jié)直腸癌患者與正常對(duì)照者的AUC可提升至0.94。盡管腸道微生物檢測(cè)在非侵入性結(jié)直腸癌篩查中顯現(xiàn)出潛在價(jià)值，但該技術(shù)目前仍處于探索階段，診斷效能和臨床適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3. 基于血液檢測(cè)的方法

Septin9：Septin9基因主要參與細(xì)胞膜重構(gòu)、細(xì)胞增殖等生物學(xué)過(guò)程，研究顯示該基因甲基化可致正常細(xì)胞增殖、分裂過(guò)程失控。結(jié)直腸癌患者血漿甲基化Septin9比例較高，其檢測(cè)可作為結(jié)直腸癌篩查手段之一。一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究的meta分析顯示，血漿甲基化Septin9檢測(cè)檢出結(jié)直腸癌的合并敏感性和特異性分別為69%(95% CI: 62%～75%)和92%(95% CI: 89%～95%)，特異性高但敏感性較低。對(duì)于進(jìn)展期腺瘤，血漿甲基化Septin9檢測(cè)的診斷效能較差。一項(xiàng)納入1 544例篩查人群血液樣本的研究顯示，其敏感性僅為22%(95% CI: 18%～24%)。由于敏感性低、成本高等缺陷，Septin9基因甲基化檢測(cè)在推廣應(yīng)用前仍有待優(yōu)化。

4. 基于基因表達(dá)的檢測(cè)方法：遺傳性結(jié)直腸癌是結(jié)直腸癌重要的組成部分，通常包括非息肉病性結(jié)直腸癌和息肉病性結(jié)直腸癌綜合征。其中，林奇綜合征(Lynch syndrome, LS)是遺傳性結(jié)直腸癌中最常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳綜合征，在結(jié)直腸癌中占比約為3%。研究數(shù)據(jù)表明LS發(fā)病與DNA錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair, MMR)基因突變相關(guān)，主要包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，基因突變導(dǎo)致堿基錯(cuò)配無(wú)法修復(fù)而發(fā)生微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(micro-satellite instability, MSI)。

通過(guò)檢測(cè)MMR缺陷(MMR deficiency, dMMR)或堿基錯(cuò)配所致的MSI可實(shí)現(xiàn)對(duì)LS的篩查。相關(guān)meta分析顯示，dMMR蛋白染色陽(yáng)性在結(jié)直腸癌中的檢出率為10.04%?；赿MMR或MSI的檢測(cè)方法在結(jié)直腸癌中診斷LS的敏感性均達(dá)到90%以上，但在腺瘤中，相應(yīng)敏感性僅為69.5%(95% CI: 66.4%～72.6%)；腺瘤的dMMR/MSI檢出率受年齡、腺瘤直徑和腺瘤類型影響，其在結(jié)直腸癌相關(guān)癌前病變中的篩查效能有待大樣本研究加以驗(yàn)證。在檢測(cè)到dMMR后，LS的確診依賴于MMR胚系基因檢測(cè)，對(duì)于遺傳性結(jié)直腸癌家系成員，檢出基因突變后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)律的結(jié)腸鏡隨訪。

二、早期篩查策略

進(jìn)行大規(guī)模篩查是實(shí)現(xiàn)區(qū)域人群結(jié)直腸癌及其癌前病變?cè)缙谠\斷的重要手段，按篩查類型不同可分為人群篩查和機(jī)會(huì)性篩查。

1. 人群篩查策略：人群篩查是有組織、有計(jì)劃的主動(dòng)篩查模式，其面向群體為一定區(qū)域內(nèi)符合既定篩查條件的所有個(gè)體。部分西方國(guó)家如英國(guó)、意大利等和我國(guó)臺(tái)灣省開(kāi)展了有組織的人群結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目，初步結(jié)果顯示，與篩查起始年之前的數(shù)據(jù)相比，篩查區(qū)域人群的結(jié)直腸癌死亡率均呈下降趨勢(shì)。人群篩查策略的實(shí)施對(duì)區(qū)域內(nèi)人群的篩查意識(shí)有較高要求，以保證較高的篩查參與率，通常通過(guò)多方式、多渠道、大范圍普及篩查相關(guān)知識(shí)實(shí)現(xiàn)。

