膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診療近況

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院 杜 杰 張福金

·綜述·

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診療近況

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院 杜 杰 張福金

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷是一種比較常見的疾病，治療方法較多，但療效不一。作者在查閱大量國內(nèi)、外文獻的基礎(chǔ)上，就膝關(guān)節(jié)韌帶損傷病因、癥狀和體征、輔助檢查、物理療法（包括冷療法、超聲波療法、磁療法、微電流療法、射頻療法、高壓氧療法等）、運動療法、手法、小針刀療法、中醫(yī)療法、神經(jīng)阻滯療法、矯形器外固定等非手術(shù)療法以及手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的現(xiàn)狀進行了綜述。

膝關(guān)節(jié)；韌帶；側(cè)副韌帶；交叉韌帶；非手術(shù)療法；手術(shù)療法

膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，以內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要，其次為外側(cè)副韌帶及前、后交叉韌帶。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷多由于外傷所致，患者劇烈疼痛、關(guān)節(jié)及周圍腫脹、皮下有瘀斑、關(guān)節(jié)有積液及活動受限，嚴重影響患者工作和生活。治療方法較多，現(xiàn)將本病目前的診治狀況綜述如下。

1 病因[1-5]

1.1 內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷 ①內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：為膝外翻暴力所致，即膝伸直位，膝或腿部外側(cè)受強大暴力打擊或重壓，使膝過度外展，內(nèi)側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂。②外側(cè)副韌帶損傷：主要為膝內(nèi)翻暴力所致，即膝或腿部內(nèi)側(cè)受暴力打擊或重壓，使膝過度內(nèi)收，外側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂。在嚴重創(chuàng)傷時，側(cè)副韌帶、十字韌帶和半月板可同時損傷。

1.2 前、后交叉韌帶損傷 ①前交叉韌帶損傷：膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位下外翻損傷都可以使前交叉韌帶斷裂。②后交叉韌帶損傷：無論膝關(guān)節(jié)屬于屈曲位或伸直位，來自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。

2 癥狀和體征[1-4]

2.1 內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷 ①內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：多為外來暴力所致，受傷后膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，局部腫脹及皮下淤血，股骨內(nèi)上髁或脛骨內(nèi)髁的下緣處有壓痛點，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)分離試驗陽性。若為完全撕裂，在局麻下伸膝拍X光膝正位片，可見膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)增寬。②外側(cè)副韌帶損傷：多為外來暴力所致，受傷后膝關(guān)節(jié)局部腫脹及皮下淤血，股骨外上髁或腓骨小頭處有壓痛，膝關(guān)節(jié)外側(cè)分離試驗陽性。完全撕裂者，可有異常內(nèi)翻活動，拍正位片時，可見膝關(guān)節(jié)間隙外側(cè)增寬。

2.2 前、后交叉韌帶損傷 膝交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)深部，嚴重暴力可造成其損傷。暴力作用于小腿上端，脛骨向前方移位時造成前交叉韌帶損傷，脛骨向后移位時造成后交叉韌帶損傷。交叉韌帶損傷時有一種撕裂感，疼痛劇烈并迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，功能障礙，晚期病人行走時膝關(guān)節(jié)松動，失去穩(wěn)定。抽屜試驗、拉克曼試驗、軸移試驗均陽性；X光片顯示脛骨向前或向后移位，

或見脛骨棘撕脫之骨片；磁共振檢查可清晰顯示出前后交叉韌帶的情況，還可發(fā)現(xiàn)意料不到的韌帶結(jié)構(gòu)損傷與隱藏的骨折線，關(guān)節(jié)鏡檢查對早期診斷和處理交叉韌帶損傷也十分重要。

3 客觀檢查[1-5]

3.1 X線檢查 在局麻下，伸直膝關(guān)節(jié)，按上述檢查方法，強力使膝內(nèi)收或外展，拍正位X線片，如側(cè)副韌帶完全斷裂，則傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。

