輸卵管介入栓塞術(shù)中患者接受X 線輻射劑量的研究

洪 鑫， 丁文彬， 丁家怡， 桑軍陽， 張 勤， 印洪剛， 譚小芳， 譚維維，鐘恩德

輸卵管介入栓塞術(shù)近年來廣泛應(yīng)用于體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embro transfer，IVF-ET）前處理輸卵管積水，取得了良好的效果，具有簡便、安全、經(jīng)濟、無手術(shù)及麻醉風(fēng)險、不損害卵巢功能，能降低宮外孕發(fā)生率等優(yōu)勢［1］，但是，介入治療時必須通過必要的X 射線透視，為診斷提供依據(jù)，為治療提供導(dǎo)向、定位［2］，術(shù)中患者接受X 線輻射無法避免。 本研究擬測量輸卵管介入栓塞術(shù)中患者主要敏感器官所接受的X 射線輻射劑量，并評估術(shù)中X 線輻射對IVF-ET 效率的影響。 以期能為醫(yī)療照射調(diào)查提供參考，為輸卵管介入栓塞術(shù)提供更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撘罁?jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年1 月至2018 年12 月子宮輸卵管造影（SHG）診斷為雙側(cè)輸卵管積水，行雙側(cè)輸卵管栓塞術(shù)的患者50 例，作為研究組，SHG 診斷為雙側(cè)輸卵管近端阻塞的患者50 例，作為對照組。 入選條件：①除輸卵管因素外，無其他因素引起的不孕。 如男性因素等；②月經(jīng)周期規(guī)則；③無子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、垂體下丘腦病變等婦科內(nèi)分泌疾??；④無子宮肌瘤、卵巢手術(shù)史；⑤基礎(chǔ)內(nèi)分泌值正常。

1.2 方法

1.2.1 介入栓塞方法 在排卵前行介入輸卵管栓塞術(shù)，取截石位，仰臥在DSA 機檢查床上（機器型號：西門子Artiszee floor），常規(guī)消毒鋪巾，探腔，透視下將7 F 的輸卵管導(dǎo)管通過宮頸宮腔， 插至有輸卵管積水側(cè)的宮角。 在0.018 英寸導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將3 F 微導(dǎo)管輕柔的插至輸卵管的間質(zhì)部和峽部，緩慢退出導(dǎo)絲，按照微導(dǎo)管進入的長度和輸卵管的粗細(xì)選擇合適規(guī)格的彈簧圈， 彈簧圈由導(dǎo)絲推動，通過3 F 導(dǎo)管釋放， 盡量使彈簧圈的近端位于輸卵管的間質(zhì)部近子宮角。 用同樣的方法對雙側(cè)輸卵管積水的患者的對側(cè)輸卵管進行栓塞，最后行子宮輸卵管造影，驗證其栓塞效果，為盡可能減少輻射劑量，術(shù)中均為手推透視造影，使用低劑量模式，注意縮小光圈至手術(shù)需要照射面積，減少透視時間。 術(shù)中應(yīng)用DSA 患者防護設(shè)備對甲狀腺和乳腺進行常規(guī)的防護。 術(shù)后1 個月復(fù)查HSG 再次驗證栓塞效果，術(shù)后2 個月進入IVF-ET 流程。

1.2.2 熱釋光劑量計放置 研究組患者術(shù)前在7 個點放置熱釋光劑量計（thermoluminescent dosimeter，TLD），分別為眉心（模擬測量眼球晶體接受劑量）、頸前正中（置于防護鉛圍脖下，模擬測量甲狀腺接受劑量）、胸骨柄（置于防護鉛屏下，模擬乳腺接受劑量）、背部左右12 肋緣中點（模擬兩側(cè)腎上腺接受劑量）、陰道后穹?。M卵巢接受劑量）、骶尾部皮膚和盆腔的腹側(cè)相對應(yīng)皮膚（模擬直接曝光區(qū)）術(shù)后即時取出送南通市疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生監(jiān)測科讀數(shù)。

