腎陽(yáng)虛證的證候要素與核心病機(jī)?

鄭洪新， 李 佳

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽(yáng) 110032)

腎陽(yáng)虛證是臨床常見(jiàn)的證候之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病。本文重點(diǎn)闡述腎陽(yáng)虛證的證候要素、病因病機(jī)及其相兼諸證。

1 腎陽(yáng)虛證的證候要素

1.1 證候要素內(nèi)涵

證，古為證，本義為證據(jù)、證驗(yàn)。《康熙字典》：“《說(shuō)文》告也?！队衿夫?yàn)也?！对鲰崱泛蛞?，質(zhì)也……又與征通。”《中醫(yī)診斷學(xué)》將“證”的概念定義為：證是對(duì)疾病過(guò)程中所處一定(當(dāng)前)階段的病位、病性等所做的病理性概括，是指機(jī)體對(duì)致病因素做出的反應(yīng)狀態(tài)，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所做的結(jié)論[1]。

候，《說(shuō)文》無(wú)候字?！都崱罚骸霸L也。又伺望也。”《釋名》：“候，護(hù)也，可護(hù)諸事也?！薄犊滴踝值洹罚骸坝謿夂?，證候?！薄吨T病源候論》所謂“候”，是指具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征。

證不等于證候。“證候”作為中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病現(xiàn)象特有的認(rèn)知形式，是中醫(yī)理論在臨床診療中最具體的體現(xiàn)[2]。

證候要素又稱證素，即中醫(yī)證的基本要素?！肚夭瘁t(yī)文集》列“十四綱要辨證”，包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲(chóng)、精、神、氣、血。張震“中醫(yī)辨證規(guī)范化”將辨證內(nèi)容分為核心證候，包括虛、實(shí)、寒、熱、氣、血、陰、陽(yáng)；病位證候包括心、肝、脾、肺、腎等；基礎(chǔ)證候包括陰虛、氣虛、血虛、陽(yáng)虛、氣滯、氣逆、血瘀、濕熱、痰濁等[3]。朱文鋒首創(chuàng)“證素”名詞，辨病位證素為19項(xiàng)，辨病性證素為31項(xiàng)。根據(jù)證候辨別證素，由證素組合為證名，這就是新的“證素辨證”體系[4，5]。王永炎主張“證候要素”，首創(chuàng)“以象為素，以素為候，以候?yàn)樽C，據(jù)證言病，病證結(jié)合”辨證方法的鏈接[2]。

以中醫(yī)原創(chuàng)思維為指導(dǎo)的證候要素(證素)理論，可以對(duì)眾多證候進(jìn)行高度凝練和概括，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)證候的本質(zhì)與精髓，對(duì)中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐起到由博返約、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。

1.2 腎陽(yáng)虛證的證候要素特征

腎陽(yáng)虛證的證候要素特征有三：一是病位證候要素，病位在腎與命門；二是病性證候要素，性質(zhì)為陽(yáng)虛之虛寒；三是病勢(shì)證候要素，有虛寒之輕、虛寒之重、虛寒火不歸元3種病機(jī)變化。

1.2.1 病位證候要素 病位在腎與命門。命門雖有有形無(wú)形之辨、屬火屬水之爭(zhēng)、右腎兩腎或兩腎中間之議，但總屬于腎則無(wú)疑。腎藏先天后天之精，為水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，為人體生長(zhǎng)發(fā)育之根，五臟六腑之本。腎藏精，精生髓，腦為髓之海；腎主骨，齒為骨之余；腰為腎之府，腎其華在發(fā)，開(kāi)竅于耳及前后二陰，故腎之病位異常變化以腦、腰、齒、骨、發(fā)、耳及前后二陰、生殖功能為主要外候。腎虛可見(jiàn)腰部酸痛、腦轉(zhuǎn)神疲、耳鳴耳聾、發(fā)白早脫、齒牙動(dòng)搖、陽(yáng)痿遺精、精少不育、女子經(jīng)少經(jīng)閉以及二便異常等臨床表現(xiàn)。

