四逆散合百合地黃湯加減干預(yù)焦慮性失眠的臨床觀察?

褚雪菲, 劉道龍, 周軍懷, 張怡新, 王恩行

(1.三亞市中醫(yī)院 老年病科，海南 三亞 572000； 2.三亞市中醫(yī)院 針灸科，海南 三亞 572000)

焦慮性失眠癥是指由持續(xù)不解的焦慮情緒所引起的失眠，這些情緒包括緊張、憂愁、驚恐及慌亂不安等，通常表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差，包括入睡困難、多夢易醒、醒后難以再次入睡及早醒等癥狀，同時白天會出現(xiàn)頭暈、乏力、心煩心亂、脾氣波動大及心悸等軀體上的不適癥狀[1]，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。本病病程一般較長，遷延日久可導(dǎo)致高血壓、消化性潰瘍等疾病發(fā)生，甚至?xí)?dǎo)致自殺等過激行為[2]，因此對焦慮性失眠癥應(yīng)當(dāng)及早診斷、治療。目前，臨床常采用苯二氮卓類、非苯二氮卓類等藥物進(jìn)行治療，存在多種副作用、不良反應(yīng)，易致患者中斷治療，病情出現(xiàn)反復(fù)[3-4]。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得臥”“目不瞑”范疇，病機(jī)多為心神不安或失養(yǎng)，神不守舍。焦慮是一種典型的情志失常表現(xiàn)，而肝對情志的調(diào)控有著至關(guān)重要的影響。五志過急或持續(xù)時間過久，會導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血不和、臟腑功能失常、神不守舍而出現(xiàn)失眠[5]。肝主疏泄喜條達(dá)，情志不遂則可致肝失疏泄，條達(dá)失宜，肝氣郁結(jié)、化熱，擾亂心神，進(jìn)而出現(xiàn)入睡困難、心神不寧、心煩緊張、寢食難安等焦慮表現(xiàn)[6]。據(jù)此，焦慮性失眠病位在心、肝二臟。中藥治療本病有很大優(yōu)勢，可明顯改善癥狀、減少藥物副作用等，為臨床發(fā)展趨勢[7]。本文觀察了四逆散合百合地黃湯加減方治療焦慮性失眠癥的臨床療效及對患者焦慮狀態(tài)、睡眠方面的改善情況，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三亞市中醫(yī)院2019年9月至2021年5月診斷并治療的焦慮性失眠癥患者88例，其中男38例，女50例，年齡 30～62(45.9± 7.6)歲，病程 1～16(9.7±1.7)個月；其中以難以入睡為主要表現(xiàn)的38例，以易醒、醒后不易再入睡為主者42例，以早醒為主要表現(xiàn)的8例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各44例，2組患者性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國精神科學(xué)會精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中睡眠障礙擬定：存在睡眠問題困擾：睡眠質(zhì)量差、入睡困難、多夢易醒、白天疲勞、注意力下降以及頭昏頭脹乏力等表現(xiàn)；漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)總評分>14分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PAQI)評分>7分；持續(xù)時間至少1個月。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]、人民衛(wèi)生出版社的《實用中醫(yī)診斷學(xué)》[10]確定中關(guān)于“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在經(jīng)常性不能獲得正常睡眠的情況：入睡困難、睡后易醒、醒后難以繼續(xù)入睡、早醒等臨床表現(xiàn)；主要與情志因素有關(guān)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)失眠癥狀的時間短暫(<1個月)，以及由明確的環(huán)境變化或使用某藥物引起失眠者；心肝腎有嚴(yán)重功能障礙者；處于妊娠期、哺乳期的女性。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)；可以配合本研究要求，能夠堅持完成研究的全過程；無藥物過敏史；簽署知情同意書。同時滿足以上4個條件方可納入。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)劑量艾司唑侖(山東省平原制藥廠，國藥準(zhǔn)字號H37023047)治療，初次劑量為 1 mg，每日1次口服，同時根據(jù)患者具體病情變化及時調(diào)整藥物劑量，但最大劑量不超過6 mg/d。

1.4.2 觀察組 觀察組用四逆散合百合地黃湯加減方治療。藥物組成: 柴胡 15 g，枳殼 15 g，炒白芍 15 g，炙甘草 15 g，百合 30 g，生地 10 g，首烏藤 20 g，炒酸棗仁 30 g，珍珠母 30 g，煅龍骨 30 g，煅牡蠣 30 g，合歡花 10 g，砂仁 10 g。若伴頭暈?zāi)垦！⒚婕t目赤者加天麻、鉤藤各10 g；若伴頭昏漲、胸悶、口苦加黃連6 g、半夏8 g；若伴五心煩熱者加黃芩9 g，顆粒劑每日1劑，每日2次水沖服，午間12時、晚19時服藥，早晚1次。

1.4.3 療程與注意事項 2組患者均按上述干預(yù)措施連續(xù)干預(yù)1個療程(設(shè)置3周為1個療程)后觀察療效。同時囑患者在參加實驗期間，禁煙、酒、濃茶、咖啡等容易引起機(jī)體興奮的食物和飲品。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 睡眠測定表 治療前后對所有患者均選用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分量表(PSQI)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估，結(jié)果得分越高表示睡眠質(zhì)量越差；均選用睡眠障礙評定量表(sleep dysfunction rating scale，SDRS)進(jìn)行睡眠障礙情況評估，結(jié)果得分越高表示睡眠障礙嚴(yán)重程度越重。

1.5.2 焦慮測定表 在治療前后對所有患者均選用焦慮癥狀自評量表(SAS)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分評估，結(jié)果得分越高表示焦慮程度越重。

