柔肝化濁補(bǔ)腎方治療老年慢性乙型肝炎肝纖維化療效及機(jī)制

馬云峰 楊俊恩

(1唐山市工人醫(yī)院集團(tuán)康復(fù)醫(yī)院，河北 唐山 063003；2唐山市工人醫(yī)院)

肝纖維化是慢性肝臟疾病發(fā)展為肝硬化或肝癌的重要病理階段，老年患者身體功能退化，使得肝纖維化發(fā)病率及發(fā)病程度均高于年輕人群?？估w維化在慢性肝臟疾病治療中占有重要地位，目前肝纖維化的治療以核苷酸類、干擾素類等藥物為主，但臨床療效并不理想，伴有多種毒副作用〔1〕，同時(shí)老年患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步限制了常規(guī)治療手段或藥物的臨床應(yīng)用。中醫(yī)藥在肝臟疾病治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有臨床療效顯著、安全性高、毒副作用少等特點(diǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化屬“黃疸、脅痛、積聚、臌脹”等癥范疇，以肝、脾、腎三臟功能失調(diào)為本，濁毒壅滯為標(biāo)，治療應(yīng)以“清化、開(kāi)泄、扶正、祛邪”為基本原則，根據(jù)患者病情，辨證施治〔2〕。本研究利用當(dāng)歸、白芍、五味子、黨參等研制的柔肝化濁補(bǔ)腎方治療肝纖維化，通過(guò)觀察患者肝功能、肝纖維化程度、臨床中醫(yī)癥候積分、患者生活質(zhì)量等指標(biāo)的變化情況評(píng)價(jià)柔肝化濁補(bǔ)腎方治療肝纖維化的臨床療效，通過(guò)比較患者瘦素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1水平及淋巴細(xì)胞亞群變化情況，初步探究其可能存在的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年6月唐山市工人醫(yī)院集團(tuán)康復(fù)醫(yī)院收治的91例老年慢性乙型肝炎肝纖維化患者，均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)推薦的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中醫(yī)辨證為肝腎陰虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)肝纖維化〔4〕?；颊呃秒S機(jī)字母表法分為對(duì)照組45例，觀察組46例，其中對(duì)照組男25例、女20例，平均年齡(67.1±4.9)歲，平均病程(7.5±2.1)年；對(duì)照組男28例，女18例，平均年齡(65.6±2.8)歲，平均病程(7.8±3.7)年，所有患者肝功能Child分級(jí)為A。對(duì)合并消化性潰瘍病史、消化道出血史等并發(fā)癥患者予以排除。兩組性別、年齡、病程、癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署同意書(shū)。

1.2治療方法 所有患者進(jìn)行飲食干預(yù)并根據(jù)患者病情給予抗炎保肝等常規(guī)治療。對(duì)照組給予阿德福韋酯(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司)10 mg，1次/d；觀察組在給予阿德福韋酯的同時(shí)聯(lián)合柔肝化濁補(bǔ)腎方治療(由唐山市工人醫(yī)院制劑室提供)，基本方為：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，五味子18 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，炙甘草6 g，蛇莓10 g，丹參10 g，女貞子10 g，常規(guī)水煎，口服100 ml/次，2次/d，療程6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 放射免疫法測(cè)定肝功能指標(biāo)〔谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB)〕、肝纖維化指標(biāo)〔透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)、Ⅳ-C)〕及乙肝病毒標(biāo)志物〔乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(HBcAb)、乙肝病毒基因(HBV-DNA)〕變化情況；腹部彩超測(cè)定門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度及肝硬度；流式細(xì)胞法測(cè)定淋巴細(xì)胞亞群變化情況；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定瘦素及TGF-β1。

1.4療效評(píng) 中醫(yī)證候療效判定〔4〕，痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，證候積分減少不足≥30%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組治療前ALT、AST、TBil、ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對(duì)照組ALT、TBil水平顯著降低(P<0.05)，觀察組ALT、AST、TBil水平顯著降低，ALB水平顯著升高(P<0.05)；且觀察組ALT、AST水平低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 兩組治療前肝纖維化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對(duì)照組LN水平顯著降低(P<0.05)，觀察組HA、LN、PC-Ⅲ及Ⅳ-C水平顯著降低(P<0.05)；且觀察組HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清肝功能、肝纖維化指標(biāo)

2.3兩組治療前后乙肝病毒標(biāo)志物變化情況 兩組治療后病毒標(biāo)志物HBsAg、HBeAg、HBcAb及HBV-DNA陽(yáng)性例數(shù)顯著降低(P<0.05)，觀察組HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率(15.2%、32.6%、76.1%、84.8%)顯著高于對(duì)照組(8.9%、17.8%、62.2%、75.6%，P<0.05)。

2.4腹部彩超檢測(cè)及病理切片 兩組治療前門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度及肝硬度水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均顯著降低(P<0.05)；且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腹部彩超檢測(cè)結(jié)果及淋巴細(xì)胞亞群比較