1.2.2 病性證候要素 病性為陽(yáng)虛之虛寒，乃火之不足，非水之有余。人身之火又稱“少火”，為生理之火，即具有溫煦臟腑、養(yǎng)神柔筋作用的陽(yáng)氣。相對(duì)心之君火而言，腎為相火即腎陽(yáng)。陽(yáng)虛是指機(jī)體陽(yáng)氣不足，溫煦、推動(dòng)、氣化等功能減退，出現(xiàn)虛寒內(nèi)生的病機(jī)變化，其病機(jī)特點(diǎn)為陽(yáng)氣不足，陽(yáng)不制陰，陰相對(duì)偏亢，臨床表現(xiàn)為虛寒證，即所謂“陽(yáng)虛則陰盛”“陽(yáng)虛則寒”?？梢?jiàn)畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、大便溏薄、舌胖苔白、脈沉遲等癥狀。

1.2.3 病勢(shì)證候要素 病勢(shì)有虛寒之輕、虛寒之重、虛寒火不歸元3種病機(jī)變化。中醫(yī)病機(jī)理論的主要特點(diǎn)，是從整體觀、辨證觀和恒動(dòng)觀來(lái)認(rèn)識(shí)和研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理。素體陽(yáng)虛，發(fā)病時(shí)間緩，病情比較輕，病程比較短，多稱腎陽(yáng)虛證，或腎陽(yáng)不足證。由于疾病變化，或誤治失治，或調(diào)護(hù)失宜，腎陽(yáng)耗損逐漸加重，病勢(shì)則會(huì)由輕轉(zhuǎn)重，病情比較重，病程比較長(zhǎng)，多稱腎陽(yáng)虛衰證，或命門火衰。水火陰陽(yáng)具有相互依存、相互制約的關(guān)系，水升火降，坎離既濟(jì)，陰陽(yáng)和諧。若腎陽(yáng)虛衰，相火離位，虛陽(yáng)上越或外浮，多稱火不歸元或虛火上浮?？梢?jiàn)足冷畏寒而面色浮赤、口舌糜爛、生瘡等癥狀，臨床則有“引火歸元”治法[6]。

2 腎陽(yáng)虛證的基本證候及核心病機(jī)

2.1 腎陽(yáng)虛證(虛寒之輕)

腎陽(yáng)不足，功能減退，機(jī)體失卻溫煦，以腰部冷痛、畏寒肢冷、骨脆易折、發(fā)白早脫、齒牙動(dòng)搖、小便清長(zhǎng)、夜尿多等為主要癥狀。

古籍別名腎虛寒(《中藏經(jīng)》《備急千金要方》等)、腎虛冷(《諸病源候論》《肘后備急方》等)、腎陽(yáng)不足(《病因脈治》《讀醫(yī)隨筆》等)。

形成原因多由先天稟賦不足，或年高腎虛，或久病損傷腎陽(yáng)，或房事過(guò)度、損傷腎陽(yáng)等原因所導(dǎo)致。

核心病機(jī)：腎陽(yáng)虛證核心病機(jī)有四：一是腎陽(yáng)不足，功能減退，正氣虛弱；二是虛寒內(nèi)生，以虛為主，虛而有寒；三是溫煦失常，相火不足，陽(yáng)不制陰；四是氣化失常，代謝減退，開(kāi)合失司。

治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精益氣。

基本方劑：大補(bǔ)元煎(《景岳全書》)：人參、山藥、熟地、杜仲、山茱萸、枸杞、炙甘草。右歸飲(《景岳全書》)：熟地、山藥、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂(原方：一二錢)、制附子(一二三錢)。

2.2 腎陽(yáng)虛衰證(虛寒之重)

腎陽(yáng)虛憊，溫煦、氣化功能低下，甚則陽(yáng)氣衰竭，以四肢厥冷、水腫尿少、下利清谷、喘息氣急等為主要癥狀。

古籍別名：命門火衰(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》《金匱鉤玄》《類經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)知要》等)、下元衰憊(《太平惠民和劑局方》《世醫(yī)得效方》《醫(yī)貫》《臨證指南醫(yī)案》等)、真元虛憊(《太平惠民和劑局方》《醫(yī)壘元戎》《本草綱目》《醫(yī)醇賸義》等)。

