家庭醫(yī)生管理模式對高血壓患者健康管理的效果分析

龐建民，許紅盼，張碩穩(wěn)

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院體檢中心，河北石家莊 050000

高血壓是一種典型的慢性疾病，患病率、病死率持續(xù)增長[1]。當(dāng)前，由于高血壓誘發(fā)的并發(fā)癥對患者健康及生存質(zhì)量影響較大，危及生命安全。高血壓一旦確診，臨床就要求患者遵醫(yī)囑用藥，基于科學(xué)合理的用藥方案，同時(shí)輔以飲食療法、運(yùn)動療法，針對血壓進(jìn)行有效的控制。但是，出院后患者因自身知識的匱乏及自我管理能力的不足，往往未嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)范自身行為與習(xí)慣，血壓驟然上升，再住院風(fēng)險(xiǎn)較高。從臨床傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)來看，護(hù)理工作往往只是針對臨床，回歸社區(qū)以后，臨床只是指導(dǎo)患者定期檢查，亦或是患者發(fā)生相關(guān)癥狀的情況下入院檢查，導(dǎo)致患者出院后的生活質(zhì)量受到不利影響。當(dāng)前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐步成為社區(qū)衛(wèi)生資源中非常重要的組成部分，該服務(wù)模式將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)患者管理有機(jī)結(jié)合起來，通過醫(yī)患雙方的共同參與和溝通，實(shí)行個(gè)性化健康管理。該文以該院2019年1月—2020年3月期間治療的64例高血壓患者為例，分析了對其實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院所收治的64例高血壓患者，遵循隨機(jī)的原則將其劃分為對照組與觀察組，各32例患者。其中對照組：男女比例為12:20，年齡最小58歲，最大84歲，平均年齡為（68.48±2.36）歲，病程2～15年，平均病程（9.12±3.54）年；觀察組：男女比例為13:19，年齡最小52歲，最大81歲，平均年齡為（68.42±2.35）歲，病程3～12年，平均病程（9.35±4.25）年。以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件對兩組患者的一般資料進(jìn)行檢驗(yàn)分析，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均參照“中國高血壓防治指南2018年修版”中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診，即服用任何降壓藥物的前提下，患者診室的收縮壓≥140 mmHg，和（或）舒張壓≥90 mmHg，非同一天＞3次以血壓水平均超過上述標(biāo)準(zhǔn)便可以確診為高血壓，并且患者已經(jīng)排除繼發(fā)性高血壓，此時(shí)便可以確診[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對該研究相關(guān)事宜知情，自愿參與該研究，簽署了知情同意書，且該研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、精神障礙、對氫氯噻嗪或厄貝沙坦存在用藥禁忌證、隨訪失敗的病例。

1.2 方法

對照組的患者定期開展健康管理，即定期通過上門隨訪、電話隨訪等方式開展健康宣教，針對患者飲食、用藥等給予指導(dǎo)，提醒患者及其家屬注意預(yù)防危險(xiǎn)因素。而觀察組病例則是在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1 組建家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)團(tuán)隊(duì) 選取專業(yè)技能強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)的主治醫(yī)生（一名）、主管護(hù)師（兩名）及護(hù)士（兩名）組建家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，深入、系統(tǒng)學(xué)習(xí)高血壓護(hù)理及知識，考核合格后才可上崗[3]。

1.2.2 簽約 在充分告知、自由選擇、自愿簽約的情況下簽訂《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，為患者提供針對性、個(gè)性化的健康管理服務(wù)[4]。

1.2.3 針對性評估 基于簽約高血壓患者制定家庭及個(gè)人健康檔案，對患者身體狀況進(jìn)行細(xì)致詢問與了解，基于其年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、血脂等信息，科學(xué)合理地評估缺血性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者制定個(gè)性化、針對性的健康計(jì)劃。

