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    腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用進展

    2021-12-05 21:41:59綜述審校
    腹腔鏡外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:徑路疤痕腋窩

    汪 杰,綜述 李 良,審校

    (合肥市第二人民醫(yī)院普通外科,安徽 合肥,230012)

    傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷對患者尤其女性患者的心理可造成較大影響;腔鏡甲狀腺手術(shù)在美容方面有特殊需求的患者中具有優(yōu)勢。近年隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展相繼出現(xiàn)了各種新的甲狀腺術(shù)式及手術(shù)入路,本文現(xiàn)就腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用進展作一綜述。

    1 腔鏡甲狀腺手術(shù)方式

    根據(jù)操作空間的建立可分為兩種:一是無充氣腔鏡輔助甲狀腺手術(shù),二是充氣下的全腔鏡甲狀腺手術(shù);根據(jù)頸部有無疤痕可分為頸部有痕入路與頸部無痕入路。

    1.1 胸前徑路及鎖骨上下徑路 Bellantone等[1]于1999年首先報道了胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路,術(shù)中無需充入CO2,于胸骨切跡上方做20 mm切口,置入腔鏡及常規(guī)手術(shù)器械;此術(shù)式安全、有效,且并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2],但缺點是術(shù)后頸部仍留有疤痕。

    胸前入路的手術(shù)方式適于甲狀腺腫物較大或體型瘦長的患者,此入路Trocar一般選擇在上胸部,對于喜歡穿低領(lǐng)的患者而言,美容效果與傳統(tǒng)手術(shù)相比無明顯改善,術(shù)后疤痕仍較明顯。經(jīng)鎖骨上、下入路適于側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃或頸部較復(fù)雜的手術(shù),同樣會造成頸胸部較明顯的手術(shù)疤痕,患者接受程度較低。

    1.2 胸乳徑路 Ohgami等[3]于2000年首先嘗試了經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術(shù),將穿刺孔的位置較胸前徑路下移,具體定位在乳頭水平連線胸骨中點與乳暈的內(nèi)上處;Qu等[4]采用此路徑后發(fā)現(xiàn),其在甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、嚴重頸部皮膚牽拉感等并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無明顯差異。目前,胸乳入路正逐漸成為臨床上腔鏡甲狀腺手術(shù)的主流徑路,但也有其缺點:由于乳頭水平胸骨正中處皮膚較薄,容易發(fā)生瘢痕疙瘩,引起疤痕處瘙癢隱痛,尤其疤痕體質(zhì)的人群;目前一般將此穿刺孔選在患側(cè)鎖骨下或一側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)位置,以便進一步達到美容效果。

    1.3 腋窩徑路 Ikeda等[5]于2001年首先進行了經(jīng)腋窩徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。于腋窩皺褶處做30 mm皮膚切口,用以放置操作器械及腔鏡,另選一切口放置操作器械。馮林松等[6]對46例經(jīng)腋窩徑路的患者進行了總結(jié)分析,術(shù)后2例出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞。此徑路的優(yōu)勢是術(shù)后頸部、前胸部均無瘢痕,僅腋窩處存在手術(shù)瘢痕,但十分隱匿,美容效果較好。其缺點是難以處理對側(cè)病變,主要適于甲狀腺單側(cè)病變。如處理雙側(cè)甲狀腺病變,則需行雙側(cè)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù),不僅延長了手術(shù)時間,而且也增加了手術(shù)創(chuàng)傷[7]。為減少CO2相關(guān)并發(fā)癥、頸前皮膚的麻木異物感,葛明華、鄭傳銘團隊提出了經(jīng)腋窩自然皺襞美容切開,利用頸部肌肉自然間隙建腔,采用專用的空間構(gòu)建體系維持良好空間的葛-鄭氏七步法[8]。該術(shù)式無需分離頸前皮瓣、充入CO2,進一步發(fā)展了無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。同時該團隊進一步的研究表明[9],無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)對患者術(shù)后頸部不適、疼痛的影響與開放手術(shù)相似,但對吞咽功能的影響較小。

    隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床工作者們嘗試將腋窩與乳暈入路進行綜合,從而降低手術(shù)創(chuàng)傷,并較好地完成雙側(cè)甲狀腺手術(shù)[10]。

    1.4 經(jīng)口、經(jīng)耳后、下頜下徑路 Benhidjeb等[11]于2009年在5例尸體上完成了經(jīng)口入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)。此后,Anuwong等[12]成功為422例甲狀腺腫瘤患者施行了該術(shù)式。余富杰等[13]總結(jié)分析了80例甲狀腺腫瘤患者的臨床資料,分別行口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)頸部開放甲狀腺切除術(shù),口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)在患者住院管理、疼痛評分及住院時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)頸部開放甲狀腺切除術(shù),具有較好的美容效果,因此年輕女性更傾向于選擇口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。但口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證相對局限,主要適于直徑<5 cm的甲狀腺良性腫瘤。對于腫瘤直徑較大、甲狀腺癌侵犯甲狀腺被膜、需行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃的患者存在一定的局限性。

    經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)可做到體表完全無瘢痕,實現(xiàn)最佳的美容效果;但同時增加了口腔細菌導(dǎo)致的術(shù)后頸前感染。Lee等[14]于2009年采用了耳后聯(lián)合腋下的徑路,經(jīng)過頸部皮下而不是口腔,降低了感染的風(fēng)險,術(shù)中比較容易對甲狀腺上極進行處理,患者仰頭時術(shù)后疤痕不太明顯。

    1.5 單孔技術(shù)、3D腔鏡技術(shù)及機器人系統(tǒng) 單孔腔鏡技術(shù)已在腹部外科得到廣泛應(yīng)用,學(xué)者們[15]也嘗試將單孔腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù),穿刺孔常選擇在腋窩或乳暈處。單孔腔鏡操作技術(shù)對術(shù)者要求較高,術(shù)者需具備豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,還需要對患者進行嚴格篩選。

    黃鈺等[16]認為,相較2D腔鏡,3D腔鏡解決了影像的投射問題,同時因為3D鏡頭的縮小,提供了較2D鏡頭更大的手術(shù)操作空間,能改善術(shù)者對組織層次的認知,更精確地識別淋巴、血管及神經(jīng),從而在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后循環(huán)腫瘤細胞等方面更具優(yōu)勢。杜健等[17]通過一項單盲隨機對照研究指出,3D經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)與2D組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(喉返神經(jīng)麻痹、暫時性低鈣血癥)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義,但發(fā)生率略低于2D組。

    Kang等[18]于2009年使用達芬奇機器人技術(shù)成功完成338例甲狀腺手術(shù),其中甲狀腺全切除術(shù)104例。通過達芬奇多功能機械臂的應(yīng)用,大大節(jié)省了人力資源。機器人甲狀腺手術(shù)可分為注氣入路與非注氣入路兩種。注氣入路包括經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路、經(jīng)胸前入路、經(jīng)口入路等。非注氣入路包括單側(cè)腋窩乳暈入路及耳后入路等[19]。選擇手術(shù)入路時,除考慮美容需求外,還應(yīng)考慮腫瘤位置、術(shù)者的習(xí)慣等。最常用的入路為經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路與單側(cè)腋窩乳暈入路,但單側(cè)腋窩乳暈入路在處理對側(cè)腺葉、清掃淋巴結(jié)方面存在一定困難[20]。

    雖有研究表明[21],機器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺手術(shù)在美容效果、出血量及術(shù)后吞咽困難發(fā)生率方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù),在永久性并發(fā)癥、遠期生存率方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,但仍需更長的隨訪時間、更大樣本的前瞻性研究進一步證實。

    2 腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證

    腔鏡甲狀腺手術(shù)首先應(yīng)用于良性甲狀腺疾病,對結(jié)節(jié)數(shù)量、大小均有嚴格要求,一般要求單個結(jié)節(jié),且直徑<3 cm,手術(shù)適用范圍較局限。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及器械的改進,手術(shù)適用范圍逐漸擴大,逐漸覆蓋傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù),并擴展至甲狀腺癌根治術(shù)及擴大根治術(shù),同時禁忌證逐漸縮小。