形成原因：多由于腎陽(yáng)虛證、失治或誤治、病情發(fā)展而來(lái)；或慢性消耗過(guò)多，或久病損傷腎陽(yáng)，或邪氣亢盛傷陽(yáng)等因素所致。

核心病機(jī)：腎陽(yáng)虛衰證核心病機(jī)有三：一是腎陽(yáng)衰憊，推動(dòng)、固攝、溫煦、氣化功能低下；二是命門火衰，火不制水，陰寒內(nèi)盛；三是陽(yáng)微欲脫，功能衰竭。

病機(jī)分析：“陽(yáng)氣者，精者養(yǎng)神，柔者養(yǎng)筋”，腎陽(yáng)衰憊。興奮功能減退則精神萎靡；“清陽(yáng)實(shí)四肢”，陽(yáng)氣不能布達(dá)于四肢則四肢厥冷；腎陽(yáng)虛衰，氣化功能低下，水液代謝障礙則水腫尿少；“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”，釜底無(wú)薪，運(yùn)化失常，升降失司則食欲減退、惡心嘔吐、下利清谷；“腎司二便”，腎虛失于固攝貯藏則小便失禁；腎不納氣，清氣失于攝藏則喘息氣急，呼多吸少；面色舌色所辨同上；冷汗淋漓，脈微弱欲絕為陽(yáng)氣欲脫之象。

治法：溫腎助陽(yáng)，益火培元。

基本方劑：腎氣丸(崔氏八味丸)(《金匱要略》)：地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝(肉桂)、附子。右歸丸(《景岳全書》)：熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子。

2.3 火不歸元證(虛寒火不歸元)

腎陽(yáng)虛衰，相火離位，虛陽(yáng)上越，虛火上浮，以足冷畏寒而內(nèi)傷發(fā)熱、口干消渴、面色浮赤、喘促虛癆、咽痛喉痹、口舌生瘡、牙痛齒浮等主要癥狀。

兩組鹽巖試驗(yàn)所得到的單軸壓縮全應(yīng)力—應(yīng)變曲線(圖5)，分別通過(guò)橫縱兩個(gè)方向?qū)D5進(jìn)行分析對(duì)比，可分別得到飽和鹵水處理和是否含有夾層兩個(gè)方面對(duì)試驗(yàn)曲線的影響。

古籍別名：火不歸原(火不歸源)(《醫(yī)學(xué)心悟》《成方切用》《張氏醫(yī)通》《馮氏錦囊秘錄》等)、無(wú)根之火(《湯液本草》《類經(jīng)》《景岳全書》《醫(yī)方集解》《本草綱目》《辨證錄》等)。

形成原因：多由于腎陽(yáng)虛衰，相火失守離位，或過(guò)用辛熱之品所致。

證候表現(xiàn)：內(nèi)傷發(fā)熱，口干消渴，面色浮赤，煩躁惡熱；或嘔吐痰涎、出血；或咳而上氣，喘促虛癆，咽痛聲啞，喉痹喉痛；或口舌生瘡，牙痛齒浮，眩暈耳鳴；但足冷畏寒，腰酸膝軟。舌胖大苔白，脈浮大或數(shù)、按之無(wú)力等。

核心病機(jī)：火不歸元證核心病機(jī)有二：一為本虛下寒，腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛陰盛，下焦虛寒；二為無(wú)根之火，虛火上浮，上焦反熱，此非水虛乃火不足。