3.2 磁共振 可清晰顯示出前后交叉韌帶的情況，還可發(fā)現(xiàn)意料不到的韌帶結(jié)構(gòu)損傷與隱藏的骨折線。對前后交叉韌帶診斷準(zhǔn)確率分別為90.25%及100%。

3.3 關(guān)節(jié)鏡檢查 對診斷交叉韌帶損傷十分重要。

3.4 確診交叉韌帶損傷還有以下試驗方法 ①抽屜試驗：患者平臥床上，屈膝90°，屈髖45°，足呈中立位平放于床上。醫(yī)生用大腿抵住患者足部，雙手握住脛骨上端用力前后推拉，如脛骨上端向前移動很大，證明前交叉韌帶損傷，如果脛骨上端向后過多移動，則為后交叉韌帶損傷。②拉克曼試驗：屈膝25°做抽屜試驗。術(shù)者一手抓住大腿，另一手抓住脛骨上端，肌肉松弛時，將脛骨拉向前方，并注意向前移動的尺度。③軸移試驗：病人仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展，脛骨外旋，或中立位，屈膝20°，醫(yī)生用雙手握住小腿上方，肌肉放松，前交叉韌帶損傷后，檢查者給以軸心擠壓及外翻應(yīng)力使膝屈曲，反復(fù)復(fù)位，再現(xiàn)了膝部不穩(wěn)的表現(xiàn)。④KT-1000關(guān)節(jié)韌帶尺：用以檢查和測量患者膝關(guān)節(jié)松弛程度的儀器。病人臥位，將韌帶尺放于小腿前方，傳感器墊放于髕骨和脛骨結(jié)節(jié)上，經(jīng)過手把提拉力在15磅、20磅時聽到聲響，儀表顯示數(shù)據(jù)，患側(cè)與健側(cè)對比數(shù)值之差超過了3 mm即可診斷前交叉韌帶斷裂。⑤前交叉韌帶損傷急性期可以采用自主試驗，檢查方法如下：病人仰臥，患肢大腿下墊一硬枕，使患膝屈曲30°～40°，醫(yī)生不用觸及傷腿，讓病人盡力放松腿部肌肉。讓病人伸直膝關(guān)節(jié)，抬起小腿，足跟離床，再放下足跟，放松股四頭肌。醫(yī)生從外側(cè)面觀察膝關(guān)節(jié)的活動。如系前交叉韌帶損傷，伸膝時，外側(cè)脛骨平臺在股骨髁上向前滑動，造成向前的輕度半脫位，膝關(guān)節(jié)松弛回到屈曲位時，可見脛骨平臺向后移動，向前的半脫位復(fù)位。健側(cè)膝可做同樣的試驗進行對照。

對膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)采用前抽屜試驗(ADT)、拉克曼試驗、軸移試驗，對膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)采用后抽屜試驗(PDT)。

4 治療

國外大量文獻報告認為關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶(ACL和PCL)損傷后不能自發(fā)性修復(fù)，臨床上多采用外科手術(shù)修復(fù)。關(guān)節(jié)囊外韌帶(MCL和LCL)損傷后有較強的自愈能力，特別是對MCL斷裂不需要外科手術(shù)修復(fù)[1-4]。

4.1 治療原則[1-5]

