區(qū)域阻滯麻醉在腹股溝疝手術中的應用研究進展

殷國江，皮文娟，姜佳佳，王彩紅，宋曉陽*，李坤*

1解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，武漢 430070；2泰康同濟(武漢)醫(yī)院麻醉科，武漢 430050

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，以老年及小兒患者居多，傳統(tǒng)的腹股溝疝區(qū)域麻醉包括椎管內麻醉與局部浸潤麻醉，前者效果確切是常用的手術麻醉方法，但可能出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制、惡心、嘔吐及尿潴留等并發(fā)癥，且老年患者因脊椎骨質增生、凝血功能異常、合并癥多等因素導致其臨床應用受限；后者存在阻滯不全(甚至無法耐受手術)、患者體驗差等問題，臨床應用逐步被取代[1-3]。腹股溝區(qū)的神經支配主要來源于髂腹下神經(T12、L1)、髂腹股溝神經(L1)、生殖股神經(L1、L2)以及第12胸神經的外周分支，理論上腹股溝疝修補手術應同時阻滯上述神經[4-5]。目前隨著超聲可視化技術在臨床中的應用，沿神經走行進行的區(qū)域阻滯麻醉技術逐漸成熟。腹股溝疝手術區(qū)域阻滯麻醉主要包括椎旁神經阻滯(paravertebral nerve block，PVNB)、腰叢神經阻滯(lumbar plexus nerve block，LPNB)、腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)、髂腹股溝/髂腹下神經阻滯(ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB)及腹橫肌平面阻滯麻醉(transversus abdominis plane block，TAPB)等。超聲輔助可提高神經阻滯效果，并減少并發(fā)癥，因此超聲引導區(qū)域阻滯較適用于有椎管內麻醉禁忌以及老年和小兒患者的麻醉與鎮(zhèn)痛，有利于加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的實現(xiàn)[1-2,6-7]。本文結合國內外文獻探討區(qū)域阻滯麻醉在腹股溝疝手術中的應用研究進展，以期為臨床提供借鑒。

1 PVNB

腹股溝區(qū)域神經支配來自于T12、L1、L2神經前支，因此分別阻滯T12、L1、L2椎旁神經可為腹股溝疝提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛作用，且不影響運動，相較椎管內麻醉，對循環(huán)影響較小且并發(fā)癥較少[8-9]。以旁矢狀位切面技術為例，具體操作方法為：超聲探頭平行脊柱放置于患側，依次向外移動探頭可見關節(jié)突和橫突，當出現(xiàn)橫突時，再將探頭向中線移動，直至關節(jié)突外側邊緣重新出現(xiàn)，此時關節(jié)突在橫突上方，超聲圖像顯示關節(jié)突與橫突為一寬大低回聲區(qū)，兩橫突之間有一高回聲帶為橫突間韌帶，采用平面內或平面外技術，待穿刺針到達橫突間韌帶后即可注藥，注藥前注意辨別椎間孔，仔細回抽確認無血液及腦脊液[9-11]。最佳超聲圖像如圖1A所示。

Khetarpal等[8]對60例行腹股溝疝手術的患者分別進行PVNB與腰麻，每組30例，PVNB組分別于T12、L1、L2椎旁給予0.5%左布比卡因10 ml，腰麻組于L3-L4或L2-L3穿刺給予0.5%左布比卡因2.5 ml，結果顯示，兩組患者均獲得良好的麻醉效果，但椎旁神經阻滯組術后鎮(zhèn)痛時間較長，效果較好，且下床活動時間較早。有研究發(fā)現(xiàn)，于T12/L1單節(jié)段椎旁間隙進行阻滯可達到下至L2水平的麻醉[12]。Ozkan等[5]對3例尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，在T10水平注射15 ml亞甲藍并未擴散至T12及L1椎旁，而在L1水平追加5 ml亞甲藍發(fā)現(xiàn)髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經及股外側皮神經被染色；T10、L1兩節(jié)段椎旁阻滯與T10-L1四節(jié)段椎旁阻滯有相同的麻醉效果，而兩節(jié)段椎旁阻滯可提高患者舒適度，減少相關并發(fā)癥。理論上T12或L1單節(jié)段椎旁注射局麻藥即可滿足腹股溝區(qū)域神經支配區(qū)域阻滯，但胸、腰椎旁間隙因腰大肌終止于T12椎體而中斷，且腹壁神經交錯復雜，在阻滯上述神經的同時聯(lián)合T10或T11PVNB可提供更完善的阻滯效果[10-12]。

Mandal等[10]分別阻滯T10與L1椎旁神經，并與單側腰麻對比發(fā)現(xiàn)，PVNB與單側腰麻都是腹股溝疝手術有效的麻醉方法，但PVNB患者術后下床活動時間較早，術后鎮(zhèn)痛效果較好，且并發(fā)癥較少，進一步證實胸腰椎旁聯(lián)合阻滯可更好地為腹股溝疝修補手術提供麻醉與鎮(zhèn)痛。與超聲引導腰椎旁神經阻滯不同的是，胸椎旁神經阻滯穿刺針刺破肋橫突上韌帶后即可注藥，超聲圖像可見胸膜下移，證明位置良好[10-12]。最佳超聲圖像如圖1B所示。