病機(jī)分析：《景岳全書·火證》：“陽(yáng)虛者，亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸原也?！蹦I陽(yáng)虛衰，寒從中生，則陽(yáng)無(wú)所存浮散于外而內(nèi)傷發(fā)熱，口干消渴，面色浮赤，煩躁惡熱；“凡氣實(shí)于內(nèi)而為寒者，有如嚴(yán)冬陽(yáng)伏于下而陰凝于上，故冰雪滿地而井泉溫暖也；氣虛于內(nèi)而為熱者，有如盛夏陰盛于中而陽(yáng)浮于外，故炎暑逼人而淵源清冷也(《景岳全書·火證》)?！标?yáng)虛火熱上浮有傷于胃，則嘔吐痰涎、出血；有傷于肺，傷于肺氣、肺系、肺絡(luò)則咳而上氣，喘促虛癆，咽痛聲啞，喉痹喉痛；虛陽(yáng)上浮于頭面，則口舌生瘡，牙痛齒浮，眩暈耳鳴；但腎陽(yáng)虛衰為本，下焦虛寒，則必有足冷畏寒，腰酸膝軟之本質(zhì)表現(xiàn)；舌胖大苔白，多見(jiàn)于腎陽(yáng)虛衰；脈浮大或數(shù)，按之無(wú)力，正虛火上浮之象。此證陽(yáng)虛火浮，多見(jiàn)于頭面、咽喉、肺胃；但亦有陷下者，張景岳所謂：“陽(yáng)陷于下而見(jiàn)于便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也?！?/p>

治法：溫腎助陽(yáng)，引火歸元。

基本方劑同腎陽(yáng)虛衰證。如《醫(yī)學(xué)心悟·火字解》所言：“腎氣虛寒，逼其無(wú)根失守之火，浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸元。如八味湯之類是也?！?/p>

3 腎陽(yáng)虛證相兼諸證

3.1 脾腎陽(yáng)虛證

脾腎陽(yáng)氣不足，溫化無(wú)權(quán)，虛寒內(nèi)生，以浮腫尿少、或五更泄瀉、久瀉久痢為主要癥狀。古籍中亦有將此證混于“命門火衰”之中。

形成原因：多由于久病損傷脾腎之陽(yáng)；或陽(yáng)虛水泛，腎病及脾；或久瀉久痢，脾病及腎等原因所致。

核心病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛證核心病機(jī)，一為水液代謝障礙，脾腎陽(yáng)氣不足，氣化功能失常；二為水谷腐熟運(yùn)化失常，脾主運(yùn)化、腎主固攝功能減退。

治法：溫補(bǔ)脾腎，益火補(bǔ)土。

基本方劑：四神丸(《內(nèi)科摘要》)：肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸、生姜、紅棗?；蚴a(bǔ)丸(《濟(jì)生方》)：附子、五味子、山萸肉、山藥、牡丹皮、酒蒸鹿茸、熟地、茯苓、肉桂、澤瀉。

3.2 心腎陽(yáng)虛證

心腎兩臟陽(yáng)氣虛衰，陰陽(yáng)水火既濟(jì)關(guān)系失調(diào)，以心悸怔忡、肢體浮腫、小便不利或唇舌青紫為主要癥狀。

形成原因：多由于久病不愈，勞倦內(nèi)傷；或心陽(yáng)虛衰，君火無(wú)以下溫腎陽(yáng)，或腎陽(yáng)虛衰、水氣上凌于心、心陽(yáng)不足所致。

證候表現(xiàn)：心悸怔忡，肢體浮腫，小便不利，畏寒肢冷，腰背冷痛，唇甲青紫。舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細(xì)[9，10]。

核心病機(jī)：心腎陽(yáng)虛證核心病機(jī)主要是心腎陽(yáng)氣虛衰，心腎陰陽(yáng)水火既濟(jì)關(guān)系失調(diào)，功能減退或衰竭。一為血脈寒滯，心功能不全，陽(yáng)虛陰盛，血液運(yùn)行失常；二為水氣內(nèi)停，腎功能不良，氣化失司，水液代謝障礙。

病機(jī)分析：心腎陰陽(yáng)水火既濟(jì)，心陽(yáng)下降以溫腎陽(yáng)，使腎水不寒；腎水上升以滋心陰，使心火不亢。心腎陽(yáng)虛則陰陽(yáng)水火既濟(jì)關(guān)系失常，導(dǎo)致功能減退或衰竭，血行瘀滯，水氣內(nèi)停。陽(yáng)氣衰微，心失濡養(yǎng)則心悸怔忡；不能溫煦肌膚腰背，則畏寒肢冷，腰背冷痛；腎陽(yáng)虛衰，氣化失司則小便不利；水液停聚，泛溢肌膚則肢體浮腫。陽(yáng)虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯，可見(jiàn)口唇爪甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細(xì)，皆為心腎陽(yáng)氣衰微、陰寒內(nèi)盛、血行瘀滯、水氣內(nèi)盛之象。

