腹腔鏡腦室-腹腔分流術治療梗阻性腦積水的療效分析

龔 良，錢忠心，葉樹銘，趙 鴻，劉向陽，鄭佳佳

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院神經外科，上海，200125)

梗阻性腦積水發(fā)病率較高，嚴重影響患者的生活質量。腦室-腹腔分流術是治療梗阻性腦積水的主要方法[1]，但分流管腹腔端放置不精準可導致引流管包裹堵塞，盲視下置管容易對腹腔臟器、組織造成較大損傷；腹部相關并發(fā)癥發(fā)生率高達13%～30%[2]。近年，隨著腹腔鏡技術與設備的不斷完善、發(fā)展，為提高療效、改善患者預后，我院采用腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術治療梗阻性腦積水，取得了較好的療效。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2019年12月我科收治的44例梗阻性腦積水患者，應用電腦隨機表格法隨機分為腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術組(開腹組)，頭顱CT、MRI檢查顯示，兩組患者均有梗阻部位以上腦室系統(tǒng)不同程度的擴大，包括：(1)側腦室、三腦室呈圓鈍形改變，Evans指數(shù)>0.33；(2)側腦室額角、枕角等室周區(qū)在CT上顯示低密度水腫影或在MRI T2像上顯示為高信號水腫影；(3)側腦室顳角呈不同程度擴大[3]。通過CT、MRI檢查排除嚴重皮質萎縮患者。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊咝g前均排除手術禁忌。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批實施，組內患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 腹腔鏡組行腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術，應用腹腔鏡及配套設備、手術器械，分流管為可調壓泵式腦室-腹腔分流管套裝。采用全麻，以側腦室額角為腦室端穿刺點，通過頸、胸、腹皮下遂道至劍突下2～3 cm處，將通條頂起的腹部皮膚切開0.5 cm，使通條穿出腹部皮膚，然后行側腦室額角穿刺，置入并固定分流管腦室端及分流閥門，連接抗虹吸裝置，順通條導出分流管腹腔端。建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，臍內做0.5 cm切口，置入腹腔鏡，分別在劍突下方通條穿出皮膚處與左鎖骨中線穿刺10 mm、5 mm Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下，根據(jù)患者腹腔內具體情況個性化將分流管放置于肝臟隔面，并固定于肝鐮狀韌帶，腹腔內留置長度為20 cm，見圖1、圖2。腹腔鏡下確認分流通暢后分別縫合頭部及腹部切口。開腹組采用常規(guī)腦室-腹腔分流術，于劍突下或臍旁做3～5 cm切口，打開腹壁全層，置入分流管，游離于腹腔內，不固定。

圖1 導入分流管 圖2 腹腔鏡下固定分流管

1.3 隨訪 兩組隨訪6～12個月，常規(guī)復查顱腦CT、MRI及腹部CT，對比兩組患者分流管腹腔端置管準確率、術后并發(fā)癥(分流管堵塞、感染)發(fā)生率，并采用Karnofsky評分法[4]對兩組患者遠期生活質量進行評分，評分方法見表2。

表2 Karnofsky評分法

2 結 果

腹腔鏡組分流管腹腔端置入時間短于開腹組(P<0.001)；分流管堵塞發(fā)生率低于開腹組，分流管腹腔端置管準確率高于開腹組，術后Karnofsky評分高于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者相關指標的比較

3 討 論

梗阻性腦積水是神經外科常見疾病，腦室腹腔分流術是最常用的手術方法。腹部常用術式為剖腹(劍突下3 cm做3～5 cm切口)逐層分離腹壁組織至腹膜腔,非直視下將分流管腹腔段置入腹腔，創(chuàng)傷較大，置管不夠精準；并且容易損傷腹腔臟器，引起的腹腔炎性反應較大；術后容易出現(xiàn)分流管遠端堵塞、腹部感染及消化道癥狀等[5]，影響患者預后。