圖1 椎旁神經阻滯超聲圖Fig.1 Sonogram of paravertebral nerve block

2 LPNB

腰叢神經由T12、L1-L4神經前支構成，位于腰大肌深面，腰椎橫突前方，該處也稱為腰大肌間隙。腰大肌間隙的前壁為腰大肌，后壁為L1-L5橫突、橫突間肌和橫突間韌帶，后外側為腰方肌與部分腰大肌，內側是L1-L5椎體后椎間盤的外側面及起于此面的腰大肌纖維，上界至12肋，下延至腰骶干并與盆腔的骶前間隙相通。支配下腹部及腹股溝區(qū)的神經包括肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經，分別自腰大肌上部相當于L1-L3椎體水平部位穿出腰大肌[9,13]。傳統(tǒng)的LPNB是在L4棘突水平將局麻藥注入腰大肌間隙，而改良的LPNB是在L2棘突水平將局麻藥注入腰大肌間隙，此處更利于局麻藥物擴散至腹股溝區(qū)域支配神經，可為腹股溝疝手術提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛。具體操作方法為：將超聲探頭于L2椎體水平放置于脊柱中線做軸位掃描找到棘突，向患側移動探頭直到關節(jié)突、橫突、豎脊肌、腰大肌、腰叢等影像結構清晰呈現(xiàn)，采用平面內技術進針至腰大肌間隙內腰叢附近給藥，注意進針路徑避開橫突及識別椎間孔[13-15]。最佳超聲圖像如圖2所示。程珊珊等[15]比較超聲引導下L2水平LPNB與腰硬聯(lián)合麻醉的效果發(fā)現(xiàn)，LPNB用于腹股溝疝手術效果確切，血流動力學更平穩(wěn)，低血壓、惡心、嘔吐及尿潴留的發(fā)生率更低。

圖2 腰叢神經阻滯超聲圖Fig.2 Sonogram of lumbar plexus nerve block

3 QLB

QLB于2007年由Blanco[16]首次提出，有學者認為其是改良的后路TAPB。腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側的兩塊不規(guī)則扁肌，呈長方形，起自第12肋骨下緣和L1-L4橫突尖，止于髂嵴上緣，其內前方為腰大肌，后方是豎脊肌，二者之間為胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TLF)的中層相隔[17]。臨床上QLB根據注藥部位分為4種入路：(1)腰方肌外側路阻滯(lateral quadratus lumborum block，QLB1)，即將局部麻醉藥注入腹壁肌肉與腰方肌間的TLF前層；(2)腰方肌后路阻滯(posterior quadratus lumborum block，QLB2)，即將局部麻醉藥注入TLF中層與腹橫肌群終點的交匯處；(3)腰方肌前路阻滯(anterior quadratus lumborum block，QLB3)，即將局麻藥注入腰大肌與腰方肌之間；(4)腰方肌肌內阻滯(intramuscular quadratus lumborum block，QLB4)，即將局麻藥注入腰方肌內。TLF為多層結構，相當于一個復合體，由肌腱、韌帶、筋膜層和疏松結締組織構成，在QLB中起著重要作用，QLB可擴散至胸、腰椎旁間隙而起作用[18]。QLB主要阻滯走行于腰方肌的肋間神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經，其中以QLB3阻滯效果最好，具體操作方法為：將超聲探頭橫向置于側腹部腋后線，從頭端肋下緣至髂嵴掃查顯示L2椎體橫突，超聲圖像下清晰顯示所謂的“三葉草”征，L2橫突是莖，3塊肌肉(豎脊肌、腰方肌和腰大肌)是三葉草葉片，采用平面內技術進針至腰大肌與腰方肌之間注藥[17-19]。最佳超聲圖像如圖3所示。

圖3 腰方肌阻滯超聲圖Fig.3 Sonogram of quadratus lumborum block

Favaro等[20]成功將QLB用于腹股溝疝修補手術，證實了其安全性和有效性，與全麻相比，QLB可縮短住院時間，降低住院費用。Ahmed等[21]比較QLB3與QLB2在腹股溝疝手術中的應用效果發(fā)現(xiàn)，與QLB2相比，QLB3神經阻滯時間長，術后鎮(zhèn)痛效果好，且阿片類藥物需要量少。?ksüz等[22]將腰方肌平面阻滯用于小兒腹股溝疝手術鎮(zhèn)痛，結果顯示其安全有效。

