運用PDCA循環(huán)理論優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟事項審批的探討

田園

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院財務(wù)處，北京 100730

隨著政府會計和新醫(yī)改實踐的逐步深入，公立醫(yī)院管理精細(xì)化的要求日益提高?！蛾P(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]27號第三章第七條指出加強內(nèi)部控制建設(shè)[1]?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]31號中，明確指出各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格收支管理[2]?！蛾P(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》國衛(wèi)財務(wù)函[2020]262號指出圍繞內(nèi)部控制全流程體系開展工作[3]?！吨腥A人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》指出加強公立醫(yī)院建設(shè)，加快醫(yī)院管理制度[4]。2021年2月19日中央全面深化改革委員會第十八次會議審議通過的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出公立醫(yī)院要以健全管理制度為目標(biāo)[5]。結(jié)合國家最新出臺的政策法規(guī)文件，加強公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)，持續(xù)修訂完善制度，確保重要經(jīng)濟活動管理制度健全，形成長效機制，需要有效的管理手段，而其中對經(jīng)濟事項審批關(guān)的把控顯得尤其必要。

1 PDCA循環(huán)理論

PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)管理工具，也是一種持續(xù)改進的質(zhì)量管理方法，由4個階段組成，包括P(Plan)計劃階段、D(Do)實施階段、C(Check)檢查階段、A(Action)行動階段[6]。第1階段（Plan）為分析問題、制定目標(biāo)；第2階段（Do）為編寫執(zhí)行方案；第3階段（Check）為與計劃目標(biāo)進行比對，定期檢查；第4階段（Action）為優(yōu)化措施，總結(jié)提升，為下一次循環(huán)做準(zhǔn)備[7]。該文以北京某三級公立醫(yī)院為樣本醫(yī)院，闡述了PDCA循環(huán)法在優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟事項審批中的具體應(yīng)用，為同類醫(yī)院推廣醫(yī)院財務(wù)管理措施探索了有益的實踐經(jīng)驗。

2 公立醫(yī)院經(jīng)濟事項審批的現(xiàn)狀

通過對醫(yī)院經(jīng)濟事項審批業(yè)務(wù)流程研究，財務(wù)處牽頭多部門會議，各部門明確了自己的責(zé)任，找出了傳統(tǒng)的經(jīng)濟事項審批流程中存在的問題，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 審批手續(xù)繁瑣

經(jīng)濟事項審批是容易產(chǎn)生流程僵化的環(huán)節(jié)。對于每月發(fā)生的大額資金的常規(guī)事項，如維保類，往往需要各級領(lǐng)導(dǎo)審批及院長辦公會集體決策審批。且資料繁多，包括申請書、各式證明書和方案文本等。這與推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法中建立高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運營目標(biāo)，提高資源配置和使用效益的運營理念相背離[8]。

2.2 經(jīng)濟事項審批與預(yù)算控制相脫節(jié)

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]31號中指出財務(wù)工作應(yīng)關(guān)注是否按照批復(fù)的額度和開支范圍執(zhí)行預(yù)算，進度是否合理[9]。但是在審批過程中，往往缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支撐，影響了預(yù)算的合規(guī)性和精確性[10]。在經(jīng)濟事項審批時既要符合程序和政策，還要進行可行性分析，要從橫向和縱向角度分析比較，具體判斷是否可以支出[11]。將經(jīng)濟事項審批與預(yù)算控制相結(jié)合，是實現(xiàn)一體化建設(shè)目標(biāo)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，有利于醫(yī)院長遠(yuǎn)健康的發(fā)展。

2.3 缺乏歸口管理

根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]31號，第三章風(fēng)險評估管理，第二十條風(fēng)險評估的收支管理情況以及第二十九條收支業(yè)務(wù)內(nèi)部控制中，都明確指出醫(yī)院收支活動應(yīng)實行歸口管理。醫(yī)院財務(wù)支付審批程序中缺乏職能控制[12]。因此，應(yīng)在醫(yī)院經(jīng)濟事項審批中強化職能部門的控制權(quán)限，加強歸口管理。

