降低腹部手術(shù)患者圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫發(fā)生率*

——許 倩 許瑞華* 馮金華 范美齡

1 主題選定

圈員結(jié)合臨床實(shí)際，積極提出相關(guān)主題，從重要性(22%)、迫切性(22%)、圈能力(21%)、上級(jí)重視程度(16%)、達(dá)成性(19%)五方面，依照“5-3-1”評(píng)分法，對(duì)提出主題進(jìn)行評(píng)分，選出得分最高的“降低腹部手術(shù)患者圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題。

名詞定義：(1)非計(jì)劃性低體溫(Inadvertent Perioperative Hypothermia，IPH)。即患者在院期間意外發(fā)生的對(duì)機(jī)體有害的體溫下降(36℃以下)，不包括治療性低體溫或在發(fā)生惡性高熱時(shí)對(duì)患者進(jìn)行的降溫。(2)圍術(shù)期。指從患者決定接受手術(shù)治療開始直至手術(shù)治療后基本康復(fù)的全過程。根據(jù)IPH發(fā)生高危時(shí)段，在本活動(dòng)中將時(shí)間界定為術(shù)晨至術(shù)后24 h。(3)核心體溫。即機(jī)體深部重要臟器溫度，本活動(dòng)中指使用無線體溫傳感器測(cè)量的腋窩溫度。

衡量指標(biāo)：腹部手術(shù)患者圍術(shù)期IPH發(fā)生率=腹部手術(shù)患者圍術(shù)期IPH發(fā)生例數(shù)÷腹部手術(shù)患者總例數(shù)×100%。

選題背景：國(guó)外有研究報(bào)道，圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫發(fā)生率為25%～72%，甚至高達(dá)90%[1]。國(guó)內(nèi)研究顯示，IPH發(fā)生率約為44.3%[2]；在非低溫治療手術(shù)類型中，腹部手術(shù)圍術(shù)期IPH發(fā)生率高達(dá)50%以上，明顯高于婦產(chǎn)科、骨科等[3-4]。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道稱，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均有IPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇延遲、傷口感染、心功能紊亂、凝血功能異常、寒戰(zhàn)等多種不良結(jié)局，甚至增加患者死亡率[2,5]。美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等均已發(fā)布適宜本國(guó)國(guó)情的IPH防護(hù)指南，我國(guó)尚無成熟的IPH防護(hù)指南[3-4]。因此，有必要探究適合我國(guó)國(guó)情的腹部手術(shù)患者圍術(shù)期IPH防護(hù)方案，以規(guī)范推進(jìn)臨床實(shí)踐，提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

圈員繪制甘特圖，遵循PDCA規(guī)范制定活動(dòng)計(jì)劃表。其中，P階段所占時(shí)長(zhǎng)為29.6%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為40.8%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為18.5%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為11.1%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析

按照傳統(tǒng)體溫監(jiān)測(cè)與管理流程繪制流程圖，找出圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)、圍術(shù)期保溫策略實(shí)施及保溫設(shè)備使用三大查檢重點(diǎn)。見圖1。

圖1 體溫監(jiān)測(cè)與管理流程分析

3.2 現(xiàn)況查檢

結(jié)合文獻(xiàn)和前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IPH未識(shí)別、保溫措施單一、醫(yī)護(hù)知識(shí)缺乏、體溫監(jiān)測(cè)方案不合理、禁食時(shí)間長(zhǎng)和患者焦慮等是腹部手術(shù)患者圍術(shù)期IPH發(fā)生的相關(guān)因素，據(jù)此制定查檢表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部手術(shù)；(2)無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)腋下皮膚破損；(2)敷貼過敏；(3)行雙上肢截肢術(shù)；(4)合并精神疾?。?5)惡病質(zhì)。

圈員共查檢科室腹部手術(shù)患者220人，其中95人發(fā)生IPH，發(fā)生率為43.18%。其中，IPH未識(shí)別、保溫措施單一和醫(yī)護(hù)知識(shí)缺乏累計(jì)百分比為79.20%，依據(jù)“80/20”原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

從工作年限、學(xué)歷、體溫質(zhì)控護(hù)士以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值四方面，對(duì)圈能力進(jìn)行測(cè)算，得出本期圈能力為86.36%。根據(jù)計(jì)算公式[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=43.18%-(43.18%×79.20%×86.36%)=13.65%。即，通過活動(dòng)改善，將腹部手術(shù)圍術(shù)期IPH發(fā)生率由43.18%降低至13.65%。