4 IINB

髂腹下神經(iliohypogastric nerve，IHN)來源于T12-L1，皮支分布于臀外側、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚；髂腹股溝神經(ilioinguinal nerve，IIN)來源于L1，皮支分布于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚。IINB是腹股溝疝手術麻醉與鎮(zhèn)痛常用的方法，傳統(tǒng)的Schulte-Steinbery法被認為是準確性較高的方法，以腹股溝韌帶上方、髂前上棘內下方0.5～1.0 cm為進針點，穿刺針穿過腹外斜肌腱膜時阻力消失，可感覺到特定的突破感，回抽無血后將局麻藥注入腹內、外斜肌之間[4,23]。隨著超聲的發(fā)展應用，濮健峰等[24]通過超聲引導以旋髂深動脈為標記進行IINB，為腹股溝疝修補術提供了安全、有效的麻醉與鎮(zhèn)痛，具體方法為：先觸診髂前上棘和腹股溝韌帶，然后將探頭長軸置于靠近髂前上棘的位置，探頭一端指向臍部，通過彩色超聲成像找到旋髂深動脈，將局麻藥圍繞旋髂深動脈周圍注射。最佳超聲圖像如圖4A所示。

有研究顯示，髂腹股溝/髂腹下神經解剖變異率高達58.2%，單純IINB用于腹股溝疝修補手術可能效果不好[25-26]。但另有研究證實，IINB可為腹股溝疝修補手術提供良好的鎮(zhèn)痛效果[27-29]。除髂腹股溝/髂腹下神經解剖變異外，其阻滯不全常與參與腹股溝區(qū)的生殖股神經有關。Huang等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，IINB聯(lián)合生殖股神經阻滯可提供更好的術中鎮(zhèn)痛效果。但有學者認為，聯(lián)合生殖股神經阻滯僅可解決部分患者疝囊牽拉時的疼痛，對術后鎮(zhèn)痛意義不大[31]。生殖股神經阻滯方法為：將超聲探頭置于股動脈長軸平面，沿著股動脈向頭端緩慢移動，在腹股溝韌帶進入腹腔時，股動脈移行為髂外動脈處識別腹股溝管，采用平面外技術進針至腹股溝管給藥，注意避開血管[30-31]。最佳超聲圖像如圖4B所示。

圖4 髂腹股溝/髂腹下神經阻滯(A)和生殖股神經阻滯(B)超聲圖Fig.4 Sonogram of ilioinguinal/iliohypogastric nerve block and genitofemoral nerve block

5 TAPB

腹部前外側的肌肉由外至內依次為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層，腹內斜肌與腹橫肌之間的平面稱為腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)。前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7-L1脊神經前支支配，這些脊神經離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚[32]。有研究報道，肋間、肋下、髂腹下神經在經側腹壁向前內側移行過程中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路，且不同節(jié)段的神經在腹橫肌平面存在廣泛的分支和交通，尤其是T9-L1分支組成的腹橫肌平面神經叢[32-34]。腹股溝區(qū)手術常采用側方入路TAPB，具體方法為：將超聲探頭置于肋緣與髂嵴之間腋中線水平，超聲圖像清晰顯示由外至內的腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹膜，采用平面內技術進針至腹內斜肌與腹橫肌之間給藥[32-34]。最佳超聲圖像如圖5所示。

圖5 腹橫肌平面阻滯超聲圖Fig.5 Sonogram of transversus abdominis plane block

Zhou等[29]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，TAPB可為腹股溝疝修補術提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果。徐桂萍等[35]成功將TAPB應用于腹股溝疝修補手術，取得了較好的效果。TAPB區(qū)域覆蓋腹股溝疝手術區(qū)域，可為腹股溝疝提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛，由于腹股溝疝手術涉及L2神經支配，其作為單純麻醉技術可能存在阻滯不全，但可提供較好的鎮(zhèn)痛。

6 各部位區(qū)域阻滯效果比較

Kamal等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，與TAPB相比，IINB可提供更好的鎮(zhèn)痛效果。Naja等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，在小兒腹股溝疝手術中，PVNB血流動力學更平穩(wěn)、患兒家屬及外科醫(yī)師滿意度更高，效果優(yōu)于IINB。Tammam等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，在腹股溝疝手術中，單次LPNB阻滯較TAPB術后鎮(zhèn)痛效果更好。Samerchua等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，在小兒腹股溝疝手術中，QLB阻滯效果優(yōu)于IINB。根據解剖特點、神經支配及研究結果，在腹股溝疝手術中，PVNB、LPNB及QLB的麻醉與鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TPAB、IINB，但操作要求可能更高。目前，腹股溝疝手術尤其是小兒腹股溝疝手術常選擇全麻下腹腔鏡技術，該技術操作更為方便、損傷更小、恢復更快，神經阻滯可為全麻下腹腔鏡腹股溝疝手術提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但常需阻滯雙側腹壁神經，而TAPB和QLB可有效阻滯腹腔鏡手術區(qū)域的腹壁神經，雙側阻滯較為安全，因此更適合此類患者[20,27,33]。

7 總結與展望

超聲可視化技術的應用為腹股溝疝手術提供了更多的區(qū)域阻滯麻醉方案，合理選擇區(qū)域阻滯麻醉方案可為腹股溝疝修補手術提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，促進患者康復，有利于ERAS理念的踐行與應用，值得臨床推廣。但腹壁神經支配錯綜復雜，且存在解剖變異，區(qū)域阻滯常出現(xiàn)阻滯不全，需輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，臨床中根據患者具體病情合理選擇麻醉藥物及方法尤為重要。