4.1.1 內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷治療 ①內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：在急性期可用彈力繃帶包扎，疼痛嚴重者可用氟美松磷酸鈉局部封閉以減輕疼痛和水腫。慢性期可進行熱敷、股四頭肌鍛煉等療法。按摩手法治療也有效果，可讓患者仰臥床上，屈髖屈膝。醫(yī)生扶膝握踝，一面以扶膝之手指揉按內(nèi)側(cè)副韌帶處，握踝之手搖轉(zhuǎn)小腿，再伸直下肢，然后雙手合抱膝部揉捻。開始練步時，鞋跟內(nèi)側(cè)應(yīng)墊高1 cm以防內(nèi)翻。若為部分撕裂，可屈膝30°固定，并積極鍛煉股四頭肌，若為完全斷裂，可以手術(shù)修補，用半腱肌或股薄肌腱固定于股骨內(nèi)髁。②外側(cè)副韌帶損傷：比內(nèi)側(cè)副韌帶損傷一般要輕，宜休息，在保護局部相對穩(wěn)定前題下進行肌力鍛煉。急性期癥狀消失后可用手法治療，患者側(cè)臥床上，傷肢在上，助手固定大腿，醫(yī)者一手扶膝按揉傷處，一手握踝搖轉(zhuǎn)小腿，交替作拔伸、屈髖、屈膝，按揉傷處。即使外側(cè)副韌帶完全斷裂，因髂脛束和股二頭肌能部分代替外側(cè)副韌帶的作用，因而也不會造成嚴重的障礙。是否手術(shù)修補可酌情取舍。對陳舊病變關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，可利用闊筋膜和股二頭肌腱移植，重建韌帶。

4.1.2 前、后交叉韌帶損傷治療 膝交叉韌帶損傷以不全撕裂為常見，可先抽盡積血，然后用長腿石膏管型屈膝30°固定6周。在上石膏管型時，在石膏管型即將硬化成型之前，對前韌帶損傷的病人，應(yīng)將脛骨向后推，對后交叉韌帶損傷的病人，應(yīng)將脛骨向前拉。鼓勵病人盡早進行股四頭肌功能鍛煉。若為完全撕裂的病人，則宜手術(shù)修補，重建韌帶。對前交叉韌帶損傷，凡不滿2周的前交叉韌帶斷裂應(yīng)爭取手術(shù)縫合，目前主張在關(guān)節(jié)鏡下做韌帶縫合術(shù)。對后交叉韌帶損傷，目前的意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)。術(shù)后用長腿石膏托固定膝部于20°位4周。

應(yīng)當(dāng)注意的是，本病多與半月板損傷、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷合并存在，應(yīng)對病人做周詳檢查，處理時要全面考慮病情，以求治療完全。

4.2 具體治療方法

4.2.1 非手術(shù)療法

4.2.1.1 物理療法 ①冷療法：冷療法是通過傳導(dǎo)（如冰敷）和汽化（如冷氣霧治療）作用，使病變部位的溫度低于體溫與周圍空氣的溫度，但在0℃以上。軟組織損傷急性期常使用這種方法。冷療法能減輕水腫，減輕疼痛，有效地誘導(dǎo)肌肉松弛。Mac Auley[6]認為冷水浸濕的毛巾做冷療法，10 min重復(fù)一次是最有效的，但不主張持續(xù)冷療法。Raynor[7]研究發(fā)現(xiàn)冷療法可以緩解韌帶重建手術(shù)后的疼痛，但對術(shù)后活動范圍改善沒有統(tǒng)計意義。②超聲波：超聲波是一種人耳聽不見的高頻機械振動，作用于人體后引起細微按摩效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、空化效應(yīng)及多種理化效應(yīng)。超聲的溫?zé)嵝?yīng)能促進血液循環(huán)，緩解肌痙攣，促進膠原纖維分解，松解粘連；微聲流可以改變細胞膜結(jié)構(gòu)、功能及滲透性，刺激組織修復(fù)；低強度超聲產(chǎn)生的穩(wěn)定空化對組織損傷修復(fù)有利；Warden[8]發(fā)現(xiàn)低強度脈沖超聲能加速韌帶愈合，有利于韌帶損害的早期恢復(fù)。③磁療：是利用磁場作用于人體的穴位和一定部位，使磁力線透入深部組織，產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)。磁療能改善血液循環(huán)，促進滲出物的吸收，減輕水腫，提高免疫功能，起到消炎、消腫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，對軟組織損傷有效率在90%以上。④高壓氧療法：高壓氧能改善組織供氧，減少組織損傷后因血液循環(huán)障礙引起的進一步損傷，并提供足夠的氧來促進組織修復(fù)。⑤微電流：Lambert[9]研究發(fā)現(xiàn)跨膜微電流治療能減輕肌肉損傷的嚴重癥狀，其機制不清，可能與肌肉損傷后維持細胞內(nèi)外鈣離子的動態(tài)平衡有關(guān)。⑥射頻：對組織透熱深，有較好的熱效應(yīng)，對慢性韌帶損傷有較好的療效。韓文良等[10]采用射頻加針刀治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷80例，治愈69例，好轉(zhuǎn)11例，總有效率100%。

