重復經(jīng)顱磁刺激對老年高血壓腦出血行微創(chuàng)穿刺血腫清除術患者認知功能及炎性因子的影響

徐敬斌

(阜陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 阜陽 236015)

高血壓腦出血(HICH)是一種好發(fā)于老年人的出血性腦卒中，具有高致殘率、高致死率、發(fā)病較急等臨床特點。本病的治療關鍵點在于降低顱內(nèi)壓同時清除顱內(nèi)血腫〔1〕。研究證實，傳統(tǒng)的血腫清除術能夠有效降低出血性腦卒中患者顱內(nèi)壓并清除顱內(nèi)血腫，具有術野開闊、血腫清除徹底等特點，但同時也存在引起術后出血、神經(jīng)受損等并發(fā)癥，影響患者功能恢復〔2〕。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術逐漸得到廣泛應用，在最大程度減少術源性腦組織損傷的同時，有效改善患者顱內(nèi)壓并及時清除血腫，更加適用于重癥患者及老年患者〔3〕。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是將電磁感應原理與神經(jīng)電生理學融合的治療技術，通過作用于腦表面特定區(qū)域，激活神經(jīng)元，促進腦組織功能的恢復〔4〕。本研究旨在探究rTMS對老年HICH行微創(chuàng)血腫清除術后患者認知功能及相關炎性因子的影響，為老年高血壓腦出血患者術后功能康復尋求更高效的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2020年11于阜陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診的136例HICH患者，依照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)康復組和rTMS治療組，每組68例。兩組性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血腫量及出血部位等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有參與本研究的患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2診斷標準 參考《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》中的相關診斷標準〔5〕：(1)患者有明確的高血壓病史，突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體運動功能障礙、失語甚至昏迷等癥狀；(2)影像學檢查結(jié)果提示典型出血部位。

1.3納入標準 (1)患者符合上述HICH疾病的相關診斷標準，有明確的影像學檢查結(jié)果，同時接受微創(chuàng)血腫清除術治療；(2)患者年齡≥60周歲;(3)患者術后GCS評分≥8分，屬于輕型或中型顱腦損傷；(4)患者為首次發(fā)病且相關的病史資料完整。

1.4排除標準 (1)患者接受過其他腦部手術或伴有其他腦疾病史；(2)由腦外傷、顱腦損傷、腦腫瘤及其他疾病引起的其他類型的腦出血患者；(3)患者合并有嚴重的心、肝、腎及其他臟器嚴重疾病者；(4)患者此次發(fā)病前合并有影響配合治療的認知障礙或精神障礙疾??；(5)既往有癲癇病史或有繼發(fā)癲癇的風險；(6)體內(nèi)有金屬植入物或存在顱骨缺陷等不適宜進行rTMS治療者。

1.5治療方法 所有患者進行生命指標密切監(jiān)測，同時接受HICH常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持、降血壓、降顱壓、抗凝等治療。常規(guī)康復組進行被動肢體活動度訓練：(1)由治療師對患者進行被動的髖、膝、踝、肩、肘、腕等關節(jié)被動活動，同時進行良肢位擺放、被動翻身的訓練，每次治療40 min，每日訓練1次，每周治療5次，共治療4 w；(2)呼吸訓練：患者采取半坐位或俯臥位，治療師一手置于患者上腹，囑患者經(jīng)鼻緩慢用力吸氣，吸氣末屏住呼吸約2 s，隨后緩慢呼氣。治療師置于腹部的手可稍向下用力，增強腹內(nèi)壓，促使膈肌進一步上抬。其中，呼氣時間為吸氣時間的1.5～2.0倍。在訓練過程中避免患者在吸氣過程中出現(xiàn)聳肩及肩胛帶呼吸輔助肌肉的過多參與，及時給予指導和糾正。呼吸訓練每次10 min，每日訓練2次，每周治療5 d，共訓練4 w。rTMS治療組在常規(guī)康復組的基礎上加入rTMS治療：選用經(jīng)顱磁刺激儀(HW-7002全功能腦電仿生刺激儀南京華偉醫(yī)療設備有限公司 )進行治療?；颊哐雠P于治療床，治療師將線圈置于右側(cè)額葉前部背外側(cè)，線圈與治療部位垂直。參數(shù)設置：頻率為1 Hz，每序列20脈沖，序列間相隔5 s，每次治療為30序列，強度為患者的靜息運動閾值。每日治療1次，每周治療5 d，共治療4 w。

