不同策略在血流儲備臨界值時介入治療的效果

李巧春

(臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 臨清 252600)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是最為常見的心血管疾病〔1〕。其主要的病理學(xué)基礎(chǔ)為內(nèi)皮損傷后，血小板及脂質(zhì)蓄積導(dǎo)致局部粥樣斑塊形成，是以動脈粥樣硬化(AS)為基礎(chǔ)病變的心臟病〔2〕。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是疾病發(fā)生發(fā)展的起始環(huán)節(jié)。而脂質(zhì)代謝異常、炎癥反應(yīng)水平增加、氧化應(yīng)激損傷加強(qiáng)，則是疾病發(fā)展的重要部分〔3〕。已經(jīng)是威脅人民健康的第一殺手〔4,5〕。以往對CHD的治療處于口服藥物的保守治療，抑制血小板聚集、降低血脂水平是重要手段，但效果有限，僅能對穩(wěn)定斑塊患者進(jìn)行緩解癥狀、抑制病情發(fā)展的作用，但遇到復(fù)雜病變或不穩(wěn)定斑塊時，患者預(yù)后往往不佳〔6,7〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是冠心病治療的里程碑式改變，多種復(fù)雜、病情重的狹窄病變，經(jīng)過PCI治療，均能達(dá)到降低并發(fā)癥、減輕癥狀、降低心血管事件發(fā)生率等作用〔8,9〕。血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)是指存在狹窄病變的冠脈血流量與理論上不存在狹窄時血流量的比值，通過遠(yuǎn)端壓力與近端壓力比較產(chǎn)生〔10〕。冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主要支干及邊支部為分別或同時存在的嚴(yán)重病變，是臨床中經(jīng)常遇到且難度系數(shù)較大的病變〔11〕。FFR指導(dǎo)下的PCI手術(shù)明顯可以減少并發(fā)癥，提高手術(shù)獲益，但是當(dāng)遇到“灰色地帶”及處于0.75～0.80時，處于這一范圍，如何治療及效果如何一直爭議不斷〔12〕。本研究評價不同策略介入治療在血流儲備臨界值的效果。

1 對象和方法

1.1研究對象 分析2016年1月至2018年9月就診于臨清市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，經(jīng)冠脈造影診斷CHD患者85例，且患者均為FFR處于0.75～0.80之間。根據(jù)患者PCI手術(shù)方案，分為單支架組(57例)及雙支架組(28例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主支和邊支血管均存在狹窄的冠脈真性分叉病變；②主支狹窄程度大于80%；③邊支血管FFR為0.75～0.80。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非真性冠脈分叉病變；②1月內(nèi)發(fā)生心梗；③左室射血分?jǐn)?shù)小于30%；④6個月內(nèi)腦梗史；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥血小板小于10×109/L?；颊呔炇鹬橥鈺Ｋ谢颊咝g(shù)前術(shù)后統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案，為阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、立普妥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等，兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計 所有患者為清晨空腹抽取靜脈血、檢測血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；總膽固醇(TC)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血尿酸(BUA)、同型半胱氨酸(Hcy)均由臨清市人民醫(yī)院檢驗科檢測(日立7600全自動生化分析儀，日本株式會社日立高新技術(shù)公司)。研究終點為12個月內(nèi)，不良心血管事件(MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、血管重建及支架內(nèi)血栓等。

1.3冠脈造影檢查 患者常規(guī)選擇橈動脈作為通路，給予所有患者硝酸甘油以預(yù)防血管痙攣。使用低分子肝素生理鹽水沖管。使用Innova2000數(shù)字化血管造影機(jī)QCA工作站(GE Innova2000，F(xiàn)airfield，USA)進(jìn)行工作。選取血管直徑狹窄百分比(DS)、參考管腔直徑(RVD)、最小管腔直徑(MLD)及病變長度(LL)。數(shù)據(jù)的測量及錄入均由同一位血管介入技師負(fù)責(zé)。