5 解析

5.1 原因分析

圈員采用頭腦風(fēng)暴法，分別從人、物、環(huán)、法四方面，對(duì)IPH未識(shí)別、保溫措施單一及醫(yī)護(hù)知識(shí)缺乏進(jìn)行解析，繪制魚骨圖，見圖2、圖3、圖4。

圖2 IPH未識(shí)別的原因分析

圖3 保溫措施單一的原因分析

圖4 醫(yī)護(hù)知識(shí)缺乏的原因分析

5.2 要因分析

圈員通過“5-3-1”評(píng)分法對(duì)上述魚骨圖中所有末端原因進(jìn)行要因圈選。圈員共10人，總分50分，根據(jù)“80/20”原則，40分及以上為要因。

經(jīng)評(píng)價(jià)，共選出6條要因：(1)無標(biāo)準(zhǔn)化體溫監(jiān)測(cè)方案；(2)無個(gè)體化保溫策略；(3)術(shù)中輸液量≥2 000mL；(4)臥床時(shí)間≥8 h；(5)術(shù)中沖洗液溫度<38℃；(6)保溫設(shè)備使用不規(guī)范。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員依據(jù)選定要因設(shè)計(jì)查檢方案，遵循“三現(xiàn)”原則，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢。調(diào)查體溫管理流程與體溫記錄單等資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前尚無標(biāo)準(zhǔn)化體溫監(jiān)測(cè)方案。查看術(shù)前及術(shù)后臥床時(shí)間發(fā)現(xiàn)，8%的患者連續(xù)臥床時(shí)間≥8 h。查看麻醉記錄和手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸液量≥2 000 mL患者占44%。查看沖洗液溫度發(fā)現(xiàn)，20%的術(shù)中沖洗液溫度<38℃?，F(xiàn)場(chǎng)查檢手術(shù)室、復(fù)蘇室及轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，92%的腹部手術(shù)患者采用非個(gè)體化保溫策略。查看手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)現(xiàn)場(chǎng)保溫設(shè)備使用情況發(fā)現(xiàn)，保溫設(shè)備使用不規(guī)范率為88%。針對(duì)查檢結(jié)果，確定無標(biāo)準(zhǔn)化體溫監(jiān)測(cè)方案、無個(gè)體化保溫策略及保溫設(shè)備使用不規(guī)范三項(xiàng)(累計(jì)百分比為79.55%)為真因。

6 對(duì)策擬定

圈員按照5W1H法，針對(duì)真因廣泛擬定對(duì)策。共10人進(jìn)行評(píng)分，總分150分，根據(jù)“80/20”原則，120分及以上為采納對(duì)策，見表1。

表1 對(duì)策擬定表

共遴選出11條有效對(duì)策，依據(jù)對(duì)策共性與個(gè)性，整合為三大對(duì)策群組予以實(shí)施：(1)引入無創(chuàng)連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)工具；(2)構(gòu)建智能鏈?zhǔn)襟w溫監(jiān)測(cè)方案；(3)制定圍術(shù)期保溫策略。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：引入無創(chuàng)連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)工具

對(duì)策實(shí)施：(1)引入無線體溫傳感器。改善前，體溫監(jiān)測(cè)工具為水銀體溫計(jì)或電子體溫計(jì)，為點(diǎn)式測(cè)量，耗時(shí)長(zhǎng)，患者依從性差，且記錄不連續(xù)。無線體溫傳感器采用6萬(wàn)例數(shù)據(jù)訓(xùn)練AI，利用專利算法深度擬合核心溫度[7]，采用隔熱材料減少體表溫度流失，中央站監(jiān)護(hù)儀直接顯示，連續(xù)體溫曲線數(shù)據(jù)完全可視化，并可及時(shí)預(yù)警異常體溫。(2)體溫監(jiān)測(cè)部位選擇。通過預(yù)試驗(yàn)遴選體溫監(jiān)測(cè)部位，將頸動(dòng)脈、腋窩及腹股溝三組結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，腋窩溫度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性、舒適度均較好，在3 339個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)照點(diǎn)中與食管溫度均差僅為(0.14±0.26)℃，因此，選擇腋窩作為體溫監(jiān)測(cè)部位。(3)在體溫?cái)?shù)據(jù)傳輸方式選擇上，WiFi傳輸具有成本低、精度高等優(yōu)點(diǎn)，但存在信號(hào)盲點(diǎn)；藍(lán)牙傳輸不僅價(jià)格低廉、易部署，還可有效彌補(bǔ)WiFi信號(hào)盲點(diǎn)。通過對(duì)比二者傳輸優(yōu)劣勢(shì)，選擇低功耗藍(lán)牙+WiFi傳輸相結(jié)合的體溫?cái)?shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，其還具有抗干擾、抗電刀、抗除顫等優(yōu)勢(shì)，適宜進(jìn)行病房體溫監(jiān)測(cè)。