1.6神經(jīng)損傷評分 參照美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)對患者的神經(jīng)損傷程度進行評價〔6〕：該量表共包括15項評定內(nèi)容，包括認知、視覺、運動、言語、感覺等方面，總分42分，得分越低表示患者的神經(jīng)功能受損程度越低。

1.7認知功能評定 (1)蒙特利爾認知評估(MoCA)量表〔7，8〕：MoCA是篩查認知功能障礙的常用工具之一，共包括記憶、注意力、時間空間定位等8項內(nèi)容，總分30分，得分越高表明患者的認知功能水平越好；(2)簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔9〕：共分為回憶力、記憶力、注意力等5項，總分30分，得分越高表明患者的認知功能水平越好。

1.8炎性因子水平 于患者術后及治療后4 w，比較兩組白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等相關炎性因子水平。

1.9統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前，常規(guī)康復組與rTMS治療組NIHSS評分〔(24.534±4.869)、(24.829±4.532)分〕差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組較治療前有所改善，且rTMS治療組〔(11.783±3.017)分〕優(yōu)于常規(guī)康復組〔(16.572±3.230分〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后認知功能比較 治療前，兩組MoCA評分及MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組認知功能明顯改善，且rTMS治療組認知功能評分優(yōu)于常規(guī)康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評分、MMSE評分比較分)

2.3兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組相關炎性因子水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后4 w，兩組炎性因子水平均降低，且rTMS治療組IL-6、CRP、PCT水平低于常規(guī)康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

腦卒中已成為全球范圍內(nèi)嚴重威脅人類健康的疾病之一，也是引起我國人民死亡的第一位疾病。自發(fā)性腦出血史腦卒中的常見原因之一，占全部腦卒中患者的1/10～1/3〔10〕?；颊叨囝A后較差，伴有生活自理能力的喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量〔11〕。其中，HICH約占所有自發(fā)性腦出血患者的65%〔12〕。目前針對HICH患者的治療方法主要分為保守治療及手術治療。其中，保守治療適用于癥狀較輕、患者顱內(nèi)血腫體積小，具有局限性；手術治療包括大骨瓣開顱血腫清除術和微創(chuàng)穿刺血腫清除術。由于微創(chuàng)穿刺血腫清除術定位精準、創(chuàng)傷面積小、術中時間短且術后并發(fā)癥少，患者預后較好，已在臨床中廣泛應用〔13〕。影像學結(jié)果提示，在HICH發(fā)生后，血腫區(qū)域出現(xiàn)灌注延遲和擴散增加，表明發(fā)生了血管源性水腫和細胞毒性水腫，研究表明上述水腫可能與血腫的占位效應、細胞毒性因子的聚集有關聯(lián)〔14〕。

腦卒中發(fā)生后血腦屏障被破壞，而炎性反應會加重血腦屏障的損壞程度，促進細胞毒性反應，IL-6、CRP等炎性因子可增加血管通透性的同時加重炎性細胞浸潤，進一步加重神經(jīng)功能損傷。同時認知障礙也是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，部分患者可發(fā)展為血管性癡呆，嚴重影響患者的日常生活〔15〕。rTMS是一種神經(jīng)電生理療法，通過將一定強度的磁場作用于特定的腦區(qū)，誘發(fā)腦內(nèi)電場產(chǎn)生進而形成感應電流，可有效促進腦組織功能的重建。研究證實，rTMS可有效改善患者的認知功能〔16，17〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，患者的神經(jīng)功能缺損程度評分有所改善，且認知功能明顯改善，同時rTMS治療組結(jié)果優(yōu)于常規(guī)康復組，可能與rTMS激活皮層-皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)、改變突觸可塑性相關〔18〕。這一結(jié)果與陳慧娟等〔19〕研究結(jié)果一致，提示rTMS治療可有效改善腦卒中后患者的認知功能。本研究結(jié)果表明rTMS治療有利于緩解腦組織損傷后的炎性反應，促進腦組織損傷的修復，減輕相關癥狀，進一步促進患者的功能恢復。

綜上，老年HICH行微創(chuàng)血腫清除術后患者接受rTMS治療可利用神經(jīng)功能恢復，同時可改善認知功能并降低炎性因子水平，促進患者術后功能恢復。