2.5兩組治療前后淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組CD4+、CD4+/ CD8+比值及NK細(xì)胞活性顯著升高，且顯著高于對(duì)照組，CD8+細(xì)胞比例顯著降低，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組治療后CD4+細(xì)胞比例顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表2，圖1。

圖1 兩組治療前后肝臟病理切片變化(HE，×200)

2.6兩組治療前后瘦素及TGF-β1水平比較 治療前，兩組瘦素及TGF-β1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組均顯著降低，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后瘦素及TGF-β1水平比較

2.7兩組中醫(yī)證候積分及治療有效率比較 兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療有效率為62.22%(顯效15例、有效13例、無(wú)效17例)，觀察組為86.96%(顯效22例、有效18例、無(wú)效6例)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況比較分)

3 討 論

在多種致病因素作用下，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)分泌增加，在肝細(xì)胞間沉積，最終導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生，肝纖維化是慢性乙肝發(fā)展為肝硬化及肝癌的重要病理過(guò)程〔5〕。老年患者基礎(chǔ)代謝率降低，機(jī)體功能退化及多種基礎(chǔ)疾病的疊加，造成老年患者肝纖維化發(fā)生率及發(fā)病程度均高于年輕人群〔6〕。

肝纖維化過(guò)程受到多種細(xì)胞因子調(diào)控，瘦素及TGF-β通路為兩條重要的信號(hào)調(diào)控通路。星狀細(xì)胞(HSC)在肝纖維化過(guò)程中具有重要作用，HSC激活可引起肝組織ECM積累，激活后的HSC可轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，最終導(dǎo)致肝纖維化，HSC激活是肝纖維化發(fā)生的核心環(huán)節(jié)〔7～9〕。TGF-β1是參與HSC的激活及表型轉(zhuǎn)化的重要細(xì)胞因子之一，TGF-β1可通過(guò)激活HSC內(nèi)Smad信號(hào)通路，促進(jìn)HSC活化同時(shí)促進(jìn)靜態(tài)HSC向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，TGF-β1還可激活PI3K/AKT信號(hào)通路，引起磷酸化AKT表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生，TGF-β1表達(dá)水平與肝纖維化密切相關(guān)〔10，11〕。瘦素為Ob基因編碼的蛋白產(chǎn)物，對(duì)肝炎、肝纖維化、肝硬化的發(fā)生及發(fā)展均具有一定的調(diào)控作用，瘦素能通過(guò)JAK/STAT信號(hào)通路激活HSC和促使肝纖維化細(xì)胞因子表達(dá)，同時(shí)通過(guò)促進(jìn)HSC增殖，抑制HSC凋亡，提高肝組織HSC水平〔12，13〕。中藥具有多成分、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)等特點(diǎn)，利用中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，在改善患者臨床癥狀及肝功能的同時(shí)提高患者免疫功能，消除患者炎癥反應(yīng)，提高臨床療效及患者生存質(zhì)量。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎肝纖維化屬“黃疸”“積聚”“臌脹”等范疇，主要病機(jī)為“濕熱毒邪傷肝損脾致腎傷，三臟虛損，日久積痰、濕、瘀之物于肝絡(luò)”，治療應(yīng)遵循“清化、開(kāi)泄、扶正、祛邪”原則，以消積散結(jié)、活血化瘀、益氣健脾藥物治療〔14～16〕。

柔肝化濁補(bǔ)腎方由當(dāng)歸、白芍、五味子、黨參、白術(shù)、茯苓、川楝子、延胡索等組成，其中當(dāng)歸、白芍、川楝子、延胡索、炙甘草、丹參、蛇莓具有活血散結(jié)、平肝止痛、疏肝泄熱等功效，女貞子、五味子、黨參、白術(shù)、茯苓具有補(bǔ)中益氣、生津止渴、利水滲濕、健脾益腎等功效，上述諸藥合用具有活血祛瘀，益精養(yǎng)肝之功、全方標(biāo)本兼顧，病證相參，使臟腑氣機(jī)流暢，腸胃疏通，肝病諸癥狀得除。

本研究結(jié)果表明柔肝化濁補(bǔ)腎方聯(lián)合阿德福韋酯對(duì)老年慢性乙型肝炎肝纖維化具有較好的臨床療效，且聯(lián)合用藥治療效果優(yōu)于單純服用阿德福韋酯；另外，柔肝化濁補(bǔ)腎方可有效降低患者瘦素及TGF-β1水平，改善患者免疫功能，阿德福韋酯在調(diào)節(jié)瘦素、TGF-β1的表達(dá)及改善免疫功能方面作用有限。推測(cè)柔肝化濁補(bǔ)腎方可能是通過(guò)下調(diào)瘦素及TGF-β1的表達(dá)，抑制HSC的增殖及活化，減少Ⅰ、Ⅲ型膠原和 LN 表達(dá)，避免肝臟膠原沉積，抑制肝纖維化發(fā)生，同時(shí)改善患者身體功能，提高免疫功能，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，從而有效阻滯及逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)展。