效果：患者拒測(cè)體溫次數(shù)發(fā)生率由18.7%降低至5.2%。

對(duì)策二：制定智能鏈?zhǔn)襟w溫監(jiān)測(cè)方案

對(duì)策實(shí)施：(1)構(gòu)建病房、手術(shù)室、復(fù)蘇室多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在手術(shù)室、復(fù)蘇室、病房安裝體溫監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)接收及傳輸終端，使患者在圍術(shù)期不同場(chǎng)所均能得到專業(yè)、全面的體溫監(jiān)測(cè)服務(wù)。(2)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員需求開展多學(xué)科培訓(xùn)，并完善患者宣教資料，保障無線體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備在各環(huán)節(jié)都能正常運(yùn)行。

效果：患者體溫單記錄完整性提升至96.8%，IPH未識(shí)別率由31.50%降低至8.23%。

對(duì)策三：制定圍術(shù)期保溫策略

對(duì)策實(shí)施：(1)術(shù)前預(yù)保溫策略。①根據(jù)指南推薦，術(shù)前2 h～3 h

給予碳水化合物，有助于機(jī)體能量?jī)?chǔ)存，降低體溫調(diào)節(jié)中樞應(yīng)激反應(yīng)。②術(shù)前0.5 h預(yù)熱手術(shù)床至42℃并持續(xù)保溫。(2)術(shù)中個(gè)體化保溫。①研發(fā)“充氣保暖手術(shù)衣”，采用可拆卸式魔術(shù)粘貼扣制成。患者進(jìn)入手術(shù)室后，解開手術(shù)部位和輸液部位粘貼扣，保證其余部位保暖完好。根據(jù)實(shí)時(shí)無線體溫監(jiān)測(cè)預(yù)警，當(dāng)溫度低于36.3℃時(shí)及時(shí)給予智能充氣加溫，維持患者體溫在37℃左右。②改良術(shù)中保溫策略，加溫腹腔沖洗液、輸液液體和術(shù)中紗布至38℃～43℃。(3)術(shù)后持續(xù)保溫。①?gòu)?fù)蘇室采用暖風(fēng)機(jī)與充氣保溫毯聯(lián)合保溫，轉(zhuǎn)運(yùn)途中采用棉被保溫。②回病房后采用棉被覆蓋保溫，將室溫調(diào)節(jié)至24℃～26℃。③術(shù)后指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)，病情允許時(shí)協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)。④術(shù)后在營(yíng)養(yǎng)師與醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作下盡早開始經(jīng)口進(jìn)食，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量。

效果：針對(duì)患者保溫措施落實(shí)率提升至91.23%，保溫設(shè)備使用規(guī)范率提升至98.20%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腹部患者手術(shù)圍術(shù)期IPH發(fā)生率從43.18%降低至8.51%。同時(shí)，患者寒戰(zhàn)發(fā)生率從18.56%降低至14.24%，傷口感染發(fā)生率從14.53%降低至10.17%，麻醉復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)從130 min縮短至90 min，住院天數(shù)從7.5 d縮短至5.6 d。

(2)無形成果。全體圈員在品管圈手法運(yùn)用、責(zé)任榮譽(yù)、腦力開發(fā)、問題解決、活動(dòng)信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識(shí)及團(tuán)隊(duì)精神等方面均得到提升,尤其是品管圈手法運(yùn)用和溝通協(xié)調(diào)能力得以大幅度提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將保溫方案標(biāo)準(zhǔn)化流程、體溫監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化流程納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，并在全院推廣實(shí)施。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年7月腹部手術(shù)患者圍術(shù)期IPH發(fā)生率為8.28%，2020年8月為8.17%，2020年9月為8.11%，效果維持良好。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

下一期活動(dòng)主題：提高肝葉切除患者術(shù)后VTE防控措施落實(shí)率。