外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

孔令鎖 曾蓉 方云 王賞 陳蘭仁

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230031)

人們生活方式和習(xí)慣不斷發(fā)生變化〔1〕，我國(guó)老年人群中膝關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生率逐漸上升。當(dāng)前主要采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人膝關(guān)節(jié)退行性病變，治療后老年患者常會(huì)出現(xiàn)短期認(rèn)知功能障礙和劇烈疼痛〔2〕。其中認(rèn)知功能障礙本質(zhì)上是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，認(rèn)知功能障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)主要包括語(yǔ)言障礙、理解判斷能力障礙、記憶力障礙和注意力障礙等，認(rèn)知功能障礙會(huì)提升老年患者的病死風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)老年患者住院時(shí)間〔3〕，對(duì)老年患者的術(shù)后康復(fù)和出院后生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。經(jīng)過(guò)實(shí)際調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，老年患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生因素主要包括患者自身情況、手術(shù)狀況和麻醉狀況等，其中手術(shù)過(guò)程中采用麻醉手段能顯著降低手術(shù)給老年患者帶來(lái)的疼痛感〔4〕。目前老年人單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用的麻醉方式較多，例如硬膜外麻醉、全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉等。醫(yī)護(hù)人員在單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中選取麻醉方式時(shí)，應(yīng)考慮麻醉效果和麻醉安全性〔5〕。近年來(lái)臨床上應(yīng)用較多的麻醉方式是外周神經(jīng)阻滯麻醉，該種麻醉方式適用范圍較廣、麻醉效果較好，采用該種麻醉方式時(shí)老年人患者不會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，對(duì)術(shù)后老年人認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響〔6〕。本研究旨在探討外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年4月至2019年3月安徽省某醫(yī)院麻醉科單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者240例，按照麻醉劑量將選取的老年患者隨機(jī)分成A、B、C、D組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲。②所選老年患者需與手術(shù)適應(yīng)證相符合，同時(shí)該老年患者不具備麻醉禁忌證或者是其他較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。③所選的老年患者對(duì)本研究中所采用的麻醉藥物沒(méi)有過(guò)敏史〔7，8〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙和治理缺陷的老年患者。②由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肢體功能障礙的老年患者。③具有癲癇病史或者是精神病史的老年患者。④具有心血管疾病、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、糖尿病或者是高血壓疾病的老年患者。⑤具有嚴(yán)重視力聽(tīng)覺(jué)障礙的老年患者，同時(shí)剔除無(wú)法和醫(yī)師交流及不能完成術(shù)后精神功能測(cè)試者。同時(shí)所有參與本研究的患者需簽署知情同意書〔9〕。4組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 全身麻醉：患者取平臥位，經(jīng)靜脈給予麻醉藥物。外周神經(jīng)阻滯麻醉：采用廣東某藥液有限公司生產(chǎn)的咪達(dá)唑侖，給老年患者靜脈注射0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖，使老年患者保持適當(dāng)鎮(zhèn)靜。醫(yī)護(hù)人員幫助老年患者保持側(cè)臥的姿勢(shì)，讓老年患者收腹屈膝，采用神經(jīng)刺激器直接標(biāo)定坐骨神經(jīng)和后路腰叢阻滯穿刺點(diǎn)。將穿刺點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，針頭與老年患者皮膚相垂直進(jìn)針，回抽時(shí)向老年患者體內(nèi)注入羅哌卡因阻滯外周神經(jīng)。依照外周神經(jīng)麻醉過(guò)程中采用的麻醉藥物劑量將所選老年患者分成A、B、C、D組，醫(yī)護(hù)人員向A組老年患者注射5 ml 0.5%的羅哌卡因，向B組老年患者注射15 ml 0.5%的羅哌卡因，向C組老年患者注射25 ml 0.5%的羅哌卡因，D組為全麻劑量組。

