頸椎后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化的影像學(xué)表現(xiàn)及頸椎前入路顯微手術(shù)治療

麻育源 劉喜文 楊開創(chuàng) 張衛(wèi)華 雷兵 盧剛

頸椎后縱韌帶骨化（ossified posterior longitudinal ligament,OPLL）是因頸椎后縱韌帶異位骨化進而壓迫脊髓和神經(jīng)根引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種臨床疾病，好發(fā)于40歲以上人群。研究表明，25%的脊髓病或神經(jīng)根病患者在影像學(xué)上可有不同程度的OPLL表現(xiàn)，10%～15%的頸椎OPLL患者同時合并頸椎硬脊膜骨化（dural ossification,DO）[1]。頸椎OPLL的手術(shù)目的是解除脊髓和神經(jīng)的局部壓迫，緩解神經(jīng)癥狀，經(jīng)頸前或經(jīng)頸后入路手術(shù)均可有效緩解OPLL造成的頸椎病癥狀，但由于OPLL是一個持續(xù)的過程，尤其是OPLL合并DO病情進展時，經(jīng)頸后入路的間接減壓手術(shù)極有可能失效；經(jīng)頸前入路的手術(shù)效果雖然明顯優(yōu)于經(jīng)頸后入路手術(shù)，但對設(shè)備條件和手術(shù)技巧的要求較高，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高[2-3]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進步和顯微外科技術(shù)在脊柱外科的推廣應(yīng)用，頸椎手術(shù)技術(shù)和安全性有了很大的提高[4-5]。筆者通過近幾年的臨床實踐體會到，采用顯微外科技術(shù)治療頸椎OPLL合并DO，術(shù)中可清晰地觀察到骨化物的位置結(jié)構(gòu)及其與硬脊膜的相互關(guān)系，可以大大降低手術(shù)難度和風險。本文回顧性分析12例經(jīng)頸椎前入路顯微外科手術(shù)治療頸椎OPLL合并DO的病例資料，對頸椎OPLL合并DO的影像學(xué)特征、顯微外科手術(shù)療效及并發(fā)癥情況等作一總結(jié)。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年1月至2020年1月浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)外科采用經(jīng)頸椎前入路顯微外科手術(shù)治療頸椎OPLL合并DO患者12例，其中男5例，女7例；年齡42～72（54.8±9.6）歲；臨床表現(xiàn)主要包括不同程度的頸肩部疼痛和上肢放射痛、雙下肢踩棉花感和肢體麻木，多伴有不同程度的肌力減弱、下肢腱反射亢進、錐體束征陽性等；術(shù)前日本骨科協(xié)會評分（Japanese orthopaedic association score,JOA）7～14（10.3±2.2）分。排除存在發(fā)育性頸椎椎管狹窄、既往有過頸椎外傷或頸椎手術(shù)史的患者。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前行頸椎正側(cè)位及過屈過伸位X線片檢查、頸椎MRI檢查和CT平掃+三維重建檢查。X線片檢查可見所有患者頸椎椎間隙有不同程度的狹窄，部分椎體后方可見異常高密度影。MRI矢狀位和橫斷位檢查示頸段脊髓有不同程度的受壓，部分患者可見神經(jīng)根孔區(qū)狹窄；脊髓致壓物在MR-T1、MR-T2加權(quán)相上呈低信號，有3例患者MR-T2加權(quán)相上可見受壓節(jié)段的脊髓局部呈高信號改變。CT平掃+三維重建檢查明確顯示OPLL的形態(tài)、范圍及椎管狹窄程度。12例患者骨化的后縱韌帶和硬脊膜累及范圍涉及1～4個頸椎節(jié)段，所致的椎管狹窄率為32%～70%；根據(jù)頸椎節(jié)段形態(tài)分為局限型4例、節(jié)段型3例、連續(xù)型4例和混合型1例；骨化物呈單層征5例，雙層征7例，其中有4例合并鉤狀結(jié)構(gòu)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前頸椎CT和MRI檢查結(jié)果確定OPLL的手術(shù)節(jié)段。常規(guī)術(shù)前準備，采用經(jīng)典Smith Peterson入路，以手術(shù)中心節(jié)段體表投影作頸前橫切口，經(jīng)氣管-食管鞘與頸動脈鞘間的疏松組織進行解剖分離，顯露至手術(shù)節(jié)段的椎體前方，并根據(jù)OPLL術(shù)前的影像學(xué)檢查分型及其累及的節(jié)段采用不同的手術(shù)策略。對于骨化物不超過椎體后緣高度1/3的局限型OPLL，采用頸前路椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF），完成骨化的后縱韌帶與硬脊膜復(fù)合體切除后，在椎間隙內(nèi)放置高度合適的椎間融合器行椎體間融合術(shù)；對于節(jié)段型、連續(xù)型及混合型OPLL，采用頸前路椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF），完成骨化的后縱韌帶與硬脊膜復(fù)合體切除后，將高度合適的鈦網(wǎng)嵌入減壓骨窗內(nèi)行椎體間融合術(shù)。完成椎體間融合術(shù)后均用頸椎前路鈦板行椎體前固定。