2. 機(jī)會(huì)性篩查策略：機(jī)會(huì)性篩查是面向目標(biāo)疾病高危人群開(kāi)展的被動(dòng)篩查，強(qiáng)調(diào)在日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中結(jié)合目標(biāo)疾病的篩查。開(kāi)展機(jī)會(huì)性篩查應(yīng)強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)直腸癌及其癌前病變的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病、家族史等。亞太結(jié)直腸癌篩查(The Asia-Pacific Colorectal Screening， APCS)評(píng)分納入的結(jié)直腸癌發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、家族史、吸煙，可實(shí)現(xiàn)對(duì)進(jìn)展期結(jié)直腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)分層，已在我國(guó)無(wú)癥狀人群篩查中得到良好驗(yàn)證。此外，高危人群常伴有內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)慢性疾病，長(zhǎng)期就診服藥使其疾病意識(shí)和篩查依從性高于一般人群，因此對(duì)高危人群進(jìn)行篩查具有更高的成本-效益優(yōu)勢(shì)。

三、診斷方法與篩查策略的合理匹配

在一般風(fēng)險(xiǎn)人群中，推薦結(jié)直腸癌篩查的起始年齡通常為50歲。由于我國(guó)人口基數(shù)大、人口老齡化趨勢(shì)加劇、結(jié)腸鏡檢查等衛(wèi)生資源有限，故無(wú)法通過(guò)全人群篩查降低我國(guó)結(jié)直腸癌相關(guān)癌癥負(fù)擔(dān)。機(jī)會(huì)性篩查策略強(qiáng)調(diào)面向結(jié)直腸癌高危人群，充分利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可進(jìn)一步濃縮高危人群。合理的早篩早診策略應(yīng)具有良好的成本-效益比，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)直腸癌篩查策略是最具成本-效益優(yōu)勢(shì)的篩查方式，可在減少結(jié)腸鏡資源占用的同時(shí)顯著降低結(jié)直腸癌死亡率。2012年我國(guó)由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和財(cái)政部共同發(fā)起“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”(Cancer Screening Program in Urban China, CanSPUC)，該項(xiàng)目以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷為基礎(chǔ)對(duì)城市癌癥高危人群進(jìn)行早篩早診，在2012—2018年期間累計(jì)識(shí)別評(píng)估癌癥高危人群129.5萬(wàn)人次，其中8.6萬(wàn)例結(jié)直腸癌高?；颊呓邮茚槍?duì)性結(jié)腸鏡篩查，結(jié)腸癌和癌前病變檢出率分別為0.25%和12.17%，實(shí)現(xiàn)了有效利用結(jié)腸鏡資源進(jìn)行腫瘤性病變的早期診斷。

FIT對(duì)結(jié)直腸癌診斷的高敏感性和高特異性已得到廣泛驗(yàn)證。此外，F(xiàn)IT還具有簡(jiǎn)便易行、成本低廉、舒適無(wú)創(chuàng)、臨床適用性良好等優(yōu)點(diǎn)，有效彌補(bǔ)了我國(guó)結(jié)腸鏡資源有限導(dǎo)致的結(jié)直腸癌早診率低下的篩查缺陷。開(kāi)展基于FIT結(jié)合結(jié)腸鏡檢查的機(jī)會(huì)性篩查策略更適合我國(guó)當(dāng)下國(guó)情。Zhang等的研究使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷和FIT對(duì)5 947 986例無(wú)癥狀參與者進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，結(jié)果顯示兩者聯(lián)合使用的篩查策略在結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤檢出和高危人群識(shí)別方面優(yōu)于兩者單獨(dú)使用。對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以FIT進(jìn)行初篩，初篩結(jié)果陽(yáng)性再推薦進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，可實(shí)現(xiàn)結(jié)腸鏡資源的集中合理利用。

四、結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制

結(jié)腸鏡檢查作為病變檢出最重要的環(huán)節(jié)，其質(zhì)量控制對(duì)于準(zhǔn)確、及時(shí)地檢出結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤至關(guān)重要。低質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查由于存在病變漏診和誤診，與結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率增高密切相關(guān)。提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)結(jié)腸鏡資源有效利用的重要保障。

