AngioJet 機械性血栓抽吸聯(lián)合導(dǎo)管接觸溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成效果觀察

楊 亮， 姚雙龍， 胡世兵， 王 洵， 柳 昂， 顧玉明， 祖茂衡， 徐 浩，李寶新

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病因為Virchow 三聯(lián)征，盡管應(yīng)用標準抗凝治療，但約半數(shù)患者仍在2 年內(nèi)發(fā)展為血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。 下肢近端DVT 患者中20%～50%發(fā)展為不同程度PTS， 其中5%～10%為重度，常伴有潰瘍，嚴重影響生活質(zhì)量［1］。 導(dǎo)管接觸溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）治療下肢DVT 效果令人滿意，但溶栓、住院時間長，加大了出血風(fēng)險。經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可快速恢復(fù)靜脈通暢，減少靜脈瓣膜損傷、溶栓劑量和時間，大大縮短病程，成為治療DVT、預(yù)防PTS 的重要手段［2］。 本研究采用AngioJet 血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT 治療急性下肢DVT 患者，探討其臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年1 月至2018 年12 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的56 例急性下肢DVT 患者臨床資料。所有患者發(fā)病時間均＜14 d，經(jīng)下肢動靜脈彩色超聲和/或CT 靜脈造影（CTV）明確診斷為中央型和混合型DVT。 排除標準：存在抗凝、溶栓禁忌，對比劑過敏，周圍型DVT。 根據(jù)治療方法不同，患者分為AngioJet 聯(lián)合CDT 治療組（A 組，n=28）和單純CDT治療組（B 組，n=28）。 兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般臨床資料

1.2 治療方法

穿刺右頸內(nèi)靜脈，置入6 F 導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F 豬尾導(dǎo)管送至肺動脈作造影，排除肺栓塞；至髂總靜脈開口處作下腔靜脈造影，CDT 治療前［3］于腎靜脈開口下方放置臨時濾器（Aegisy，先健科技深圳公司）；交換5 F 單彎導(dǎo)管探查患肢髂、股、腘靜脈，造影明確血栓位置、范圍和程度等。 對A 組患者，AngioJet 取栓系統(tǒng)調(diào)整為抽吸模式，經(jīng)交換導(dǎo)絲將抽吸導(dǎo)管送至血栓部位，后撤（2 mm/s）碎吸血栓，重復(fù)抽吸，時間控制在480 s 內(nèi)（有血流的血栓病變控制在240 s 內(nèi)），術(shù)后即刻造影評估即刻血栓清除率，退出AngioJet 導(dǎo)管后置入5 F 溶栓導(dǎo)管行CDT，術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注尿激酶（30 萬～60 萬U/d）；對B 組患者，經(jīng)5 F 單彎導(dǎo)管探查明確血栓部位，直接交換引入5 F 溶栓導(dǎo)管至血栓部位，CDT 后經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶（30 萬～60 萬U/d）。 若患者有髂、股靜脈狹窄，引入球囊導(dǎo)管（直徑8～12 mm）行球囊擴張，復(fù)查造影見狹窄程度仍＞50%且回流速度慢，側(cè)支循環(huán)不能代償，行髂靜脈支架（直徑10～14 mm，長度5～10 cm）植入術(shù)；血栓完全溶解或溶解不完全（少量附壁血栓殘留）且48 h 復(fù)查無變化時，拔除溶栓導(dǎo)管，經(jīng)健側(cè)股靜脈途徑取出下腔靜脈濾器。

所有患者入院后接受低分子肝素（6 000 U/12 h）皮下注射， 術(shù)后每2 天復(fù)查造影， 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎、凝血功能等。 術(shù)后給予患者口服華法林或利伐沙班抗凝治療6 個月以上， 國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0。 出院后患者穿戴彈力襪，術(shù)后1、3、6、12 個月門診隨訪， 復(fù)查下肢靜脈彩色超聲、凝血功能等。