1.2.4 系統(tǒng)性健康教育 由家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月到簽約的患者家庭中開展健康教育，教育的內(nèi)容包含疾病分型、分層、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、檢查及治療等，并將正確監(jiān)測血壓的方法教給患者及其家屬，幫助其更好地掌握疾病知識[5]。為了提升健康教育的實(shí)效，可以通過播放視頻或者發(fā)放宣傳手冊的方式，值得注意的是：要重點(diǎn)告知患者及其家屬健康行為方式在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)中的重要性，從而幫助患者及其家屬正確認(rèn)知疾病。

1.2.5 生活指導(dǎo) 在實(shí)施健康管理時(shí)，可指導(dǎo)高血壓患者積極參與到各種健康宣傳活動之中，以行為干預(yù)為主要實(shí)施方法[6]。其中，干預(yù)的措施主要涉及到下列幾個(gè)方面：①高血壓防治知識宣傳。通過采取多樣化的教育方式，可為患者發(fā)放高血壓防治宣傳冊以及健康教育處方等；也可以對患者進(jìn)行一對一宣傳教育，讓患者對健康的關(guān)注度增強(qiáng)，加強(qiáng)高血壓患者清楚認(rèn)識到疾病的危害以及現(xiàn)在的治療手段，提高其治療信心，并提高其遵醫(yī)用藥的依從性。②合理飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者保持合理的飲食習(xí)慣，改變不良的飲食結(jié)構(gòu)，盡量保持?jǐn)z入一些低鹽、低脂肪的飲食，減少食鹽的攝入量[7]；多吃一些富含膳食纖維和維生素的蔬菜及水果，以及含有豐富鉀的食物，切忌食用一些腌制類和含鈣量高的食物。③戒煙限酒。通常飲酒量應(yīng)該≤25 mL/d[8]。④運(yùn)動指導(dǎo)。指導(dǎo)高血壓患者適當(dāng)參與體育鍛煉，做一些適合自己的有氧運(yùn)動，應(yīng)盡量保持3～5次/周，以30 min/次為宜，如步行、太極拳、氣功、健身廣場舞等[9]。叮囑高血壓患者需盡量保持勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適量運(yùn)動，能夠有效降低老年高血壓患者的體重，降低患者的血壓和血脂，增強(qiáng)患者身體素質(zhì)。⑤心理調(diào)整指導(dǎo)。由家庭醫(yī)生耐心的與老年高血壓患者進(jìn)行溝通交流，及時(shí)掌握患者工作、思想、生活現(xiàn)狀，耐心地解疑答惑，使之思想負(fù)擔(dān)有效減輕。在發(fā)現(xiàn)其有不良情緒出現(xiàn)時(shí)，指導(dǎo)患者借助各種有效方法，如音樂療法、緩慢呼吸等展開自我調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念。⑥遵醫(yī)行為培養(yǎng)。指導(dǎo)高血壓患者堅(jiān)持服用減壓藥，定期進(jìn)行血壓測量，指導(dǎo)患者進(jìn)行采取正規(guī)服藥治療。

1.2.6 藥物指導(dǎo) 讓患者盡量保持正確的用藥習(xí)慣，嚴(yán)格遵循經(jīng)常用藥的原則，讓患者依據(jù)醫(yī)囑服用藥物，切忌血壓轉(zhuǎn)為正常時(shí)就自行停藥、減藥或者是換藥。同時(shí)，在用藥過程中采用個(gè)體化服用原則，嚴(yán)格遵循高血壓用藥原則，明確告知高血壓患者的使用方法和注意事項(xiàng)，做好患者的并發(fā)癥治療。建議患者家中常備家庭血壓儀，讓患者和家屬做好日常的血壓測量，方便患者實(shí)時(shí)了解自己的血壓結(jié)果，并及時(shí)與家庭醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系用藥。