治法：溫補(bǔ)心腎。

基本方劑：苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》)合真武湯(《傷寒論》)：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、芍藥、附子、生姜。

3.3 肺腎陽(yáng)虛證

肺腎兩臟陽(yáng)氣虛衰，呼吸功能減退，以呼吸困難、氣少息微、咳吐涎沫、腰酸足冷、面目虛浮似腫為主要表現(xiàn)。

形成原因：多由于久病咳嗽哮喘、耗損肺腎之陽(yáng)氣所致，多見(jiàn)素體陽(yáng)虛或年高體弱之人，每于冬寒季節(jié)病情加劇。

證候表現(xiàn)：呼吸困難，氣少息微；咳吐涎沫，質(zhì)清稀而量多，口不渴，易感冒，自汗，背寒如掌大，腰酸足冷，面目虛浮似腫，小便不利，神少乏力。舌質(zhì)胖淡，苔白滑潤(rùn)，脈遲緩[11]。

核心病機(jī)：肺腎陽(yáng)虛證的核心病機(jī)主要是肺腎陽(yáng)氣虛衰，呼吸功能減退，同時(shí)兼有溫煦、推動(dòng)、固攝、氣化功能失常。

病機(jī)分析：肺為氣之主，腎為氣之根。久病肺腎陽(yáng)氣不足，功能減退則呼吸困難，氣少息微；衛(wèi)外防御功能減退則易感冒；固攝功能減退則自汗；肺失宣發(fā)肅降、津液不化則咳吐涎沫，質(zhì)清稀而量多，口不渴；肌膚失于溫煦則畏寒肢冷；背為陽(yáng)，陽(yáng)虛不溫則背寒如掌大；腎陽(yáng)虛衰則腰酸足冷；氣化失司則面目虛浮似腫，小便不利；陽(yáng)氣不足，失于振奮則神少乏力。舌質(zhì)胖淡、苔白滑潤(rùn)、脈遲緩皆為肺腎陽(yáng)虛、津液不化之象。

治法：溫補(bǔ)肺腎。

基本方劑：甘草干姜湯(《傷寒論》)合腎氣丸(《傷寒論》)加減：炙甘草、干姜、地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝(肉桂)、附子。

3.4 肝腎陽(yáng)虛證

肝腎陽(yáng)氣虛衰，藏精與疏泄功能減退，以腰酸膝軟、畏寒肢冷、性欲減退、睪冷囊濕、陽(yáng)痿早泄、經(jīng)遲崩漏、帶下清冷、宮寒不孕等為主要表現(xiàn)。

形成原因：多由于素體陽(yáng)虛，或老年腎虧；或房事過(guò)度、或久病傷腎等，損傷腎陽(yáng)、累及肝陽(yáng)；或陽(yáng)虛體質(zhì)，寒邪直中厥陰、濫用寒涼藥物等，損傷肝陽(yáng)，累及腎陽(yáng)所致。

核心病機(jī)：肝腎陽(yáng)虛證核心病機(jī)是肝腎陽(yáng)氣虛衰，以藏精與疏泄功能減退為主，多見(jiàn)生殖系統(tǒng)功能異常。

治法：溫補(bǔ)肝腎。

基本方劑：補(bǔ)肝湯(《三因極一病證方論》)合腎氣丸(《金匱要略》)加減：細(xì)辛、桃仁、柏子仁、防風(fēng)、制川烏、地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝(肉桂)、附子、炙甘草。

綜上所述，腎陽(yáng)虛證的證候要素為：病位在腎與命門，病性為虛為寒，病勢(shì)為虛寒之輕、虛寒之重、火不歸元；基本證候?yàn)槟I陽(yáng)虛證、腎陽(yáng)虛衰證(命門火衰證)、火不歸元證；其相兼證候?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證、肺腎陽(yáng)虛證、肝腎陽(yáng)虛證。把握腎陽(yáng)虛證的證候要素、基本證候與相兼諸證，對(duì)于證候規(guī)范化以及相關(guān)疾病辨證論治的臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義和應(yīng)用價(jià)值。