2 結(jié)果

本組12例患者均在手術(shù)顯微鏡下確診為OPLL合并DO，其中3例行ACDF，9例行ACCF，均順利完成手術(shù)。術(shù)中采用淺層硬脊膜切開+半層硬脊膜保留技術(shù)切除骨化物7例，漂浮技術(shù)減壓2例，骨化物切除+硬脊膜修補技術(shù)3例。術(shù)后3個月X線片檢查示頸椎椎間融合器和鈦網(wǎng)位置良好，內(nèi)固定鈦板位置準確，椎體間固定融合效果良好；CT和MRI檢查示骨化的后縱韌帶及硬脊膜全切除10例，“蛋殼化”薄層骨化物殘留2例，脊髓及神經(jīng)根減壓效果均滿意。典型患者手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1-2。

圖1 患者女，72歲。脊髓型頸椎?。╝：術(shù)前CT檢查示C4～7OPLL，L4下緣骨化物呈鉤狀結(jié)構(gòu)，骨化物呈雙層征；b：術(shù)前MRI檢查示C4～6椎管狹窄；c：術(shù)后X線片檢查示C4椎體次全切除+C5～6椎間盤切除+植骨融合術(shù)后骨化物完全切除；d：C4節(jié)段采用“淺層硬脊膜切開，半層硬脊膜保留技術(shù)”術(shù)后脊髓減壓滿意；OPLL為后縱韌帶骨化）

3例患者術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂和缺損，其中1例因破裂口較小而予以直接縫合，另2例硬脊膜缺損的范圍較大，采用人工生物膜修補加生物膠粘合。術(shù)后2例患者頸部手術(shù)創(chuàng)口置管外引流，1例患者因手術(shù)創(chuàng)口局部積液且常規(guī)化驗檢查提示有腦脊液感染征象而予以腰大池置管引流及頸部加壓包扎和抗生素抗感染治療；經(jīng)上述處理后，3例患者均未再發(fā)生腦脊液漏。本組患者未發(fā)生手術(shù)死亡和傷殘，術(shù)后隨訪1年未出現(xiàn)新的脊髓損害及神經(jīng)功能缺失癥狀，且JOA較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（15.3±1.7）分比（10.3±2.2）分，t=3.74，P＜0.05）。

圖2 患者女，62歲。脊髓型頸椎?。╝：術(shù)前CT檢查示C4～5OPLL；b：術(shù)后CT檢查示蛋殼樣骨化物殘留，硬脊膜囊完整；OPLL為后縱韌帶骨化）

3 討論

OPLL是一種發(fā)生在頸椎后縱韌帶的異位骨化疾病，Terayma于上世紀60年代將該病理變化正式命名為“頸椎OPLL”。目前關(guān)于OPLL合并DO的發(fā)病機制尚不清楚，手術(shù)是迄今唯一有效的治療方法[1]。研究表明，經(jīng)頸前或經(jīng)頸后入路手術(shù)均可有效緩解OPLL的臨床癥狀，經(jīng)頸前入路手術(shù)通過切除骨化的后縱韌帶可直接解除相應(yīng)節(jié)段脊髓的壓迫，經(jīng)頸后入路手術(shù)則是通過切除椎板或采用椎板擴大成形的方法使脊髓獲得緩沖空間，從而達到間接減壓的目的[2]。由于OPLL的骨化物可沿頸椎的縱軸和橫軸延續(xù)生長，因此對于OPLL合并DO的患者，經(jīng)頸椎前入路直接減壓手術(shù)無論在脊髓和神經(jīng)根的減壓效果還是術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)的滿意度上均明顯優(yōu)于經(jīng)頸后入路的間接減壓手術(shù)。

