降低泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率*

——屈曉玲 王 穎 楊 婷 周雁榮

1 主題選定

圈員從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、圈能力、重要性、本期達(dá)成性四個(gè)維度，按照“5-3-1”評(píng)分法，對(duì)所有備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分第一順位“降低泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率”被選定為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：(1)VTE(Venous Thrombosis Embolism, 靜脈血栓栓塞癥)。指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，包括肺血栓栓塞癥(Pulmonary Embolism, PE)和深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)[1]。(2)圍術(shù)期。即圍繞手術(shù)的全過程，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起直到與此次手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束為止，時(shí)間為術(shù)前5 d～7 d至術(shù)后7 d～12 d[2]。

衡量指標(biāo)：泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率=泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期發(fā)生VTE人數(shù)÷泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%。

選題背景：VTE是外科手術(shù)特別是腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥。血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢或瘀滯、血管內(nèi)皮損傷是VTE形成的三大要素[1,3]。這三種因素均可發(fā)生于泌尿外科患者。有研究顯示，泌尿外科患者圍術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率達(dá)1%～5%[4-5]，其中，前列腺癌根治切除術(shù)患者VTE發(fā)生率為0.5%～1.5%，膀胱癌根治切除術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)4.9%～5.4%[6-8]。VTE發(fā)生不僅嚴(yán)重影響泌尿外科患者臨床結(jié)局，而且會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，術(shù)后康復(fù)滿意度下降。因此，做好泌尿外科患者圍術(shù)期VTE預(yù)防，具有重要意義。近年來，已有組織機(jī)構(gòu)發(fā)布VTE防治相關(guān)指南，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[9-10]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科對(duì)于VTE評(píng)估主要采用Caprini評(píng)估表，實(shí)施VTE預(yù)防措施主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，但相關(guān)措施落實(shí)情況參差不齊，尚未形成規(guī)范化流程，多學(xué)科協(xié)作不緊密，VTE預(yù)防工作也未常態(tài)化，圍術(shù)期患者VTE規(guī)范化管理亟待改善。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

活動(dòng)時(shí)間為2019年4月-11月。圈員依據(jù)活動(dòng)步驟，擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，其中，P階段所占時(shí)長為31.04%，D階段所占時(shí)長為41.38%，C階段所占時(shí)長為17.24%，A階段所占時(shí)長為10.34%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期VTE預(yù)防作業(yè)流程

3.2 現(xiàn)況查檢

圈員從電子病案室調(diào)取2019年1月1日-4月1日泌尿外科病房收治患者病歷，提取雙下肢彩超結(jié)果相關(guān)信息。共計(jì)抽取533份病歷，發(fā)生深靜脈血栓14例，發(fā)生肺栓塞1例，VTE發(fā)生率為2.81%，膀胱癌根治患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率為4.50%，前列腺癌根治患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率為1.09%。

為進(jìn)一步了解問題發(fā)生癥結(jié)，圈員依據(jù)“三現(xiàn)”原則，于2019年5月7日-14日對(duì)泌尿外科病房進(jìn)行查檢，查檢項(xiàng)目包括術(shù)前管理、術(shù)中管理、術(shù)后管理。查檢數(shù)據(jù)表明，根據(jù)“80/20”原則，“預(yù)防措施未落實(shí)”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不規(guī)范”二者累計(jì)百分比達(dá)77.17%，是本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)評(píng)價(jià)，本期活動(dòng)圈能力為72%。按照計(jì)算公式[11]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=2.81%-(2.81%×77.17%×72%)=1.25%。即：泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率降低至1.25%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 VTE預(yù)防措施未落實(shí)的原因分析

圖3 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不規(guī)范的原因分析

5.2 要因圈選

圈員依據(jù)“優(yōu)5分、可3分、差1分”對(duì)所有末端因素進(jìn)行評(píng)價(jià),共10人，總分50分，依據(jù)“80/20”原則，40分及以上為選定要因。

“VTE預(yù)防措施未落實(shí)”的要因?yàn)椋横t(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏，患方知識(shí)缺乏，患方依從性差，缺乏有效監(jiān)督機(jī)制，多學(xué)科合作不緊密，宣教方法單一。

“VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不規(guī)范”的要因?yàn)椋横t(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)，質(zhì)控結(jié)果未反饋與追蹤。

5.3 真因驗(yàn)證

針對(duì)以上要因制定真因驗(yàn)證查檢表，根據(jù)“三現(xiàn)”原則進(jìn)行查檢。共查檢患者40人，其中，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確、患方知識(shí)缺乏、患方依從性差、醫(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏、多學(xué)科合作不緊密累計(jì)百分比為79.78%，根據(jù)“80/20”原則，為真因。

6 對(duì)策擬定與整合

圈員召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)真因廣泛擬定對(duì)策，并根據(jù)可行性(32.50%)、經(jīng)濟(jì)性(37.50%)、效益性(30.00%)對(duì)每條擬定對(duì)策進(jìn)行打分。圈員10人，圈外人員4人，滿分70分，依據(jù)“80/20”原則，≥56分為采納對(duì)策。見表1。

表1 對(duì)策擬定表

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

依據(jù)采納對(duì)策，構(gòu)建SMOOTH模式圖(圖4)，并逐一實(shí)施。

圖4 SMOOTH 模式圖

對(duì)策一：S-推動(dòng)學(xué)科合作，共謀血栓防控

對(duì)策實(shí)施：(1)設(shè)置血栓防治員專崗職位，負(fù)責(zé)VTE管理及協(xié)調(diào)工作。(2)組建“醫(yī)、護(hù)、技、管、信”五位一體VTE多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括院內(nèi)VTE防治管理小組及工作組。管理小組由分管院長任組長，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為組員，主要負(fù)責(zé)從行政管理層面確保VTE防治工作順利執(zhí)行。管理小組下設(shè)4個(gè)工作組，包括醫(yī)療組、護(hù)理組、醫(yī)技組和信息組。團(tuán)隊(duì)間互聯(lián)互通，完善會(huì)診和轉(zhuǎn)診制度，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系與院內(nèi)VTE質(zhì)控體系。(3)制定多學(xué)科VTE防治暫行規(guī)定，通過專家討論、修訂后下發(fā)，明確各?？坡氊?zé)，完善各學(xué)科合作管理制度體系，制定快速診斷綠色通道流程、危急值一鍵啟動(dòng)流程和肺栓塞患者“一路通”轉(zhuǎn)運(yùn)流程。(4)定期開展多學(xué)科合作交流活動(dòng)?；顒?dòng)期間，組織手術(shù)室、血管外科及護(hù)理部進(jìn)行VTE多學(xué)科查房三次，邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科等相關(guān)人員開展聯(lián)席會(huì)議兩次，開展跨專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次。

效果：(1)暢通了VTE快速篩查綠色通道，將靜脈血栓納入危急值一鍵啟動(dòng)應(yīng)急管理；構(gòu)建了多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)，暢通了會(huì)診交流渠道。(2)共申請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診35次，疑難及特殊個(gè)案會(huì)診申請(qǐng)率由20%提高至88%。(3)泌尿外科VTE疑似患者篩查時(shí)間由6 h縮短至1 h。(4)MDT團(tuán)隊(duì)急會(huì)診達(dá)標(biāo)率由65%上升至92%。

對(duì)策二：M-基于循證證據(jù)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程

對(duì)策實(shí)施：(1)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，深入剖析現(xiàn)行VTE預(yù)防流程，明確各環(huán)節(jié)問題，討論并重新修訂流程。通過分析VTE相關(guān)指南，擬定標(biāo)準(zhǔn)化VTE預(yù)防流程，形成預(yù)防靜脈血栓栓塞癥規(guī)范化管理指引草案。邀請(qǐng)來自血管外科、超聲影像科、藥學(xué)部、循證醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)流程及草案進(jìn)行評(píng)價(jià)、論證、修訂。(2)將修訂流程用于臨床，再次完善。(3)制定具有?？铺厣腃aprini評(píng)估細(xì)則,并展開全員培訓(xùn)。 (4)在科室發(fā)布新的VTE預(yù)防流程，全員培訓(xùn)。

效果：(1)泌尿外科臨床一線醫(yī)護(hù)人員對(duì)新流程認(rèn)可率達(dá)100%，知曉率達(dá)100%。(2)護(hù)士采用Caprini評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率達(dá)100%。