3 PDCA循環(huán)在優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟事項審批中的應(yīng)用

3.1 Plan計劃階段

在計劃階段中，提高思想認(rèn)識，強化組織領(lǐng)導(dǎo)。由制度領(lǐng)導(dǎo)小組提出制定符合新形勢下公立醫(yī)院改革方向的醫(yī)院經(jīng)濟事項審批流程的總目標(biāo)，財務(wù)處協(xié)助對醫(yī)院經(jīng)濟事項審批流程進行全面梳理。《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]27號指出要明確醫(yī)院運營管理組織建設(shè)工作。制度領(lǐng)導(dǎo)小組組長由總會計師擔(dān)任，牽頭部門為財務(wù)處和院長辦公室。制度工作小組由相關(guān)職能處室組成，包括審計處、紀(jì)檢監(jiān)察處、人力資源處、醫(yī)工處、信息管理處、后勤保障處、教育處、科研處、運營與績效辦公室和基建動力處。參與部門為全院各科室，并在各科室設(shè)立制度項目專員。各部門以自己的目標(biāo)制定該部門的審批流程，各部門制定后上報給制度領(lǐng)導(dǎo)小組，最終形成新的醫(yī)院經(jīng)濟事項審批制度[13]。計劃階段需要全院全員知曉參與。

3.2 Do實施階段

《醫(yī)院經(jīng)濟事項審批制度》是以《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]31號為參照修訂的制度，它是《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的具體細(xì)則的延伸。在實施階段中，按照步驟一中的計劃內(nèi)容，列明工作方案，細(xì)化任務(wù)分工，落實審批責(zé)任，并由制度領(lǐng)導(dǎo)小組簽字確認(rèn)[14]。按照確認(rèn)后的方案逐條開展工作，并留有修訂記錄和評價結(jié)果，如卡片臺賬、整理清單等，保證修訂質(zhì)量[15]。制度領(lǐng)導(dǎo)小組邀請院內(nèi)外專家，在全院范圍內(nèi)開展醫(yī)院經(jīng)濟事項審批制度專題培訓(xùn)。編寫《醫(yī)院經(jīng)濟事項審批要點》，以通用模板形式明確修編要點，并在院內(nèi)網(wǎng)及OA進行宣傳公示，提升各科室修訂的質(zhì)量和效率[16]。

3.3 Check檢查階段

該階段是PDCA的監(jiān)督檢查階段。通過每季度制度領(lǐng)導(dǎo)小組制度質(zhì)量抽檢工作，審計處和紀(jì)檢監(jiān)察處等部門建立聯(lián)動機制，開展制度稽核工作，擴大檢查維度及深度。檢查全院制度政策是否完善，檢查原有業(yè)務(wù)流程制度是否得到有效執(zhí)行。定期對醫(yī)院經(jīng)濟事項審批的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查分析，可以提醒各科室哪些收支項目可能需要關(guān)注，哪些特殊情況需要進行調(diào)整，其檢查分析結(jié)果是否符合制定的預(yù)期目標(biāo)[17]。廣泛征求各職能處室意見，每年對審批權(quán)限進行調(diào)整。一般分為基建動力處主責(zé)的工程招投標(biāo)限額、工程立項審批、設(shè)備服務(wù)立項審批、預(yù)付款支付審批、進度款、結(jié)算款審批；器材處主要負(fù)責(zé)的設(shè)備及服務(wù)采購招標(biāo)限額；后勤保障處主要負(fù)責(zé)的服務(wù)類招投標(biāo)限額；科研處主要負(fù)責(zé)的科研經(jīng)費審批權(quán)限；教育處主責(zé)的教育經(jīng)費審批權(quán)限；運營運維及外包勞務(wù)費審批權(quán)限；日常辦公費用審批；藥品、試劑、耗材、設(shè)備款審批；以及特殊審批業(yè)務(wù)審批，包括業(yè)務(wù)招待費、境外差旅費、餐費等。每年的審批權(quán)限調(diào)整后，涉及的相關(guān)處室還需修訂完善相應(yīng)管理制度。集體研究持續(xù)完善經(jīng)濟事項審批的有效措施，進一步防范、管控運營風(fēng)險[18]。

