中國(guó)2005—2017年細(xì)菌性痢疾的流行特征分析

潘佳佳，劉曉偉

1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 211166

細(xì)菌性痢疾又稱志賀菌病，為革蘭氏陰性、非活動(dòng)性桿菌，屬腸桿菌科，包括福氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌、痢疾桿菌和鮑氏志賀菌[1]。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉（多為黏液膿血便）、腹痛和里急后重等[2]。該疾病通過(guò)糞便-口腔途徑傳播[3]，人群普遍易感。病后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間短，不同菌群及血清型間無(wú)交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染[4]。作為乙類傳染病[5]，雖然近年來(lái)我國(guó)細(xì)菌性痢疾的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)[6]，但其全國(guó)報(bào)告發(fā)病數(shù)一直位于法定報(bào)告的甲、乙類傳染病的前4位，在某些地區(qū)甚至高居首位[7]。細(xì)菌性痢疾作為危及5歲以下兒童生命的四大病因之一[8]，是當(dāng)今世界最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。我國(guó)幅員遼闊，涵蓋六大氣候帶和5種氣候條件[9]，各氣候帶區(qū)域內(nèi)菌痢的流行情況各有不同。既往研究多采用描述性流行病學(xué)的方法，從全國(guó)[10]或不同地區(qū)[9]的重點(diǎn)省市層面進(jìn)行研究分析，較少?gòu)娜珖?guó)的不同地理位置、以及同一地理位置內(nèi)不同省市自治區(qū)角度進(jìn)行全面的多維度分析。由此，我們引入聚類分析[11]的方法對(duì)不同地區(qū)間發(fā)病率進(jìn)行歸類和比較分析。為系統(tǒng)地研究我國(guó)細(xì)菌性痢疾的流行病學(xué)特征，該文將全國(guó)2005—2017年間細(xì)菌性痢疾的發(fā)病狀況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心網(wǎng)站（http://www.phsciencedata.cn/Share/）獲得2005—2017年全國(guó)細(xì)菌性痢疾的發(fā)病資料，包括按照地區(qū)和年齡劃分的發(fā)病數(shù)資料。地區(qū)包括23個(gè)省、5個(gè)自治區(qū)、4個(gè)直轄市和新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共32個(gè)行政單位（其中缺少2012年、2016年和2017年的建設(shè)兵團(tuán)發(fā)病數(shù)據(jù)）。按年齡分的發(fā)病資料包括10歲以下以1歲為一段，10歲以上5歲為一段劃分的各個(gè)年齡段歷年發(fā)病數(shù)據(jù)。人口學(xué)資料由中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)查閱所得。

1.2 方法

①該文使用描述性流行病學(xué)方法分析2005—2017年全國(guó)細(xì)菌性痢疾的流行特征。計(jì)算出全國(guó)32個(gè)行政單位的年發(fā)病率，并將其按照地理位置分為北部、中北部、中南部、南部、西北部、西南部和東部7個(gè)地區(qū)（圖1）[12]。其次，該研究將32個(gè)研究單位的每個(gè)地區(qū)視為一個(gè)樣品，按2005—2017年各省市細(xì)菌性痢疾的年發(fā)病率作為聚類指標(biāo)，進(jìn)行Q型聚類[13]。類間距離的計(jì)算采用類間平均法[14]。具體的計(jì)算過(guò)程和聚類分析借助SPSS 22．0完成。②統(tǒng)計(jì)各地在2005—2017年間發(fā)病高峰月份頻數(shù)，明確細(xì)菌性痢疾的發(fā)病主高峰月份和次高峰月份。③由于痢疾高發(fā)于兒童和老年人，中青年人低發(fā)，故將各個(gè)年齡段大致歸為0～5歲，6～59歲和60歲及以上3個(gè)年齡組，后對(duì)高發(fā)年齡組進(jìn)行細(xì)致分析。