4.2.1.2 運動療法 運動療法對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的修復(fù)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極的作用。Shaw[11]等實驗證實股四頭肌鍛煉能更快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍并能增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Grant[12]等研究發(fā)現(xiàn)有監(jiān)督的最低限度性結(jié)構(gòu)性康復(fù)方案在ACL損傷重建后頭3個月比標(biāo)準(zhǔn)物理治療更容易達到膝關(guān)節(jié)可接受的活動范圍。Eastlack[13]等認為膝關(guān)節(jié)ACL修復(fù)后下肢正壓步行對疼痛緩解有重要的作用。Mandelbaum[14]等發(fā)現(xiàn)女性足球運動員進行本體神經(jīng)肌肉訓(xùn)練能直接有利于減少ACL損傷發(fā)生率。

4.2.1.3 手法 依次為：①醫(yī)生用雙手掌輕輕按揉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉3～5 min，輕推兩側(cè)副韌帶5～10遍使軟組織充分放松。②醫(yī)生用雙手大魚際由下至上揉膝關(guān)節(jié)兩側(cè)副韌帶5～10遍。③醫(yī)生用雙手大拇指由下至上輕推理順側(cè)副韌帶，再用撥法松解粘連的韌帶和組織約5 min。④選取膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴等穴位各按揉1～2 min。曾海輝等[15]采用Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)手法配合紅外線治療60例膝關(guān)節(jié)活動障礙，結(jié)果膝關(guān)節(jié)活動度ROM明顯改善。何建華[16]采用手法按摩結(jié)合中藥外敷和超短波治療急性膝關(guān)節(jié)副韌帶損傷取得較好療效，65例中，痊愈48例（74%），顯效17例（26%），無效0例，有效率為100%。

4.2.1.4 針灸和銀質(zhì)針療法 ①常規(guī)針灸：可選取膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、足三里、阿是穴等穴位，留針30 min。李鋼[17]采用一次多針刺法，即找準(zhǔn)壓痛點或穴位，重手法提插，得氣后在此針周圍旁開3.3 cm左右向病灶另刺4～8針使各針尖均達痛點，留針30 min。共治療100例，總有效率達100%。②銀質(zhì)針療法：選取側(cè)副韌帶壓痛點，使用15 cm、直徑1 mm銀質(zhì)針15～30枚圍痛點間1.5～2 cm環(huán)型排列，垂直進針，留針，用艾球套于針柄上，點燃，拔針后皮膚包扎3 d。喬奎元[18]采用銀質(zhì)針治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷89例，結(jié)果痊愈48例，顯效26例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例，有效率為96.6%。

4.2.1.5 小針刀 小針刀可以對粘連的軟組織實施閉合性松解術(shù)，起到松解粘連，松弛肌肉，達到恢復(fù)韌帶和肌肉功能的作用。趙元福[19]采用小針刀治療內(nèi)側(cè)副韌帶損傷120例，結(jié)果痊愈90例（75%），顯效18例（15%），好轉(zhuǎn)6例（5%），無效6例（5%），有效率為95%。王茂鋒[20]采用小針刀配合痛點阻滯治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷103例，結(jié)果痊愈82例，顯效12例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例，治愈率79.6%，有效率為98.1%。