本研究中，腹腔鏡組行腹腔鏡腦室-腹腔分流術，術后療效明顯優(yōu)于開腹組，且分流管阻塞及感染率也低于開腹組。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術具有以下優(yōu)點：(1)傳統(tǒng)手術因腹部分離時間長，手術切口及創(chuàng)傷大，術后極易發(fā)生炎性腹腔粘連，從而導致分流管腹腔端堵塞；而腹腔鏡手術切口小，創(chuàng)傷小，術后康復快。支文勇等[6]認為，手術時間縮短也會減少術后感染的發(fā)生。本研究中，腹腔鏡組腹腔段置入時間平均為(20.9±2.5)min，短于開腹的(33.0±2.6)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；感染率為4.5%，低于開腹組(31.8%)；創(chuàng)傷小、操作時間短可能是術后感染率降低的重要原因。(2)腹腔鏡下腹腔解剖結構顯露充分，尤其肥胖患者，暴露腹腔困難較大，既往開腹手術時曾發(fā)生過將分流管置于腹膜外的病例；而腹腔鏡可視化操作，可避免分流管腹腔端穿入皮下組織或其他腹腔臟器內，可自由調節(jié)分流管末端的朝向及置入長度[7]，避免因引流管在腹腔內卷曲纏繞從而引起腸道梗阻、引流不暢等并發(fā)癥。(3)腹腔鏡手術視野開闊，可對腹腔進行廣泛多角度探查，有效避開粘連部位，避免了腹腔臟器的損傷。有研究報道[8-9]，右肝膈面是腦脊液最大吸收面，肝膈間隙是引流管腹腔端最理想的放置位置，鐮狀韌帶是雙層腹膜皺襞，自肝連至膈與臍以上的腹前壁[10]，因其解剖學特點，是分流管的最佳固定點，分流管末端被精準固定在肝膈間隙，不易被大網膜包裹，降低了分流管腹腔端阻塞及腹部感染發(fā)生率[8]。本研究中腹腔鏡組分流管腹腔端均固定于鐮狀韌帶，置管準確率(100%)高于開腹組(68.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。(4)對于曾行分流手術腹腔端阻塞的患者，可在腹腔鏡協(xié)助下將腹腔端分流管由包裹的大網膜中分離出來，確定通暢后重新放置，并可在術中切除部分大網膜，有效避免再次阻塞的發(fā)生。本研究中1例患者分流管堵塞，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為大網膜假性囊腫，予以切除后重新調整分流管位置，患者獲得滿意療效。

作者體會，行腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流手術時需注意：(1)術前嚴格評估患者腹部情況，行腹部B超或CT檢查，排除相關疾患，尤其肝膽胰臟器的嚴重感染與腫瘤。(2)腹腔鏡輔助置管時先于鏡下仔細探查腹腔內有無隱匿性病灶，選擇最合適的部位精確置管。(3)有學者提出[9-10]，腹腔鏡腦室腹腔分流術中CO2氣腹會對顱內壓產生一定影響。本組于皮下隧道建立后開始建立氣腹，可有效縮短氣腹時間并在氣腹建立后立即通過呼吸機監(jiān)測呼氣末二氧化碳的濃度，適度過度通氣，從而減少氣腹并發(fā)癥的發(fā)生。(4)關于分流管末端的固定方法，有學者提出了以肝鐮狀韌帶作為天然支撐點，利用剪刀或電凝棒在鐮狀韌帶上鉆出2～3個小孔，再將分流管穿過其中，這種方法無需夾子、縫線的固定，減少了腹腔粘連的發(fā)生[5,11]。然而這種在鐮狀韌帶上鉆孔的方法可能損傷血管、神經,從而引起并發(fā)癥；也有學者使用保護性穿刺器、可撕脫導管鞘進行置管[12]，改良的穿刺器能有效避免腹腔臟器損傷，但需要使用額外器械。我們的固定方法是使用操作鉗挑起肝鐮狀韌帶[13]，選擇無血管神經的區(qū)域用縫線固定分流管(圖2)。

本研究結果顯示，腹腔鏡下完成分流管腹腔端的置入具有創(chuàng)傷小、手術時間短、視野開闊等優(yōu)點，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，術后Karnofsky評分明顯提高，值得應用。