1.4FFR 測量FFR均采用RADI PressureWire壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)(St Jude Medical Systems)。首先需要保持壓力傳感器與心臟處于同一水平面，待Pd與Pa壓力曲線吻合后提示校準(zhǔn)完畢，隨即使壓力導(dǎo)絲送入病變血管遠(yuǎn)端，觀察工作臺待血管壓力曲線讀數(shù)穩(wěn)定后，通過患者肘正中靜脈快速以高流量輸液泵輸注三磷酸腺苷，保持速度為140 μg/(kg·min)。靜等90 s左右患者出現(xiàn)血壓下降，當(dāng)下降10%～15%時提示冠脈微循環(huán)進(jìn)入最大充血狀態(tài)，結(jié)束給藥后繼續(xù)監(jiān)測30 s，取最低FFR值為最終測量結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組冠狀動脈病變比較 與主支血管相比，邊支血管單支組、雙支組RVD、MLD、LL、DS均明顯較低，F(xiàn)FR明顯較高(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動脈病變比較

2.2兩組手術(shù)期間相關(guān)信息的比較 與單支組比較，雙支組手術(shù)期間肝素用量、造影劑用量更多，支架總長更長，支架直徑更寬，手術(shù)時間更長(P<0.05，P<0.01)；術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.124)；見表3。

表3 兩組手術(shù)期間相關(guān)信息比較

2.3兩組預(yù)后比較 對所有患者進(jìn)行為期12個月的隨訪。根據(jù)患者M(jìn)ACE發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，包括死亡人數(shù)、心肌梗死、血管重建、血栓或再狹窄、心絞痛再入院發(fā)生人數(shù)比較，兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討 論

冠脈造影是診斷罐裝動脈粥樣硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。既往指南指出，當(dāng)冠脈血管狹窄程度超過70%時，且經(jīng)藥物治療心絞痛無效時，提示手術(shù)指征。冠狀動脈血運(yùn)重建也是目前臨床治療重癥冠心病患者的有效辦法〔13〕。冠脈分叉病變是指存在于重要冠狀動脈血管分叉位置的狹窄病變，大多數(shù)均臨近較大分支血管口部〔14〕。在臨床診療過程中，分叉病變的邊支血管重要程度取決于該血管對患者癥狀的影響程度，并無客觀、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供指導(dǎo)意見〔13,15〕。

分叉病變?nèi)绾沃贫ê线m的治療方案，是備受爭議的話題。越來越多的專家共識支持，必要時支架植入術(shù)是公認(rèn)的治療策略，其方法遵守簡單、安全〔16〕。FFR在指導(dǎo)PCI手術(shù)方案時，同樣提供重要的作用〔17〕。但FFR并不是通用于所有情況，當(dāng)FFR處于“灰色區(qū)域”即處于0.75～0.80時，診斷效能下降，并且難以給予有效治療方案備受爭議。當(dāng)FFR<0.75時，提示心肌缺血，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)93%，需及時給予治療措施〔18,19〕。當(dāng)FFR>0.80時說明尚未造成心肌缺血，準(zhǔn)確率依舊高達(dá)95%〔19〕，但一旦FFR處于0.75～0.80之間時，診斷效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低〔20〕。本研究結(jié)果認(rèn)為，在患者病變一致及預(yù)后相對一致的前提下，患者采用雙支架治療期間，藥物劑量大、手術(shù)時間長、支架長度長等問題，為患者增加了手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生，因此建議，當(dāng)邊支血管FFR處于0.75～0.80時，盡可能選擇單支架方案，在保證治療及提高預(yù)后的同時，減少風(fēng)險及并發(fā)癥。

本文雖然通過一系列驗證提出單支架與雙支架在患者預(yù)后、癥狀改善方面，無明顯差異：單支架組手術(shù)時間、試劑用量更少，住院天數(shù)更少；相同條件下，單支架選擇優(yōu)于雙支架選擇的論證，為臨床介入治療提供了新的佐證。但仍存在些許不足，如患者均為臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科，缺少多中心研究，存在選擇性偏倚，應(yīng)設(shè)計前瞻性研究，利用雙盲，加強(qiáng)論證。