圖1 細(xì)菌性痢疾發(fā)病率聚類分析結(jié)果

采用Microsoft Excel 2019軟件(美國(guó)微軟公司)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、繪制和計(jì)算。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)分析和Q型聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 地區(qū)分布 全國(guó)2005—2017年間32個(gè)行政單位細(xì)菌性痢疾報(bào)告發(fā)病率，見(jiàn)表1。以2009年為例，西北部地區(qū)年發(fā)病率為53.94/10萬(wàn)人，其他6個(gè)地區(qū)的年發(fā)病率均在50/10萬(wàn)人以下，南部地區(qū)的年發(fā)病率為10.48/10萬(wàn)人。其中北部地區(qū)居于首位的是遼寧?。?7.75/10萬(wàn)人）。北京市（142.78/10萬(wàn)人）和天津市（86.32/10萬(wàn)人）細(xì)菌性痢疾發(fā)病率位于中北部地區(qū)的前列，顯著高于同為中北部的山西省等地區(qū)，也位于全國(guó)領(lǐng)先水平。中南部除湖南省的發(fā)病率較低外，其他各個(gè)省市年發(fā)病率相近。福建省不僅是南部地區(qū)發(fā)病率最低的地區(qū)，同時(shí)也是全國(guó)歷年發(fā)病率的最低的地區(qū)。2009年福建省發(fā)病率為4.32/10萬(wàn)人，而同期南部的廣東省、海南省和廣西壯族自治區(qū)的年發(fā)病率約為福建省的2、3和4倍。西北部地區(qū)青海?。?0.67/10萬(wàn)人）的年發(fā)病率最低，寧夏回族自治區(qū)最高（48.15/10萬(wàn)人）。西南部地區(qū)，貴州（30.65/10萬(wàn)人）和重慶?。?4.37/10萬(wàn)人）年發(fā)病率最高。東部地區(qū)年發(fā)病率最高的地區(qū)是浙江?。?3.91/10萬(wàn)人）。

從圖1聚類分析結(jié)果圖中可以看出，32個(gè)行政單位被分為兩大類時(shí)，北京市和天津市歸為一類，其余30個(gè)行政單位歸為另一類。結(jié)合表1的發(fā)病率數(shù)據(jù)可知，北京市和天津市的發(fā)病率位于全國(guó)前列。當(dāng)被分為3類時(shí)，其他30個(gè)行政單位仍然歸為一類，但北京市和天津市各成一類。2013年以前北京市年發(fā)病率高于天津市，之后天津市的年發(fā)病率反超北京市，兩者之間的流行趨勢(shì)存在一定的差異性。當(dāng)被分成4類時(shí)，與分為3類的區(qū)別是西北部地區(qū)的西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省和寧夏回族自治區(qū)單獨(dú)歸為一類，青海省和除北京市和天津市以外的全國(guó)其他省市被列為一組。青海省的年發(fā)病率低于西北部其他地區(qū)，與全國(guó)其他省市年發(fā)病率相似性較高，故歸為一類。

表1 2005—2017年間全國(guó)32個(gè)行政單位細(xì)菌性痢疾報(bào)告發(fā)病率（/10萬(wàn)人）

2.1.2 時(shí)間分布 由圖2可知，2005—2017年全國(guó)細(xì)菌性痢疾報(bào)告發(fā)病率均呈逐年下降趨勢(shì)，全國(guó)發(fā)病率從2005年的33.72/10萬(wàn)人，下降到2017年的6.56/10萬(wàn)人。期間，2010年略有回升，隨后又持續(xù)性下降，2012年和2013年全國(guó)年發(fā)病率基本持平。

圖2 2005—2017年全國(guó)及分7個(gè)地區(qū)的細(xì)菌性痢疾流行曲線（/10萬(wàn)人）

其中西北部地區(qū)歷年的發(fā)病率位于全國(guó)前列。2017年發(fā)病率為14.30/10萬(wàn)人，同年，全國(guó)年發(fā)病率為6.56/10萬(wàn)人。中北部地區(qū)和西南部地區(qū)稍微高于全國(guó)水平，而北部地區(qū)、東部地區(qū)和南部地區(qū)均低于全國(guó)水平，中南部地區(qū)接近全國(guó)水平。6個(gè)地理位置之間的年發(fā)病率差距逐年縮小。唯獨(dú)西北部地區(qū)的年發(fā)病率水平仍領(lǐng)先于其他地理位置。

圖3、圖4所示，全國(guó)2005—2017年細(xì)菌性痢疾的發(fā)病高峰集中在夏秋季節(jié)的5～10月，主要是7月和8月。4月份和11月份也分別出現(xiàn)了1～2次的發(fā)病高峰。不同地區(qū)的主要發(fā)病高峰月份（簡(jiǎn)稱主高峰，下同）差異不大，與全國(guó)層面的一致。次要發(fā)病高峰月份（簡(jiǎn)稱次高峰，下同）也在西北部（6月和9月）和南部（9月和10月）觀測(cè)到。此外，部分地區(qū)季節(jié)高峰跨越時(shí)間較長(zhǎng)，比如南部地區(qū)高峰月份橫跨4～11月份。