1.2.3 輻射劑量測量方法 使用北京海陽博創(chuàng)科技股份有限公司生產(chǎn)的高靈敏度的LiF（Mg，Cu，P）熱釋光劑量計片劑， 經(jīng)過篩片后進行退火處理，（240±2）℃溫度下退火10 min 消除之前累積的輻射劑量，放入冷卻窗進行冷卻處理，之后將2 片劑量元件封裝在小塑料管中備用，檢測設(shè)備為RGD-3D 熱釋光劑量儀， 退火爐為V 型熱釋光精密退火爐，同時記錄DSA 機顯示的每次輸卵管介入栓塞術(shù)的X線透視時間。

1.2.4 IVF-ET 方案 采用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑長方案控制性超排卵，取卵后按常規(guī)方法進行體外受精及觀察， 體外培養(yǎng)的第3d 進行胚胎移植，移植后的2 周行β-HCG 檢測，第4 周做B 超檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊及胎心搏動診斷為臨床妊娠。

1.2.5 觀測指標(biāo) 分別比較兩組不孕年限、 年齡、基礎(chǔ)雌二醇（E2）、基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）值、竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率等。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 符合正態(tài)分布的計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。 不符合正態(tài)分布的計量資料均采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。 分類計數(shù)資料均采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。 檢驗水準(zhǔn)均為P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

兩組患者基本資料比較結(jié)果見表1。 兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH 值、基礎(chǔ)E2 值、竇卵泡數(shù)經(jīng)獨立樣本t 檢驗結(jié)果顯示， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組患者基本資料具有可比性。

表1 兩組患者基本資料比較 ±s

表1 兩組患者基本資料比較 ±s

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2.2 介入栓塞術(shù)透視時間和各點測量輻射劑量

介入栓塞術(shù)中測量透視時間（6.37±3.88） min，輻射劑量：眉心（0.20±0.07） mGy、頸前正中（防護后）0.025（0.00，0.07） mGy、胸骨柄（防護后）0.035（0.00，0.06） mGy、背部左右12 肋緣中點（0.55±0.28） mGy、陰道后穹?。?.28±0.75） mGy、骶尾部皮膚（11.13±8.01） mGy、盆腔的腹側(cè)相對應(yīng)皮膚（0.75±0.29） mGy。

2.3 IVF-ET 指標(biāo)比較

兩組患者IVF-ET 指標(biāo)比較結(jié)果見表2。 兩組患者獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率經(jīng)獨立樣本t 檢驗結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者IVF-ET 指標(biāo)比較 ±s

表2 兩組患者IVF-ET 指標(biāo)比較 ±s

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2.4 妊娠結(jié)局指標(biāo)比較

兩組臨床妊娠率比較，研究組為18/50（36%），對照組為17/50（34 %），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.044，P=0.834），與未接受X 線輻射的對照組比較，說明介入栓塞術(shù)中接受輻射對臨床妊娠率無明顯影響。

3 討論

輸卵管積水患者自然受孕概率極低，治療首選IVF-ET。 但由于輸卵管積水的不良影響，其IVF-ET妊娠結(jié)局卻并不理想。 大量資料統(tǒng)計得出輸卵管積水會顯著降低IVF-ET 的胚胎著床率、臨床妊娠率，增加異位妊娠率和早期流產(chǎn)率等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率［3］，所以在IVF 前，對積水進行預(yù)處理有重要意義。 近年來，輸卵管介入栓塞術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其原理是通過介入手術(shù)的方法將微彈簧圈栓塞于輸卵管的間質(zhì)部及峽部，機械性阻斷積水與宮腔的通道，不僅可防止積水反流至宮腔對胚胎產(chǎn)生不利影響，改善IVF-ET 妊娠結(jié)局，還可以防止異位妊娠的發(fā)生。 與傳統(tǒng)方法相比較，介入栓塞術(shù)利用人體原有的腔隙完成手術(shù)，無需麻醉，不會損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管網(wǎng)，對卵巢功能無影響，簡便，安全，經(jīng)濟，門診即可完成［4］。