有文獻報道，采用經(jīng)頸椎前入路手術(shù)治療的患者術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約4.6%～32%；對于OPLL合并DO的患者，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率會更高[6]；其原因除疾病本身的解剖生理特點和臨床發(fā)病率相對較低外，DO術(shù)前的影像學(xué)表現(xiàn)易被忽略也是一個重要因素。因此，OPLL合并DO的經(jīng)頸椎前入路手術(shù)不僅要求手術(shù)操作者具有細致嫻熟的手術(shù)技巧，同時也要求術(shù)前對OPLL是否合并DO作出準確的判斷。頸椎OPLL的影像學(xué)診斷應(yīng)包括X線片、CT和MRI檢查。X線片檢查通常可見沿椎體后緣縱向走行的高密度影，尤其是頸椎過屈過伸位X線片檢查還可以發(fā)現(xiàn)頸椎的不穩(wěn)定節(jié)段并評估頸椎活動度。CT檢查是診斷OPLL的金標準，而CT薄層平掃+三維重建對DO的診斷具有重要價值。Hida等[7]研究發(fā)現(xiàn)，頸椎OPLL合并DO患者的CT表現(xiàn)主要有2種：（1）呈均質(zhì)高密度骨化物的單層征，但不易與巨塊的骨化物單純壓迫硬膜進行鑒別，因而診斷的特異度較低；（2）高密度骨化物間可見一薄層低密度影的雙層征，對診斷OPLL合并DO具有較強的特異度。有文獻報道雙層征對OPLL合并DO診斷的符合率達96%以上[8]。Epstein[9]研究發(fā)現(xiàn)，除雙層征外，骨化物不規(guī)則的鉤狀結(jié)構(gòu)也是OPLL合并DO的影像學(xué)特征。本組患者CT檢查發(fā)現(xiàn)，5例呈單層征，7例呈雙層征，其中4例同時可見鉤狀結(jié)構(gòu)。MRI檢查能清晰顯示OPLL合并DO導(dǎo)致的椎管狹窄和脊髓、神經(jīng)根受壓情況，為手術(shù)方案的選擇和治療效果的評估提供依據(jù)。

隨著顯微外科技術(shù)在脊柱外科手術(shù)的推廣應(yīng)用，頸椎OPLL合并DO越來越多傾向于采用經(jīng)頸椎前入路直接減壓手術(shù)[5，10]，常用的術(shù)式有 ACDF、ACCF、前路可控椎體骨化物復(fù)合體可控前移融合術(shù)（anterior controllable antedisplacement and fusion,ACAF）[10]。利用手術(shù)顯微鏡良好的深部照明和放大作用，術(shù)中可清晰地觀察到骨化物的形態(tài)、病變范圍及其與硬脊膜的相互關(guān)系，手術(shù)的難度和風險明顯降低。然而，如何盡可能安全地切除骨化物，做到有效的脊髓減壓，同時保證硬脊膜的完整，避免術(shù)后發(fā)生腦脊液漏等并發(fā)癥是目前臨床關(guān)注的熱點問題。針對經(jīng)頸椎前入路手術(shù)中無法從硬脊膜直接分離的DO，Yamaura等[11]首次采用“漂浮技術(shù)”，即利用高速磨鉆將骨化物“蛋殼化”，使硬脊膜表面“蛋殼化”的骨化物在腦脊液張力的作用下隨硬脊膜囊向前“漂浮”膨出，這樣既可以避免硬脊膜破裂損傷的風險，又能達到脊髓減壓的目的。對于能清晰辨認出OPLL-DO復(fù)合體以及正常硬脊膜邊界的病例，則可借助手術(shù)顯微鏡和顯微器械，采用“淺層硬脊膜切開+半層硬脊膜保留技術(shù)”完全切除OPLL-DO復(fù)合體并保持硬脊膜的完整性。若DO已侵及硬脊膜全層且又必須完全切除OPLL-DO復(fù)合體時，可根據(jù)脊髓減壓的需求，采用“漂浮技術(shù)”保留部分“蛋殼化”的骨化物或?qū)⒐腔镞B同累及的硬脊膜全切除后再行硬脊膜修補。本組12例患者中，10例患者OPLL-DO復(fù)合體完全切除，2例殘留“蛋殼化”骨化物。OPLL-DO復(fù)合體完全切除的10例患者中，7例采用“淺層硬脊膜切開+半層硬脊膜保留技術(shù)”。

由于頸前區(qū)手術(shù)通道為疏松結(jié)締組織，在頸椎前入路手術(shù)過程中一旦發(fā)生硬脊膜破裂缺損，極易導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏。本組有3例患者術(shù)中發(fā)生硬脊膜破損，其中1例患者系采用“淺層硬脊膜切開+半層硬脊膜保留技術(shù)”切除骨化物的過程中發(fā)生硬脊膜破裂，硬脊膜裂口較小，術(shù)中直接予以硬脊膜縫合修復(fù)；另外OPLLDO復(fù)合體完全切除的2例患者因硬脊膜缺損范圍較大，術(shù)中采用人工生物膜修補加生物膠粘合的方法予以修復(fù)。3例患者中，2例術(shù)后頸部手術(shù)創(chuàng)口置管外引流，1例因手術(shù)創(chuàng)口局部積液且常規(guī)化驗檢查提示有腦脊液感染征象而予以腰大池置管引流及頸部加壓包扎和抗生素抗感染治療，腦脊液漏均得到治愈。

綜上所述，頸椎OPLL合并DO是一種特殊類型的脊柱韌帶骨化病，手術(shù)是唯一有效的治療方式。筆者認為，雙層征和鉤狀結(jié)構(gòu)是頸椎OPLL合并DO的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前詳細的影像學(xué)檢查和分析有助于準確評估手術(shù)難度并制定出相應(yīng)的手術(shù)計劃，采用頸椎前入路顯微手術(shù)可安全地切除頸椎骨化的后縱韌帶和硬脊膜，達到有效脊髓減壓的目的。