圖3 2005—2017年全國(guó)痢疾發(fā)病高峰月份頻數(shù)分布

圖4 2005—2017年7個(gè)地區(qū)痢疾發(fā)病率高峰月份頻數(shù)分布

2.1.3 年齡分布 由表2可知，2005—2017年間報(bào)告病例在3個(gè)年齡組中均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2005年0～5歲、6～59歲和60歲以上年齡組年發(fā)病率分別為123.69/10萬(wàn)人、22.64/10萬(wàn)人和37.03/10萬(wàn)人，截至2017年，3個(gè)年齡組的年發(fā)病率分別下降至21.15/10萬(wàn)人、4.62/10萬(wàn)人和9.70/10萬(wàn)人。報(bào)告病例在各個(gè)年齡組中均有病例發(fā)生，主要集中于0～5歲年齡組，60歲及以上年齡組次之，剩余分布在6～59歲年齡組。以2012年為例，0～5歲年齡組發(fā)病率為50.04/10萬(wàn)人，是60歲及以上年齡組的5倍（19/10萬(wàn)人）、6～59歲年齡組的2.5倍（9/10萬(wàn)人）。

表2 2005—2017年全國(guó)細(xì)菌性痢疾分年齡報(bào)告發(fā)病率（/10萬(wàn)人）

0～5歲年齡組細(xì)致分析發(fā)現(xiàn)（圖5），0歲組年發(fā)病率所占比重最大，超過(guò)30%，其次是1歲和2歲年齡組人群，約為10%～20%，0～2歲年齡組人群占0～5歲年齡組人群年發(fā)病率的70%以上，為0～5歲年齡組的主要發(fā)病年齡段。3、4、5歲各年齡段年發(fā)病率占比分別約為0～5歲年齡組人群年發(fā)病率的10%。

圖5 2005—2017年全國(guó)細(xì)菌性痢疾0～5歲間各年齡段報(bào)告發(fā)病率占比（/10萬(wàn)人）

結(jié)合表2，2012年，0歲的年發(fā)病率高達(dá)215.02/10萬(wàn)人，1歲和2歲年發(fā)病率分別為99.84/10萬(wàn)人和58.32/10萬(wàn)人，3、4、5歲年發(fā)病率均低于0～2歲年齡組，分別為41.77/10萬(wàn)人、1.99/10萬(wàn)人和25.35/10萬(wàn)人，其余年份分布情況類似。

3 討論

該研究采用描述性流行病學(xué)以及聚類分析的方法研究全國(guó)2005—2017年間細(xì)菌性痢疾的流行情況。

2005—2017年全國(guó)32個(gè)行政單位均有病例發(fā)生，西北部地區(qū)各年發(fā)病率最高，中北部的北京市和天津市也較高，南部地區(qū)最低。原因如下：西北部地區(qū)畜牧業(yè)相對(duì)較發(fā)達(dá)，有大范圍的牛羊養(yǎng)殖，這些均給痢疾的傳播創(chuàng)造了良好的條件[15]，同時(shí)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后于全國(guó)[16]，防疫改革措施覆蓋不全，相關(guān)知識(shí)普及率低，不良的生活習(xí)慣和衛(wèi)生條件也促進(jìn)了疾病的傳播和流行[17]，導(dǎo)致痢疾的發(fā)病率高于全國(guó)其他地區(qū)。而北京市和天津市屬我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心，盡管衛(wèi)生條件良好，是傳染病防治工作的重點(diǎn)城市，但由于人口密度大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常住外來(lái)人口占比重，增加了病原體在人群中傳播的機(jī)會(huì)，故年發(fā)病率仍位于全國(guó)領(lǐng)先水平[18]。既往也有研究報(bào)道，由于人口流動(dòng)性大，集體就餐和外出就餐情況較多，某些大城市城區(qū)的菌痢發(fā)病率高于農(nóng)村[19]。南部地區(qū)盡管屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)，人口流動(dòng)大，但發(fā)病率最低。一方面原因可能與糞便拭子中致病菌檢出率低，傳染病上報(bào)及時(shí)性和漏報(bào)率有關(guān),另一方面可能是南部地區(qū)的防控和診療措施落實(shí)效果好。細(xì)菌性痢疾在不同地理位置之間的差異，提示我們需要對(duì)重點(diǎn)地區(qū)如西北部，重點(diǎn)省市如北京市、天津市進(jìn)行特別的關(guān)注和監(jiān)測(cè)。