1.6 療效評定

治療3周后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：經(jīng)過治療后，患者睡眠時間恢復(fù)正常或睡眠時間超過6 h，睡眠質(zhì)量顯著改善，醒后自覺體力明顯恢復(fù)，白天精力明顯改善；顯效：經(jīng)過治療后，患者睡眠總時長較之前增加至少3 h，睡眠深度增加，醒后自覺體力有所恢復(fù)，白天精力有所改善；有效：經(jīng)過治療后患者睡眠總時長較前有所增加，但增加不幅度小，不超過3 h；無效：治療后患者失眠癥狀無明顯改善或者有加重。其中臨床痊愈、顯效和有效，均規(guī)定視為治療有效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SAS評分和HAMA評分比較

表1示，治療前比較2組患者SAS評分和HAMA評分顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過治療后，2組患者SAS評分和HAMA評分均有降低，組間比較觀察組評分比對照組評分顯著降低(P<0.05)。

表1 2組治療前后SAS評分和HAMA評分比較(分，

2.2 2組治療前后有效率比較

表2示，觀察組焦慮性失眠癥治療有效率(93.3%)優(yōu)于對照組(86.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組有效率比較[例(%)]

2.3 2組治療前后PSQI評分和SDRS評分比較

表3示，治療前觀察組和對照組患者的PSQI評分和SDRS評分均無明顯差異(P>0.05)；經(jīng)過治療后，2組患者評分均有降低，觀察組PSQI評分和SDRS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 2組PSQI評分和SDRS評分比較(分，

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的快速發(fā)展，人們的社會生活節(jié)奏加快、生活工作壓力增加，我國民眾心理健康問題日益凸顯。根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國焦慮障礙的患病率為4.98%，抑郁癥和焦慮癥患病率接近7%。發(fā)生焦慮障礙時，多數(shù)患者會出現(xiàn)軀體上明顯不適的癥狀，其中失眠是最常見的表現(xiàn)之一。失眠和焦慮又會相互作用，雙向加重，如不及時治療更加不利于治療[11-12]。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種神經(jīng)調(diào)控異常、細(xì)胞因子調(diào)控紊亂等機(jī)制，藥物靶向選擇性不足及不良反應(yīng)多，影響患者的工作和生活質(zhì)量及依從性[13-14]。因此，探索提高焦慮性失眠臨床療效、減輕焦慮狀態(tài)、改善患者生活質(zhì)量的更優(yōu)治療方案，一直是臨床關(guān)注點所在。

焦慮性失眠是一個現(xiàn)代病名，與郁證等情志病以及不寐病伴有情志不舒記載的癥狀體征有很大相似。失眠癥患者所具有的入睡困難、多夢易醒、醒后難寐，以及白日乏力等癥狀和體征屬于中醫(yī)學(xué)“不寐病”范疇。焦慮性失眠常以情志失調(diào)為誘因，情志不舒，肝氣郁結(jié)，易化熱化火，擾動心神，引發(fā)失眠；思慮過度，心血暗耗，營血不足可致心神失于濡養(yǎng)，神不內(nèi)守故而失眠。情志失調(diào)既是失眠的誘因，亦是失眠引發(fā)的癥狀，在發(fā)病與轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用。本病遷延日久，不僅影響日常生活，而且還會進(jìn)一步加重焦慮、失眠形成惡性循環(huán)。本研究所用四逆散合百合地黃湯加減方疏肝解郁，清心安神，以達(dá)和緩情志、安神助眠之效。

四逆散合百合地黃湯加減方具有疏肝理脾、透邪解郁、鎮(zhèn)靜安神的作用。其中四逆散出自張仲景經(jīng)典疏肝解郁方，由柴胡、白芍藥、枳殼、炙甘草組成，其中柴胡為君，白芍為臣，共奏疏肝解郁、調(diào)暢肝氣、斂陰和陽之功效；佐以枳殼與君為伍，一升一降，疏肝解郁的作用更為加強(qiáng)；枳殼與白芍藥相配，理氣和血；百合地黃湯中百合清心安神；生地黃清熱生津、滋養(yǎng)腎陰，二者相合共奏清心安神之功效。同時在本研究過程中，充分發(fā)揮辨證論證和整體觀的優(yōu)勢，對于具體患者具體分析，在主方基礎(chǔ)上加減變化，實現(xiàn)了更個人化、多樣化的診療。若伴頭暈?zāi)垦?、面紅目赤者加天麻、鉤藤，起平肝息風(fēng)、止暈止眩的作用；若伴頭昏漲、胸悶、口苦加黃連、半夏以辛散開郁，降氣降火；若伴五心煩熱者加黃芩，增加瀉火解毒除煩的功效?，F(xiàn)代機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，四逆散凍干粉能夠延長失眠大鼠睡眠時相中的SWS2和REMS，從而起到鎮(zhèn)靜、延長睡眠時長的作用[15-16]；百合地黃湯聯(lián)合酸棗仁湯可以有效地降低失眠型大鼠腦內(nèi)NE，提高5-HT[17-18]，可以通過多靶點、多通路發(fā)揮心理干預(yù)的作用[19-20]。四逆散合百合地黃湯歷來是臨床常用于治療更年期綜合征、抑郁焦慮癥、失眠等神志類疾病的經(jīng)典方劑，臨床研究顯示對緩解焦慮煩躁、失眠具有很好的療效[21-23]。

本臨床觀察研究結(jié)果表明，應(yīng)用四逆散合百合地黃湯可以很好地提高焦慮性失眠患者的睡眠質(zhì)量，緩解諸不適癥狀、焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，具有顯著療效，值得臨床推廣學(xué)習(xí)應(yīng)用。