1.2.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法 采用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估系列量表評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d的認(rèn)知功能狀況，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估系列量表中包含6個(gè)量表。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估系列量表判斷采用標(biāo)準(zhǔn)差法〔10〕，先計(jì)算所有老年患者術(shù)前各個(gè)測(cè)試項(xiàng)目的測(cè)試數(shù)值，將計(jì)算數(shù)值當(dāng)成老年患者基礎(chǔ)值，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后的測(cè)試數(shù)值。假設(shè)術(shù)后各個(gè)項(xiàng)目的測(cè)試數(shù)值顯著高于術(shù)前，說(shuō)明外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能產(chǎn)生積極影響，反之外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能產(chǎn)生消極影響〔11〕。同時(shí)采用Z計(jì)分法檢測(cè)術(shù)后老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和認(rèn)知功能損傷的概率。假設(shè)單項(xiàng)測(cè)試Z值≥1.96，說(shuō)明該老年患者術(shù)后認(rèn)知功能受損，當(dāng)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上Z分值<1.96時(shí)，說(shuō)明該老年患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 觀察神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估系列量表，總共觀測(cè)六組量表檢測(cè)情況。①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表，②霍普斯金詞匯學(xué)習(xí)檢測(cè)，測(cè)試者向術(shù)后老年患者讀一組詞，該組詞中包含12個(gè)詞匯，一共讀3遍，立即檢測(cè)老年患者能回憶出的正確單詞數(shù)，半個(gè)小時(shí)后再次檢測(cè)，將讀3次的測(cè)試總分和延時(shí)回憶作為測(cè)量指標(biāo)，分值與成績(jī)成正比。③連線測(cè)試量表，老年患者需按照順序連接紙上25個(gè)雜亂的數(shù)字，檢測(cè)連線耗費(fèi)時(shí)間和錯(cuò)誤次數(shù)。④數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)量表，該量表由倒背數(shù)字和順背數(shù)字兩部分構(gòu)成，由12個(gè)數(shù)字組成順背數(shù)字，10個(gè)數(shù)字構(gòu)成倒背數(shù)字，順背和倒背正確總和就是該量表評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。⑤數(shù)字符號(hào)編碼量表，量表中包含成對(duì)的數(shù)字和符號(hào)，檢測(cè)既定時(shí)間內(nèi)老年患者在符號(hào)下方寫對(duì)對(duì)應(yīng)數(shù)字的數(shù)量，測(cè)試目標(biāo)為寫出的數(shù)字總和。⑥詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)量表，檢測(cè)1 min內(nèi)老年患者說(shuō)出的所知的動(dòng)物名字，將觀測(cè)指標(biāo)設(shè)置為排除重復(fù)和干擾的動(dòng)物名字?jǐn)?shù)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.14組認(rèn)知功能損傷程度比較 術(shù)后1、7 d C組認(rèn)知功能障礙和認(rèn)知功能受損發(fā)生率低于其他3組，但只有術(shù)后7 d 4組認(rèn)知功能受損率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組認(rèn)知功能障礙和受損發(fā)生率比較(%，n=60)

2.24組神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)分比較 D組后1、7 d簡(jiǎn)易精神狀態(tài)得分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，D組術(shù)后7 d詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)立即測(cè)試得分明顯高于術(shù)前(P<0.05)，A、B、C、D組術(shù)后1 d及A、D組術(shù)后7 d詞匯學(xué)習(xí)延時(shí)得分明顯低于術(shù)前(均P<0.05)，A、B、C、D組術(shù)后1 d連線測(cè)驗(yàn)得分明顯高于術(shù)前，術(shù)后7 d明顯低于術(shù)前(P<0.05)，C組術(shù)后7 d簡(jiǎn)易精神狀態(tài)得分、詞匯學(xué)習(xí)延時(shí)得分明顯高于D組，詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)立即測(cè)驗(yàn)得分明顯低于D組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)心理學(xué)系列量表測(cè)驗(yàn)評(píng)分結(jié)果分，n=60)

3 討 論

臨床上老年人常見(jiàn)術(shù)式之一是單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，該種置換術(shù)對(duì)老年人機(jī)體損傷程度較高，對(duì)神經(jīng)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，誘導(dǎo)老年人術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)認(rèn)知功能障礙。研究顯示，老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率較高，發(fā)病原因主要是老年人身體素質(zhì)較差，具有較為脆弱的生理功能、神經(jīng)系統(tǒng)，容易在麻醉藥物的刺激下導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，誘發(fā)老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙。經(jīng)過(guò)實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輕度老年人認(rèn)知功能障礙患者較短時(shí)間內(nèi)能自我治愈，但是仍會(huì)影響愈后生活和工作，重度老年人認(rèn)知功能障礙患者可能會(huì)喪失社會(huì)交往、自理能力和工作能力，同時(shí)認(rèn)知功能障礙會(huì)提升老年人患有老年癡呆和單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率。因此應(yīng)研究單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式和認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系。當(dāng)前臨床單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉方式操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟，該種麻醉方式安全性較高，但是術(shù)后疼痛機(jī)制不完善，容易使老年人機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加大老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率。同時(shí)發(fā)現(xiàn)一種良好的疼痛手段是外周神經(jīng)阻滯麻醉，能有效緩解老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。

本研究結(jié)果說(shuō)明外周神經(jīng)阻滯麻醉可有效提升老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能，且麻醉過(guò)程中麻醉藥物劑量對(duì)年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能影響顯著，麻醉劑量較高的外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能影響較大。

出現(xiàn)上述結(jié)果的原因是單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是引發(fā)老年患者過(guò)度疼痛的主要因素，而過(guò)度疼痛會(huì)導(dǎo)致老年患者機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)大量的炎性因子，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致老年患者認(rèn)知功能下降，采用外周神經(jīng)阻滯麻醉能顯著改善單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者疼痛程度，抑制中樞神經(jīng)敏化，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，降低老年患者機(jī)體內(nèi)炎性因子含量，減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率，提升老年患者術(shù)后認(rèn)知功能。