高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查是實(shí)現(xiàn)其診斷效能的基礎(chǔ)，判斷標(biāo)準(zhǔn)通常包括：①腸道準(zhǔn)備合格率≥90%；②盲腸插鏡率>90%；③退鏡時(shí)間≥6 min；④腺瘤檢出率>20%。因操作的有創(chuàng)性，結(jié)腸鏡檢查可能發(fā)生出血、穿孔等不良事件，控制不良事件發(fā)生率也應(yīng)成為結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制的指標(biāo)。此外，一些高質(zhì)量結(jié)腸鏡質(zhì)量控制措施，包括強(qiáng)化對(duì)患者腸道準(zhǔn)備的教育指導(dǎo)、加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師的技能培訓(xùn)、強(qiáng)化內(nèi)鏡檢查與病理學(xué)、影像學(xué)檢查的聯(lián)系等值得進(jìn)一步探索。

近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，人工智能在消化道內(nèi)鏡檢查的病變輔助識(shí)別和質(zhì)量控制領(lǐng)域均發(fā)揮了重要作用。Su等研發(fā)出了基于深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的結(jié)腸鏡自動(dòng)質(zhì)量控制系統(tǒng)(automatic quality control system, AQCS)并對(duì)其作用進(jìn)行評(píng)估，分析顯示AQCS輔助結(jié)腸鏡檢查組的腺瘤檢出率(28.9%對(duì)16.5%)、息肉檢出率(38.3%對(duì)25.4%)、腸道準(zhǔn)備合格率(87.3%對(duì)80.6%)、退鏡時(shí)間(7.03 min對(duì)5.68 min)等質(zhì)控指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡檢查質(zhì)量受操作者經(jīng)驗(yàn)影響，人工智能輔助系統(tǒng)在病變識(shí)別方面的高準(zhǔn)確性可有效輔助基層內(nèi)鏡醫(yī)師完成高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查，從而實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的早期診斷。

五、提高篩查參與率

人群結(jié)直腸癌篩查意識(shí)薄弱是結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率居高不下的重要原因之一。我國(guó)一項(xiàng)納入4 589例進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者的問(wèn)卷調(diào)查研究顯示，在確診結(jié)直腸癌前，知曉結(jié)直腸癌篩查相關(guān)信息者的比例僅為15.1%。另一項(xiàng)納入684例結(jié)直腸癌高危個(gè)體的問(wèn)卷調(diào)查研究也顯示，僅有13.3%的受試者表示接受過(guò)結(jié)直腸癌篩查。

早篩早診策略的制訂應(yīng)考慮篩查方法的可接受度對(duì)人群篩查參與度的影響，以獲得更好的篩查成本-效益比。國(guó)內(nèi)外指南推薦結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作具有侵入性、無(wú)痛檢查的麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及價(jià)格較高等因素導(dǎo)致患者依從性較差。我國(guó)一項(xiàng)基于CanSPUC項(xiàng)目的研究中，182 927例參與者經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估為結(jié)直腸癌高危人群，而該人群對(duì)結(jié)腸鏡檢查建議的依從性僅為14.0%。相對(duì)于結(jié)腸鏡檢查，F(xiàn)IT檢測(cè)簡(jiǎn)便易行、舒適、無(wú)創(chuàng)。我國(guó)一項(xiàng)多中心結(jié)直腸癌篩查研究顯示，使用FIT進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的參與率高達(dá)99.3%，顯著高于結(jié)腸鏡篩查的42.4%。近年國(guó)外一些研究探索了篩查前應(yīng)用播放結(jié)直腸癌科普教育視頻、軟件信息投放等決策輔助手段對(duì)篩查參與率的影響，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果受性別、學(xué)歷等因素影響。此外，還有研究探索了使用郵件書(shū)面提醒、手機(jī)短信或電話提醒以及針對(duì)性患者指導(dǎo)等手段對(duì)篩查參與率的影響，結(jié)果顯示與常規(guī)醫(yī)療服務(wù)對(duì)照組相比，干預(yù)組篩查參與率顯著提高。

六、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的早期診斷應(yīng)有效結(jié)合篩查方法與篩查策略，重視結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)充分考慮我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、衛(wèi)生資源以及區(qū)域人群特點(diǎn)等因素，制訂人群篩查與機(jī)會(huì)性篩查有機(jī)結(jié)合的篩查模式，并重視遺傳性結(jié)直腸癌的識(shí)別和家系管理。此外，努力提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量和人群篩查參與率也是重要措施之一。綜合運(yùn)用上述手段，方能提高結(jié)直腸癌以及進(jìn)展期腺瘤等癌前病變的早期檢出率，實(shí)現(xiàn)降低我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的遠(yuǎn)期目標(biāo)。