4.2.1.6 神經(jīng)阻滯療法 用10 ml注射器抽取0.1%亞甲藍復(fù)合液10 ml（0.75%布比卡因5 ml、維生素B121.5 mg、地塞米松5 mg、0.1%亞甲藍0.5 ml、注射用水5 ml），在壓痛點處標(biāo)記刺入深處，回抽無血后，將藥液注入患處，每點注入2.5 ml。王茂鋒[20]采用痛點阻滯結(jié)合小針刀治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷103例，治愈率79.6%，有效率為98.1%。

4.2.1.7 中藥外敷 何建華[16]采用中藥外敷（藥方組成：生川烏、生草烏、生南星、生半夏、羌活、獨活、木瓜、大黃、枝子、血竭，將上述藥物制成粉末，加適量高度白酒制成藥酒，用藥棉蘸藥酒，用彈性繃帶包扎），同時還進行按摩和超短波治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷65例，有效率為100%。

4.2.1.8 矯形器外固定[5]國內(nèi)有研究認為加鎖膝關(guān)節(jié)鉸鏈矯形器配置，有利于膝關(guān)節(jié)在保護范圍內(nèi)進行功能訓(xùn)練，有效解決制動與功能訓(xùn)練之間的矛盾，顯著改善關(guān)節(jié)活動度和綜合功能。還發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)連接的外固定能減少各種交叉韌帶重建后的壓力，減少交叉韌帶不足時的前后平移。肢具還能對患者不穩(wěn)定性感覺和功能康復(fù)方面有積極的影響。

4.2.2 手術(shù)[2-4,21-22]

4.2.2.1 手術(shù)原則和方法 對急性前交叉韌帶損傷重建手術(shù)宜在10～12周膝關(guān)節(jié)獲得較好的功能后進行，但也有學(xué)者主張早期進行重建手術(shù)；對急性單純性后交叉韌帶損傷以往主張不用手術(shù)治療，只須股四頭肌鍛煉來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，而現(xiàn)在越來越多的學(xué)者支持早期行重建手術(shù)；目前多在關(guān)節(jié)鏡下重建前、后交叉韌帶，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小。

4.2.2.2 關(guān)于韌帶損傷國內(nèi)治療有以下進展 ①有切開關(guān)節(jié)向關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)轉(zhuǎn)變，有大切口向小切口轉(zhuǎn)變。②損傷的分度與治療：對Ⅰ度交叉韌帶損傷可保守治療，對ACLⅡ和Ⅲ損傷應(yīng)該行ACL重建手術(shù)，對急性單純性后交叉韌帶損傷也主張早期行重建手術(shù)。③對多發(fā)韌帶損傷主張在急性期過后待關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常范圍再進行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。④采用髂脛束、髕腱、半腱肌腱、同種異體組織及人工韌帶重建交叉韌帶。

4.2.2.3 韌帶損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 王惠冰[23]對關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建手術(shù)并修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的8例患者術(shù)后進行三個階段性康復(fù)訓(xùn)練，第一階段（術(shù)后0～7 d）：從第2天開始，著重進行雙下肢主動抬起和下壓膝關(guān)節(jié)練習(xí)等股四頭肌等長收縮練習(xí)；同時進行強化夾緊大腿的動作，鍛煉股內(nèi)收肌，以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。第二階段（術(shù)后8～14 d）：術(shù)后第8天開始進行CPM練習(xí)，術(shù)后第10天開始坐位伸屈膝訓(xùn)練，并逐漸進行阻抗練習(xí)以利于發(fā)展肌力。第三階段（術(shù)后15～21 d）：繼續(xù)加強患膝活動度的訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)主動屈曲達到90°以上。開始可借助步行器行走，進行平衡能力練習(xí)，加強步態(tài)指導(dǎo)，糾正異常步態(tài)；進行上下樓梯練習(xí)，并進行日常生活活動練習(xí)。經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動范圍均恢復(fù)良好，術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度為（105±15）°，術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動度為（125±15）°，術(shù)后6個月Lysholm評分（90±6）分，KT2000時患/健膝比值為（2.6±3.8）mm/（2.4±3.0）mm，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和主動活動范圍均能滿足日常生活和工作需要。

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