聚類結(jié)果提示，細(xì)菌性痢疾發(fā)病率高的省市，其發(fā)病情況與其他省市的相似程度較低，易被單獨(dú)分組比如北京市和天津市，由于兩者的相似程度較高，在分組數(shù)較少時(shí)，易被列為一組。同一地區(qū)不同省份之間發(fā)病率有高低之分比如西北地區(qū)的青海省，聚類分析時(shí)可以看出地區(qū)內(nèi)部差異。

全國(guó)2005—2017年間細(xì)菌性痢疾報(bào)告發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，2010年略有回升，達(dá)到了18.22/10萬(wàn)人，后又持續(xù)性下降，7個(gè)地區(qū)的流行趨勢(shì)相似，原因與近年來(lái)我國(guó)采取了以切斷傳播途徑為主的綜合性防控措施如繼續(xù)推進(jìn)集中式供水計(jì)劃和加強(qiáng)水質(zhì)監(jiān)測(cè)、糞便無(wú)害化處理改廁計(jì)劃，改進(jìn)城鄉(xiāng)基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施等、加強(qiáng)公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)，及時(shí)隔離傳染源以及包括健康教育在內(nèi)的多途徑宣傳防疫知識(shí)等有關(guān)[20]。但是細(xì)菌性痢疾的疾病負(fù)擔(dān)仍然很重，發(fā)病率較高的背后原因一方面與優(yōu)勢(shì)致病病原體和優(yōu)勢(shì)菌型變化有關(guān)，胡建利等[21]在2004—2010年的研究中發(fā)現(xiàn)福氏志賀菌和宋內(nèi)氏志賀菌檢出率分別從2004年的77.11%和21.94%提升至2010年的67.72%和29.09%，且其中福氏志賀菌的主要優(yōu)勢(shì)菌型也在不斷變化。另一方面，菌型易變遷，且病后免疫力欠持久性，又無(wú)有效疫苗可供預(yù)防，所以疫情仍有可能出現(xiàn)反復(fù)。故應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)致病菌屬種群變遷的監(jiān)測(cè),以掌握細(xì)菌性痢疾的流行規(guī)律。

該研究發(fā)現(xiàn)各月均有細(xì)菌性痢疾病例報(bào)告，高峰月份分布于4～11月份，主要集中于7、8、9這3個(gè)月份，與其他研究結(jié)果基本一致[1，22-23]，但由于地區(qū)之間的差異性，高峰月份略有不同。楊天池等[24]運(yùn)用描述性流行病學(xué)探究2004—2011年?yáng)|部浙江省寧波市細(xì)菌性痢疾后發(fā)現(xiàn)病例集中在7～10月份，8～9月份達(dá)到發(fā)病高峰，陳偉等[25]采用類似的方法發(fā)現(xiàn)南部河南省2010年7月和8月為高發(fā)時(shí)間。7、8、9月份處于夏秋季節(jié)，高溫高濕天氣頻繁，氣壓較低，有利于痢疾桿菌的生長(zhǎng)繁殖和傳播。北部、中北部和西北部地區(qū)均在7月份和8月份達(dá)到發(fā)病高峰。北部和中北部同屬于溫帶大陸性季風(fēng)氣候，冬季漫長(zhǎng)寒冷，而夏季短暫涼爽，春、秋季氣溫升降變化快，時(shí)間較短，故高峰月份集中在7～8月份2個(gè)月，西北部地區(qū)在6月份和9月份達(dá)到發(fā)病次高峰。西北部地區(qū)屬于高原山地氣候，日照輻射強(qiáng)，晝夜溫差大，無(wú)典型的四季交替，夏季始于6月份，終于9月份，故在6月份和9月份出現(xiàn)了發(fā)病的次高峰。東部地區(qū)和中南部地區(qū)在7～9月份達(dá)到發(fā)病高峰。兩者均屬典型的亞熱帶季風(fēng)氣候，四季分明，氣候溫和，雨量適中，故高峰月份位于典型的夏季時(shí)節(jié)7～9月份。西南部地區(qū)高峰月份則為5月份，6月份和8月份，它屬亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候，夏季悶熱，冬季陰冷，其顯著特點(diǎn)是日照時(shí)間短和空氣潮濕，5月份，6月份和8月份當(dāng)?shù)貝灍岢睗?，利于疾病的傳播和流行。南部地區(qū)高峰月份橫跨4～11月份，主高峰月份出現(xiàn)在6～8月份，次高峰月份為9月份和10月份，4月份，5月份和11月份也有散在病例高發(fā)。南部地區(qū)橫跨兩個(gè)氣候帶包括南亞熱帶季風(fēng)氣候帶和熱帶季風(fēng)氣候帶，長(zhǎng)夏短冬，氣候溫和，日照充足，降水量充沛[9]，故高峰月份橫跨時(shí)間長(zhǎng)可能與此有關(guān)，在9月份和10月份也出現(xiàn)了發(fā)病高峰，另外，在4月份，5月份和11月份出現(xiàn)的1～2次的發(fā)病高峰，可能與一些突發(fā)性的食品安全事件有關(guān)，也可以造成其發(fā)病高峰的波動(dòng)，目前暫未找到相關(guān)文獻(xiàn)的支持。