對(duì)策三：O-強(qiáng)化專項(xiàng)改善，實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防

對(duì)策實(shí)施：(1)多學(xué)科合作，推進(jìn)VTE預(yù)防專項(xiàng)改進(jìn)。手術(shù)室根據(jù)病房提交的“VTE預(yù)防交接表”，對(duì)VTE中高風(fēng)險(xiǎn)患者，結(jié)合術(shù)前雙下肢動(dòng)靜脈彩超結(jié)果及相關(guān)血液檢查指標(biāo)，落實(shí)術(shù)中“三體管理”(體溫管理、體位管理及體液管理)，降低術(shù)中血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束后，由醫(yī)生在復(fù)蘇室對(duì)VTE中高度可能性患者行臨床篩查，將結(jié)果上傳至病房。同時(shí)，與麻醉科合作，采取多模式鎮(zhèn)痛；與藥學(xué)部合作，組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，規(guī)范抗凝藥物使用。(2)征求護(hù)士及患者意見，結(jié)合臨床需求，制作基礎(chǔ)預(yù)防清單、基礎(chǔ)預(yù)防工具包、彈力襪穿脫工具包等，并投入臨床使用。同時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)根據(jù)“預(yù)防靜脈血栓栓塞癥規(guī)范化管理指引”開展飲水計(jì)劃、早期活動(dòng)計(jì)劃等，采用App打卡形式督促患者落實(shí)。同時(shí)，引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)患者落實(shí)相應(yīng)計(jì)劃，并根據(jù)反饋適時(shí)調(diào)整。(4)現(xiàn)場(chǎng)觀察，對(duì)患者VTE措施執(zhí)行情況進(jìn)行考核，并及時(shí)反饋。

效果：(1)泌尿外科手術(shù)患者術(shù)中“三體管理”落實(shí)率達(dá)100%；中高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中物理落實(shí)率由20.1%上升至43.2%，基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)率由40.5%上升至98.6%。(2)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間由48.72 h縮短至15.6 h。(3)泌尿外科醫(yī)護(hù)人員抗凝藥物規(guī)范使用培訓(xùn)率為100%，培訓(xùn)知識(shí)達(dá)標(biāo)(80分以上)率達(dá)90%。

對(duì)策四：O-實(shí)時(shí)質(zhì)控反饋，科學(xué)有效預(yù)防

對(duì)策實(shí)施：(1)每季度對(duì)VTE典型案例進(jìn)行深度剖析，以PPT形式進(jìn)行個(gè)案匯報(bào)，組織所有醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并展開根本原因分析。(2)制定VTE質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)，包括過程指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控。(3)運(yùn)用五級(jí)質(zhì)控管理法，實(shí)現(xiàn)VTE質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。病區(qū)VTE專員每日進(jìn)行?？谱圆?；?？谱o(hù)士長組織分管病區(qū)每月開展病區(qū)間互查；VTE專業(yè)組核心成員每季度對(duì)各?？普归_抽查；總護(hù)士長每季度對(duì)各?？普归_督查；醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部每季度對(duì)臨床展開全面質(zhì)控。

效果：(1)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)率達(dá)100%，泌尿外科臨床一線醫(yī)護(hù)人員VTE知識(shí)知曉率為100%。(2)中高危患者物理預(yù)防率由22.4%上升至42.1%，藥物預(yù)防率由18.2%上升至39.8%。

對(duì)策五：T-全民培訓(xùn)宣教，強(qiáng)化防控意識(shí)

對(duì)策實(shí)施：(1)采用三階梯培訓(xùn)法，通過線上+線下對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分層培訓(xùn)。(2)設(shè)計(jì)無栓文化墻、抗栓交流站等，營造“無栓病區(qū)”文化氛圍。定期舉辦醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防主題活動(dòng)，如辯論賽、講座、情景演示、知識(shí)競(jìng)賽等，推廣血栓知識(shí)，構(gòu)建組織文化。(3)制作VTE科教宣傳片，開通微信公眾號(hào)。(4)開發(fā)和運(yùn)用血栓決策輔助工具，幫助患者主動(dòng)參與個(gè)體化VTE預(yù)防目標(biāo)計(jì)劃制定，提高患者積極性與依從性。(5)每月組織“防栓能手”“抗栓之星”患者評(píng)選和“分享你的抗栓故事”等活動(dòng)，幫助病友交流VTE預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)同伴支持。(6)考核與反饋。線上，采用問卷星對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，了解VTE相關(guān)知識(shí)掌握情況；線下，專人現(xiàn)場(chǎng)督查醫(yī)護(hù)人員Caprini評(píng)估、預(yù)防措施是否執(zhí)行到位。