3.4 Action行動階段

該階段是PDCA循環(huán)的行動階段。根據(jù)總結(jié)存在的問題，及時修訂符合新形勢下的醫(yī)院經(jīng)濟事項審批流程，保障醫(yī)院財務(wù)管理目標(biāo)得以貫徹。優(yōu)化經(jīng)濟事項審批的相應(yīng)措施如下。

3.4.1 簡化審批手續(xù)，有效提高審批效率 為提高工作效率，簡化審批手續(xù)，醫(yī)院設(shè)立了簡化流程支付項目，對一些固定的、經(jīng)常性、超出行政職能處室負(fù)責(zé)人審批權(quán)限的業(yè)務(wù)支出，職能處室負(fù)責(zé)人可以根據(jù)已簽署過的授權(quán)書進行審批，主管院領(lǐng)導(dǎo)不需再重復(fù)審批。授權(quán)書應(yīng)在財務(wù)處備案[19]。職能處室負(fù)責(zé)人要定期向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報審批事項。財務(wù)處需每半年匯報一次完成情況。簡化支付包括服務(wù)類、維保類、能源類、飲食類。簡化支付服務(wù)類主要包括保潔、導(dǎo)梯、導(dǎo)醫(yī)、生活醫(yī)用垃圾清運、托運、租車、綠植租擺養(yǎng)護、話務(wù)服務(wù)等。簡化支付維保類，主要包括東西院區(qū)綜合物業(yè)服務(wù)、空調(diào)機組、電梯、柴油發(fā)電機、正負(fù)壓設(shè)備、洗衣設(shè)備、氣動物流系統(tǒng)維保等。簡化支付能源類，主要包括全院水、電、氣、供暖、司機班購油等。簡化支付飲食類，主要包括飲食中心伙食支出。每半年對納入簡化流程的支付項目進行評估。簡化流程預(yù)算整體執(zhí)行可控的項目，才可繼續(xù)按此執(zhí)行。若遇到預(yù)算有調(diào)整，需重新招標(biāo)、需重新簽訂合同的項目，暫不按簡化流程，待相關(guān)事宜確定后再做調(diào)整。

3.4.2 將財務(wù)報銷審批程序與預(yù)算管理相結(jié)合，推進項目預(yù)算一體化平臺建設(shè) 根據(jù)《中央財政預(yù)算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)控管理辦法》財庫[2020]3號文件，財政部加強了對資金動態(tài)監(jiān)控工作，對傳統(tǒng)財務(wù)工作提出了更高的要求[20]。醫(yī)院應(yīng)以問題為導(dǎo)向，以預(yù)算管理為基礎(chǔ)，強化經(jīng)濟責(zé)任落實，推進項目預(yù)算一體化平臺建設(shè)[21]。將現(xiàn)有HRP系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、OA辦公信息系統(tǒng)，整合互聯(lián)，持續(xù)升級改造。在項目預(yù)算一體化平臺建設(shè)中預(yù)算項目要設(shè)置合理，預(yù)算編制過程嚴(yán)謹(jǐn)，并嚴(yán)格管控預(yù)算調(diào)整情況。決算與預(yù)算口徑保持一致，并建立較為完善的評價機制。增加到款余額控制校驗及凍結(jié)、扣減相關(guān)業(yè)務(wù)。實現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)共享，強化數(shù)據(jù)應(yīng)用。將預(yù)算執(zhí)行分析結(jié)果應(yīng)用于業(yè)務(wù)管理、資源規(guī)劃、資金統(tǒng)籌和風(fēng)險管控等方面，提升預(yù)算績效管理水平[22]。為財務(wù)人員在財務(wù)分析、輔助決策等方面提供強有效的數(shù)據(jù)支持，推動醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)[23]。

3.4.3 加強歸口管理，強化職能控制 在醫(yī)院原有的審批程序中增加了歸口管理部門這一新的層級。在醫(yī)院原有的支出報銷審批制度中，增加了立項審批、招標(biāo)審批兩個部分?；▌恿μ幑こ填愴椖康牧㈨棇徟妶D1。