細(xì)菌性痢疾人群普遍易感，該次研究表明：各年齡段均有發(fā)病，但0～5歲的幼兒，特別是0～2歲的幼兒，各年發(fā)病率均高于其他年齡組人群。一項(xiàng)出生隊(duì)列研究也曾發(fā)現(xiàn)對(duì)于2歲兒童，志賀菌是引起腹瀉疾病負(fù)擔(dān)最重的四種病原體之一[6]?？赡苁怯捎谠撾A段人群正確的衛(wèi)生習(xí)慣未建立，更易接觸傳染源，同時(shí)完善的免疫系統(tǒng)未形成，在受到痢疾感染以后容易發(fā)病[26]，加上父母對(duì)幼兒重視程度高，患病后多及時(shí)去正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高了病例報(bào)告率。60歲及以上人群發(fā)病率次之，可能與該群體防病意識(shí)淡薄，消化系統(tǒng)功能減退，免疫力降低，易受到病原體的入侵有關(guān)。6～59歲年齡組人群，建立了相對(duì)完善的免疫系統(tǒng)，衛(wèi)生習(xí)慣也已養(yǎng)成，且接受健康教育及防范傳染病的意識(shí)和能力較強(qiáng)，故發(fā)病率低于前兩個(gè)年齡組?？梢圆扇∫韵聝蓚€(gè)措施：①進(jìn)一步做好學(xué)齡前兒童、老年人群等重點(diǎn)人群的飲食、飲水衛(wèi)生監(jiān)督管理；②加強(qiáng)對(duì)易感人群特別是學(xué)齡前兒童監(jiān)護(hù)人進(jìn)行腸道傳染病知識(shí)的宣傳教育工作，促其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提高公眾的防病意識(shí)和防病能力。

4 結(jié)論

中國(guó)細(xì)菌性痢疾發(fā)病存在地區(qū)間的差異，北方地區(qū)（中北部、北部）高于南方（南部、東部），其中北京市和天津市排在32個(gè)行政單位年發(fā)病率的首位。近年來(lái)全國(guó)發(fā)病率下降，且地區(qū)間差距縮小。7～8月份是主要發(fā)病高峰月份，部分地區(qū)存在次要發(fā)病高峰月份。發(fā)病主要年齡段為0～5歲年齡組，其次是60歲及以上年齡組，其余分布在6～59歲年齡組。0～5歲年齡組中高發(fā)年齡為0～2歲。細(xì)菌性痢疾的流行病學(xué)特征提示有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)細(xì)菌性痢疾的重點(diǎn)地區(qū)和易感人群，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，有針對(duì)性地制定衛(wèi)生政策，不斷健全各地衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和供水設(shè)備，提高食品安全監(jiān)督力度。加強(qiáng)對(duì)致病菌屬種群變遷的監(jiān)測(cè)以掌握細(xì)菌性痢疾的流行規(guī)律，同時(shí)，完善傳染病報(bào)告系統(tǒng)，提高菌痢患者就診比例。關(guān)注0～5歲特別是0～2歲嬰幼兒的健康狀況，對(duì)其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，促養(yǎng)成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。