1.2.7 提供在線咨詢 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)設(shè)立健康咨詢熱線，方便患者或者家屬隨時(shí)咨詢疾病相關(guān)知識，幫助患者接受規(guī)范治療，養(yǎng)成科學(xué)的生活習(xí)慣[10]。另外為簽約的患者及家屬提供24 h健康咨詢服務(wù)，及時(shí)解答患者遭遇的各種問題，提醒患者及家屬一旦發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)及時(shí)撥打咨詢電話或者通過該熱線預(yù)約家庭醫(yī)生上門服務(wù)，以免耽誤病情[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理 高血壓自我管理問卷調(diào)查由Toobert研發(fā)整理，共設(shè)計(jì)了合理運(yùn)動、飲食控制、遵醫(yī)用藥、血壓監(jiān)測、體重指標(biāo)及吸煙6個(gè)維度及13各條目，每一個(gè)維度計(jì)算出平均分，分值越高，說明患者我管理能力越強(qiáng)[12]。這一問卷信效度較高，效度為0.92，信度為0.60～0.89。

1.3.2 生存質(zhì)量 以生存質(zhì)量測評表（QOL）對兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，主要設(shè)計(jì)了日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理情況、焦慮心理癥狀四個(gè)維度，下設(shè)46項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，采取4分制，1分表示最好，4分表示最差[13]。各調(diào)查項(xiàng)目評分相加，總分越高表明生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后自我管理能力對比

干預(yù)后觀察組自我管理能力明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后自我管理能力對比[（±s），分]

表1 兩組患者干預(yù)后自我管理能力對比[（±s），分]

組別飲食控制運(yùn)動管理服藥依從性血壓監(jiān)測體質(zhì)量指標(biāo) 吸煙觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值4.01±0.77 3.10±0.41 5.254＜0.05 3.85±0.84 3.00±0.21 5.247＜0.05 4.52±0.78 3.50±0.14 6.669＜0.05 3.79±0.78 2.01±0.12 7.125＜0.05 3.00±0.87 1.07±0.86 5.364＜0.05 3.27±1.20 1.01±0.57 6.658＜0.05

2.2 兩組患者生存質(zhì)量比較

兩組患者生存質(zhì)量QOL測評結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較[（±s），分]

組別QOL對照組（n=32）觀察組（n=32）t值P值13.84±1.38 10.36±1.02 13.142<0.05

3 討論

高血壓發(fā)病誘因是多方面的，生活中諸多因素均會導(dǎo)致血壓升高或者血壓波動。因此，對于高血壓臨床治療來說，在選擇藥物穩(wěn)定血壓的同時(shí)，還需要非藥物方案針對生活中各種引發(fā)血壓波動的因素進(jìn)行全面的控制，才能夠進(jìn)一步提升血壓的穩(wěn)定性，為患者治療效果奠定基礎(chǔ)。相關(guān)研究的持續(xù)深入，臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)得以持續(xù)突破，治療高血壓的手段越來越完善，相應(yīng)的藥物種類得以持續(xù)拓展，高血壓在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面獲得了巨大的突破，然而醫(yī)療技術(shù)方面的進(jìn)步仍舊沒有從根源上有效控制高血壓疾病的發(fā)展以及高血壓患者數(shù)量不斷增長的態(tài)勢?？v觀我國高血壓患者群體，當(dāng)前主要具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高這三高的特征，同時(shí)也具備控制率低、知曉率低以及治療率低等現(xiàn)象，上述問題的存在，也從側(cè)面解釋了近年來高血壓發(fā)病率持續(xù)增長的原因，面對越來越多的高血壓患者，患者家庭、社會均在承受極大的壓力，能否針對高血壓患者進(jìn)行有效的治療，直接關(guān)系到家庭的幸福、社會的穩(wěn)定。對于高血壓危險(xiǎn)因素來看，其主要涉及兩個(gè)領(lǐng)域：①危險(xiǎn)因素不能夠改變，如先天性因素、民族因素、性別因素、遺傳因素等等[14]；②危險(xiǎn)因素能夠改變，主要指的是生活中各種引發(fā)血壓波動的因素，包括體質(zhì)指數(shù)、體育鍛煉、吸煙、喝酒等，這些因素均能夠進(jìn)行有效的控制，從而有效保障血壓的穩(wěn)定性，避免長期血壓波動引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)合高血壓患者實(shí)際情況，包括年齡、合并癥、年齡等，才能夠有效保障臨床治療效果。于高血壓患者的臨床治療來說，其不僅需要采用藥物進(jìn)行血壓控制，同時(shí)還需要非藥物方案輔助臨床治療，才能夠有效改善患者預(yù)后。然而，因?yàn)楦哐獕捍嬖诓∏橹?、不可治愈性、?fù)性情緒等情況，大多數(shù)高血壓患者通常會因?yàn)檐|體、心理、精神等多方面因素的影響，導(dǎo)致其治療依從性相對較差。尤其是對于出院后的高血壓患者來說，因?yàn)槿狈σ?guī)范、合理的護(hù)理干預(yù)，大部分患者往往都難以堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥?？偟膩碚f，高血壓治療需要多方引起重視，治療在用藥的同時(shí)，也需要關(guān)注生活，才能夠有效鞏固療效。