圖1 基建動力處工程類項目的立項審批流程

器材處、后勤保障處、信息管理處的設(shè)備、服務(wù)類項目的立項審批見圖2。

圖2 器材處等項目的立項審批流程

增加了歸口管理部門審批權(quán)限后，醫(yī)院在三重一大、預(yù)決算管理、財務(wù)管理、資產(chǎn)管理、采購管理、科研經(jīng)費管理、教學(xué)經(jīng)費管理、合同管理、基本建設(shè)和修繕項目管理、信息系統(tǒng)項目管理等方面均實現(xiàn)了歸口管理，業(yè)務(wù)科室提出支出申請都需要歸口管理部門審批[24-25]。醫(yī)院內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每年組織歸口管理部門梳理相關(guān)業(yè)務(wù)流程和風(fēng)險控制點，持續(xù)改進醫(yī)院內(nèi)控缺陷。

3.4.4 修訂后的經(jīng)濟事項審批制度 修訂后的經(jīng)濟事項審批制度共6章，分為總則、審批層級和人員、立項審批、采購審批、支出報銷審批和附則?？倓t包括經(jīng)濟事項審批原則和醫(yī)院支出遵循原則。第2章審批層級分為5個層級，即經(jīng)辦部門或項目組、歸口管理部門、主管院領(lǐng)導(dǎo)、總會計師、集體決策。第3章立項審批包括基建動力處工程類項目的立項審批、基建動力處設(shè)備、服務(wù)類項目的立項審批、器材處、后勤保障處、信息管理處的設(shè)備、服務(wù)類項目的立項審批。第4章采購審批包括基建動力處、后勤保障處、和器材處設(shè)備及服務(wù)采購（包含信息類）招標(biāo)應(yīng)遵循的相關(guān)法律法規(guī)，工程招投標(biāo)限額、設(shè)備材料招投標(biāo)限額、勘察設(shè)計監(jiān)理招投標(biāo)限額、造價咨詢招投標(biāo)限額、設(shè)備及服務(wù)采購招標(biāo)限額和服務(wù)類采購項目招投標(biāo)限額等。第5章支出報銷審批包括審批原則、審批程序、審批權(quán)限及報銷內(nèi)容及流程。審批權(quán)限包括醫(yī)院事業(yè)經(jīng)費的審批權(quán)限、醫(yī)院科研、教育、財政專項經(jīng)費的審批權(quán)限、醫(yī)院所屬獨立法人單位的審批權(quán)限和特殊業(yè)務(wù)的審批權(quán)限。報銷內(nèi)容及流程包括人員支出的報銷、專用材料、低值易耗品、固定資產(chǎn)購置等支出的報銷、工程款的報銷、后勤保障服務(wù)支出的報銷、維修費的報銷、財政補助專項支出的報銷及其他開支[26]。

4 結(jié)語

綜上所述，新形勢下優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟事項審批是一個動態(tài)發(fā)展的系統(tǒng)工程，將醫(yī)院、學(xué)科、科（處）室、看作形狀不一的齒輪，通過內(nèi)部控制核心制度的驅(qū)動、發(fā)力，使齒輪間環(huán)環(huán)相扣，一級級帶動，按照PDCA循環(huán)運作，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與、持續(xù)性改進，管理水平階梯式提升。北京某三級公立醫(yī)院根據(jù)十八大以后黨中央對各項經(jīng)費開支的政策要求，兼顧醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展，從堅持問題導(dǎo)向，加強分析應(yīng)用，將醫(yī)院財務(wù)管理與PDCA閉環(huán)管理相結(jié)合，通過修訂《經(jīng)濟事項審批制度》，尋求有利于提高醫(yī)院財務(wù)管理水平、改善內(nèi)部控制管理的制度和措施。醫(yī)院只有不斷探索經(jīng)濟事項審批的優(yōu)化手段，創(chuàng)新醫(yī)院信息一體化工作模式，才能促進醫(yī)院管理工作效率的提高，最大限度實現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟事項的科學(xué)管控，為醫(yī)院職能部門進行科學(xué)的管理戰(zhàn)略調(diào)整提供參考依據(jù)。