效果：(1)各病區(qū)“預(yù)防靜脈血栓栓塞癥規(guī)范化管理指引”定點(diǎn)放置，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)率達(dá)100%，達(dá)標(biāo)(≥80分)率達(dá)100%，優(yōu)秀(≥95分)率達(dá)91%。泌尿外科臨床一線醫(yī)護(hù)人員VTE規(guī)范化管理指引相關(guān)知識(shí)知曉率達(dá)100%。(2)患者VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)宣教率為100%，知曉率達(dá)92.5%。(3)患者VTE預(yù)防相關(guān)措施執(zhí)行率為89%。

對(duì)策六：H-構(gòu)建信息平臺(tái)，助力血栓防治

對(duì)策實(shí)施：(1)將Caprini評(píng)估表嵌入HIS系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)抓取病歷信息，自動(dòng)完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)審核及復(fù)評(píng)。對(duì)于高?；颊?≥5分)，系統(tǒng)提示VTE預(yù)警標(biāo)識(shí)，并發(fā)送提醒短信。(2)信息科開發(fā)輔助醫(yī)療決策系統(tǒng)，將出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表植入HIS系統(tǒng)，通過出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)共同決定預(yù)防措施強(qiáng)度；開發(fā)VTE防治專屬醫(yī)囑套餐，并將合理用藥系統(tǒng)嵌入HIS系統(tǒng)，指導(dǎo)醫(yī)囑開具及抗凝用藥；將VTE抗凝治療知情同意書導(dǎo)入HIS系統(tǒng)，與患者共同決策。(3)信息科通過醫(yī)囑固化，實(shí)時(shí)監(jiān)控Caprini評(píng)估率、物理預(yù)防率、藥物預(yù)防率、治療率等數(shù)據(jù)，明確改善重點(diǎn)。(4)搭建疑難病例討論平臺(tái)、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診平臺(tái)并試用，構(gòu)建一體化診療服務(wù)模式。

效果：(1)護(hù)士評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)率由60%上升至100%，評(píng)估準(zhǔn)確率由65%上升至95%。(2)VTE中高風(fēng)險(xiǎn)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)100%。(3)VTE質(zhì)控小組成員反映信息系統(tǒng)應(yīng)用在一定程度上提高了質(zhì)控效率，且數(shù)據(jù)客觀，更具說服力。 (4)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估覆蓋率由82%上升至100%。(5)泌尿外科、血管外科、超聲科醫(yī)護(hù)人員對(duì)信息化交流平臺(tái)評(píng)價(jià)較高，均認(rèn)為其在很大程度上方便了多學(xué)科交流。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2019年9月28日-10月5日，圈員共計(jì)調(diào)查患者625例，發(fā)生深靜脈血栓7例，發(fā)生肺栓塞0例，VTE發(fā)生率為1.12%。目標(biāo)達(dá)成率為108.33%，進(jìn)步率為60.14%。膀胱癌根治患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率從4.50%降低為2.64%，前列腺癌根治患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率從1.09%降低為0.51%。

(2)優(yōu)化了流程，見圖5。

圖5 優(yōu)化后泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期VTE預(yù)防作業(yè)流程

(3)無形成果。通過活動(dòng)開展，圈員在溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任榮譽(yù)、積極性、和諧程度等方面均較活動(dòng)前有一定提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)流程標(biāo)準(zhǔn)化。將泌尿系統(tǒng)疾病患者圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化VTE預(yù)防流程納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書。

(2)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化。形成泌尿外科圍術(shù)期患者VTE預(yù)防質(zhì)量追蹤表、多學(xué)科合作預(yù)防VTE質(zhì)量追蹤表，并納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

下一期活動(dòng)主題：提高前列腺癌患者根治術(shù)后凱格爾運(yùn)動(dòng)依從性。