由于高血壓屬于一種典型的慢性疾病，需終身接受藥物治療，社區(qū)及家庭成為了治療的主要場所。慢性疾病管理的一線機(jī)構(gòu)就是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)階段慢性病管理網(wǎng)絡(luò)已覆蓋廣大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慢性病管理已取得了一定效果，但由于我國擁有龐大的高血壓患者群，存在很大的危險(xiǎn)因素，所以需不斷提高社區(qū)管理水平。近年來，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，由此誕生了一種新型的社區(qū)服務(wù)模式—家庭醫(yī)生管理模式，其主要是為社區(qū)居民服務(wù)，該服務(wù)模式是建立在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，通過對現(xiàn)有的資源進(jìn)行充分利用，充分滿足廣大社區(qū)居民健康需求。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是將社區(qū)作為載體的，提倡以患者為中心，目的是改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量，將患者的家庭作為單位，通過為患者及其家屬提供更全面、更細(xì)致的服務(wù)和健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)[15]。在成立社區(qū)管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)后，培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員的相關(guān)技能，同患者建立固定健康管理關(guān)系，將家庭醫(yī)生責(zé)任人服務(wù)內(nèi)涵進(jìn)一步深化，開展針對性健康教育活動。

在高血壓疾病中，家庭醫(yī)生基于患者實(shí)際病情、基礎(chǔ)信息制定健康檔案，科學(xué)評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，為制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃奠定基礎(chǔ)[16]?；诨颊呓】禒顩r及生活習(xí)慣，從藥物、飲食、運(yùn)動、心理等方面進(jìn)行有效指導(dǎo)，促使其養(yǎng)成科學(xué)合理的生活習(xí)慣，增強(qiáng)依從性，確保各項(xiàng)健康教育指導(dǎo)真正落到實(shí)處。同時(shí)，加強(qiáng)隨訪，積極同患者家屬聯(lián)系，共同監(jiān)督與管理患者，糾正其不良行為，有效抑制危險(xiǎn)因素[17]。采取家庭醫(yī)生管理模式，以護(hù)理干預(yù)與指導(dǎo)為切入點(diǎn)，家庭醫(yī)生給予所需的信息及技術(shù)，逐步提高高血壓患者疾病認(rèn)知水平，積極面對疾病，逐步提高患者自我管理能力，通過健康意識、規(guī)律用藥、合理鍛煉及血壓監(jiān)測，及時(shí)有效地控制血壓與病情[18]。在該研究中，以高血壓患者作為研究對象，對比了對其實(shí)施傳統(tǒng)健康管理與家庭醫(yī)生管理模式的效果，結(jié)果顯示：接受家庭醫(yī)生管理模式的觀察組自我管理能力、生存質(zhì)量均優(yōu)于常規(guī)健康管理的對照組（P＜0.05），這主要是因?yàn)榧彝メt(yī)生管理模式在實(shí)施過程中，醫(yī)生可深入患者的家庭中，以自愿進(jìn)行協(xié)議簽訂的形式，以全科醫(yī)師作主體，為高血壓患者及其家庭供給安全、連續(xù)、有效與適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與健康管理，及時(shí)糾正患者在生活、運(yùn)動、行為等方面存在的問題，幫助其養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，確保了患者護(hù)理服務(wù)的安全性、連續(xù)性，同時(shí)進(jìn)一步提升了醫(yī)療資源的配置效率，有效地化解了看病難、看病貴等問題。