1.3 療效評估

血栓即刻清除率評價標準：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級［4］。下肢深靜脈分為腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈，管腔完全通暢為0 分，閉塞＜50%為1 分，閉塞50%～99%為2 分，完全閉塞為3 分［5］。靜脈通暢率=（治療前靜脈通暢評分-治療后靜脈通暢評分）/治療前靜脈通暢評分×100%。其他觀察指標：手術(shù)前后D-二聚體、纖維蛋白原，溶栓時間、住院時間、尿激酶用量等，有無出血、血紅蛋白尿、腎功能異常、癥狀性肺栓塞等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料均經(jīng)SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析。 計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組急性下肢DVT 患者治療成功率為100%，經(jīng)肺動脈造影均無肺栓塞。A 組、B 組治療后分別有13 例（46.4%）、17 例（60.7%）存在髂、股靜脈狹窄，回流受阻行球囊擴張，復(fù)查造影大多血流較前明顯通暢，其中A 組5 例狹窄段較前未明顯改善，遂行支架植入，再次造影血流較前明顯通暢。 兩組患者溶栓后均順利取出下腔靜脈濾器。A 組PMT 后即刻血栓清除率＞90%（Ⅲ級）14 例，50%～90%（Ⅱ級）14例。 A 組患者血栓抽吸過程中未出現(xiàn)心率失常、抽吸部位疼痛、腫脹等，耐受良好，血栓抽吸后6 例出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)水化和堿化尿液后均恢復(fù)正常，2例出現(xiàn)輕度肝功能異常，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，表明AngioJet 血栓抽吸治療安全可行。 A 組患者尿激酶用量、溶栓時間、住院時間、術(shù)后靜脈通暢評分均少于B 組（P＜0.05）， 兩組術(shù)前靜脈通暢評分和靜脈通暢率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。 兩組患者術(shù)前、術(shù)后D-二聚體、纖維蛋白原差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后D-二聚體、纖維蛋白原均較術(shù)前降低（P＜0.05），見表3。 術(shù)后隨訪12 個月，兩組患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)、肺栓塞、腎功能衰竭、嚴重出血等并發(fā)癥。

表2 兩組療效及衛(wèi)生經(jīng)濟對比

表3 兩組患者D- 二聚體、纖維蛋白原對比

3 討論

臨床上對急性下肢DVT 患者快速清除血栓，減輕血栓負荷，恢復(fù)靜脈通暢，減少血栓附著對靜脈瓣膜的損傷，可降低肺栓塞和遠期PTS 發(fā)生率［6］。下肢靜脈血栓形成2 周后開始出現(xiàn)機化，此時溶栓效果不佳，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁訢VT，易反復(fù)，出現(xiàn)PTS 概率大為增加。 目前下肢DVT 常用治療方法有抗凝、CDT、PMT、手術(shù)取栓等。 單純抗凝治療并不能快速清除血栓、保護靜脈瓣膜功能、降低PTS 發(fā)生率［7］。CDT 可將溶栓藥物直接送至血栓部位，可提高靜脈通暢率，已成為下肢DVT 重要治療方法之一［8］。 有兩項隨機臨床試驗研究表明，CDT 與單純抗凝相比可安全有效地治療下肢DVT， 降低PTS 發(fā)生率，改善患者預(yù)后［9-10］。 然而其局限性有溶栓時間長、劑量大，出血風(fēng)險較大。 Vedantham 等［11］報道顯示，692例急性近端下肢DVT 患者中CDT 治療組、 單純抗凝治療組PTS 發(fā)生率分別為47%、48%（P＞0.05），而出血發(fā)生率CDT 組高于單純抗凝組（1.7%對0.3%）（P＜0.05）。 PMT 可快速清除血栓、 減少溶栓劑量、及時挽救瓣膜功能，從而降低PTS 發(fā)生率。 其原理為通過伯努利效應(yīng)，將血栓擊碎后抽吸出體外。 有兩項多中心隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，AngioJet 血栓抽吸治療下肢DVT 安全有效，并減少CDT 需求、溶栓劑量，降低出血風(fēng)險［5，12］。 本研究中AngioJet 血栓抽吸后14 例患者即刻清除率達到Ⅲ級，仍有14 例為Ⅱ級，這可能是僅根據(jù)癥狀持續(xù)時間無法預(yù)測血栓開始出現(xiàn)時間，因此急性DVT 患者可能存在陳舊性血栓，而AngioJet 治療陳舊性血栓效果差。 本研究中A 組尿激酶用量、溶栓時間、住院時間均少于B 組（P＜0.05），與國內(nèi)學(xué)者報道相似［12-14］。Song 等［15］研究表明，AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合CDT 治療亞急性DVT 安全有效， 對于存在高出血風(fēng)險患者亦可行。本研究中A 組術(shù)后靜脈通暢評分優(yōu)于B 組， 復(fù)查造影可見血管壁較抽吸后更光整。 Liu 等［16］研究表明，AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合CDT 組較單純AngioJet 血栓抽吸組血栓清除率高［（85.67±3.84）%對（81.50±5.76）%，P＜0.001）。 但本研究中A 組血栓清除率與B 組相比，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義［（82.58±13.77）%對（74.88±15.73）%）］，但相對較高，可能與AngioJet 短暫、快速機械抽吸無法清除隱藏在瓣膜窩中的血栓，而CDT 可持續(xù)作用于血栓，盡可能完全溶解之，減少殘存血栓所致瓣膜纖維化機會，從而保護靜脈瓣膜功能等有關(guān)，因此聯(lián)合治療效果更好，出血風(fēng)險更低。 本研究中溶栓時間和尿激酶用量高于既往研究［5，17］， 考慮與入組患者血栓負荷量較大且多為新鮮血栓，術(shù)前靜脈通暢評分較高，尿激酶溶栓效果受血栓形成時間影響等因素有關(guān)。