在介入治療中，不可避免有X 線輻射，而此類患者的特殊性在于術(shù)后患者進入IVF-ET 流程，期望能夠妊娠，術(shù)中卵巢處于X 射線照射野中，卵巢具有生殖功能及內(nèi)分泌功能，屬于第一類敏感性器官［5］，有文獻報道，輸卵管介入治療過程中患者平均接受的輻射劑量為0.012 msv，低于國家規(guī)定的安全值，屬于人體允許接受的射線范圍［6］。 國外也有報道，輸卵管介入治療患者受到的X 線輻射極少引起腫瘤或遺傳等遠(yuǎn)期危害［7］。 但這些研究主要針對輸卵管阻塞的介入再通治療，技術(shù)更為復(fù)雜的介入栓塞治療目前尚無X 線輻射劑量研究，介入栓塞術(shù)中敏感器官（尤其是卵巢）受到X 射線輻射的精確劑量范圍并不明確， 不同輻射劑量對后續(xù)IVF-ET 效率的影響也缺乏定量分析，所以，進行介入輸卵管栓塞術(shù)中患者接受X 線輻射劑量的研究很有必要，成為關(guān)系患者自身和后代健康的重要問題。

本研究以最靠近卵巢的陰道后穹隆位置測得的輻射值作為卵巢所接受輻射的近似值，測得的輻射劑量為（1.28±0.75） mGy，CIRP60 指出，卵巢的急性吸收劑量達2.5～6 Gy 時或多年遷延的劑量率超過0.2 Gy/a 時會導(dǎo)致終生不育［8］，本研究測得的輻射劑量遠(yuǎn)低于此標(biāo)準(zhǔn)，也明顯低于國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局GB18871-2002 電離輻射防護與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的限值水平［9］，所以，介入栓塞術(shù)中卵巢所接受的輻射劑量相對安全。 另外，本組病例術(shù)中有意識地進行手推透視造影， 使用低劑量模式，注意縮小光圈至手術(shù)需要照射面積， 減少透視時間，對減少輻射劑量是有益的。本研究顯示骶尾部皮膚的輻射劑量最高，為骶尾部皮膚（11.13±8.01） mGy，這是因為輸卵管介入栓塞術(shù)的透視范圍為盆腔，而平板DSA 的球管為床下型， 骶尾部皮膚為直接照射野，向頭側(cè)逐漸遠(yuǎn)離球管，至眉心輻射劑量最低，為（0.20±0.07） mGy。 由于介入栓塞術(shù)中對甲狀腺和乳腺進行常規(guī)的防護，頸前正中和胸骨柄測得的劑量分別為0.025（0.00，0.07） mGy、0.035（0.00，0.06） mGy，接近于自然本底的輻射，說明適當(dāng)?shù)姆雷o效果還是很明顯的，但由于盆腔為直接透視區(qū)，對卵巢的防護困難，只能依靠盡可能減少透視時間，如能研發(fā)介入輸卵管栓塞術(shù)專用防護設(shè)備，可能能夠進一步減少輻射劑量。

介入栓塞組的IVF-ET 的各項指標(biāo)和臨床妊娠率與對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，而對照組未進行介入輸卵管栓塞，無X 線輻射劑量影響，說明介入栓塞術(shù)中患者所接受的X 線輻射劑量對IVF-ET 過程和臨床妊娠率影響甚小， 介入栓塞術(shù)是安全可靠的， 而X 線輻射對患者及其后代長期效應(yīng)和影響，尚需要長時間的隨訪進一步的證實。 當(dāng)然，最好的方法是使用非X 線引導(dǎo)手術(shù)，目前，實時三維子宮輸卵管超聲造影已在臨床成功應(yīng)用［10］，磁共振引導(dǎo)的SHG，也能達到與X 線引導(dǎo)的SHG 相同的效果［11］。 如能應(yīng)用超聲或核磁共振作為介入栓塞術(shù)中的引導(dǎo)， 則可完全避免X 線輻射的影響，當(dāng)然，必須研制專用的手術(shù)器械，這可能是未來研究的方向。

綜上所述， 介入輸卵管栓塞術(shù)中患者所接受X 線輻射劑量在安全范圍內(nèi)，是一種安全的方法，適當(dāng)?shù)姆雷o和熟練的操作可有效減少輻射劑量，但本研究病例數(shù)量較少， 如何建立介入輸卵管栓塞術(shù)中質(zhì)量控制體系，進一步減少輻射劑量，值得我們進一步去研究， 如何使用超聲或核磁共振作為引導(dǎo)，完全杜絕X 線射線輻射，也值得我們進一步去探索。