下肢DVT 患者血栓形成與凝血-纖溶系統(tǒng)失衡有關(guān)，常為凝血活性增強伴纖溶亢進。 本研究中兩組患者D-二聚體和纖維蛋白原均高于正常范圍，術(shù)前靜脈通暢評分、 術(shù)后靜脈通暢率無明顯差異，故兩組間術(shù)前和術(shù)后D-二聚體、纖維蛋白原對比無明顯差異； 術(shù)后靜脈通暢評分均較術(shù)前明顯降低，故術(shù)后D-二聚體和纖維蛋白原較術(shù)前明顯降低，兩者可在一定程度上反映血栓溶解情況。

本研究中A 組、B 組治療后分別有13、17 例患者存在髂、股靜脈狹窄，其狹窄程度與DVT 發(fā)生密切相關(guān)［18］。及時解除髂、股靜脈狹窄，可降低DVT 復(fù)發(fā)率和PTS 發(fā)生率。 球囊擴張成形和支架植入術(shù)是解除狹窄的主要方法［19］。 本研究中A 組13 例經(jīng)球囊擴張成形后仍有5 例顯示髂靜脈狹窄＞50%，遂行髂靜脈支架植入。 有研究表明，分期支架植入可提高血栓清除率，降低PTS 風(fēng)險［16］。

本研究中兩組患者均接受下腔靜脈濾器臨時置入， 可有效預(yù)防術(shù)中和術(shù)后致死性肺栓塞發(fā)生。有研究報道，AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合CDT 治療后取出濾器，發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)血栓4 例（20%）［18］。 因此，CDT和AngioJet 血栓抽吸治療前置入下腔靜脈濾器十分重要。

本研究中AngioJet 血栓抽吸患者中6 例出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)水化和堿化尿液后均恢復(fù)正常，2 例因紅細胞破壞后參與細胞糖酵解的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等物質(zhì)外漏至外周血，使血清濃度異常增高，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)；兩組患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)、肺栓塞、腎功能衰竭、嚴重出血等并發(fā)癥。

綜上所述，AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合CDT 治療急性中央型、混合型下肢DVT 安全，近期療效顯著，有助于減少溶栓時間、住院時間、尿激酶用量，降低出血風(fēng)險。 但遠期療效有待進一步前瞻性隨機對照研究加以驗證。