    腔鏡下甲狀腺癌的手術(shù)報道日益增多[22],已有針對直徑≤2 cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌,以及伴有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌行腔鏡下甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)的報道。章德廣等[23]將Miccoli手術(shù)進行改良,創(chuàng)新性應(yīng)用于甲狀腺惡性腫瘤頸側(cè)區(qū)清掃,并在改良Miccoli手術(shù)基礎(chǔ)上提出了經(jīng)頸部腔鏡輔助或經(jīng)頸部腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡行上縱隔淋巴結(jié)清掃的技術(shù)創(chuàng)新,避免開胸手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷。應(yīng)用達芬奇腔鏡技術(shù)已能完成甲狀腺功能性頸清掃[24],但有文獻報道[25]腔鏡甲狀腺癌手術(shù)后發(fā)生胸壁轉(zhuǎn)移,其原因可能是:(1)違反了腫瘤整體切除原則;(2)標本袋取出過程中破損,腫瘤脫落于手術(shù)腔內(nèi);(3)手術(shù)操作不規(guī)范等造成腫瘤種植等。

    3 腔鏡甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥

    腔鏡甲狀腺手術(shù)同樣存在出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷及手術(shù)不徹底等問題。

    3.1 術(shù)中及術(shù)后出血 術(shù)中出血多系術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、操作不當引起。分離過程中解剖結(jié)構(gòu)不清容易造成血管損傷;術(shù)中暴力操作,可造成血管撕裂;超聲刀使用過程中如果張力較大,可造成血管未完全凝閉,從而導(dǎo)致術(shù)后出血。建立空間的分離層次很重要,使用超聲刀時需注意避免一次夾閉過多的組織。如出血量大,鏡下無法完成止血,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放,直視下止血,確保效果及手術(shù)安全。術(shù)后注意觀察引流量及頸部情況,如引流量較多,顏色為鮮紅色,頸前腫脹,表明切口內(nèi)出血,可先予以加壓包扎,若引流減少、頸部腫脹減輕可繼續(xù)保守處理,若出血未控制,應(yīng)立即再次手術(shù)止血。

    3.2 神經(jīng)與旁腺的損傷 喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減低為甲狀腺手術(shù)后常見并發(fā)癥,與術(shù)者操作經(jīng)驗有很大關(guān)系,術(shù)中過度牽拉、超聲刀使用不當均可造成神經(jīng)、旁腺的損傷,部分可恢復(fù),少部分可引起永久性損傷。還有手術(shù)本身造成的損傷,如水腫、疤痕形成對神經(jīng)、旁腺的壓迫或牽拉,隨著水腫吸收、疤痕軟化,神經(jīng)與旁腺功能會逐漸恢復(fù)。腫瘤位置較深或甲狀腺全切時解剖喉返神經(jīng)可降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)探測儀有利于更好地保護喉返神經(jīng),提高手術(shù)安全性[26]。

    趙偉軍等[27]回顧了141例腔鏡甲狀腺手術(shù),認為采用喉返神經(jīng)隧道解剖法結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可快速定位喉返神經(jīng),提高手術(shù)安全性。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,郭方東等[28]采用了精細被膜解剖聯(lián)合納米碳示蹤負顯影技術(shù),提升了經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的辨識度,避免甲狀旁腺損傷或誤切,有效保證了甲狀旁腺的功能保護。

    目前對喉上神經(jīng)的保護越來越被重視,因喉上神經(jīng)較細,傳統(tǒng)手術(shù)很難分辨,而腔鏡下易于發(fā)現(xiàn),這也是腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。應(yīng)勇等[29]認為,由于腔鏡的特殊視角及放大倍數(shù),經(jīng)環(huán)甲間隙入路能較容易地顯露喉上神經(jīng)外支的位置,從而避免喉上神經(jīng)的損傷。

    同時,腔鏡手術(shù)中需更加重視超聲刀的使用。使用超聲刀切割組織時,功能面務(wù)必背向重要組織或神經(jīng)血管,距離應(yīng)超過5 mm,避免熱損傷對神經(jīng)、甲狀旁腺的直接影響;切割的同時將神經(jīng)、旁腺周圍的液體吸干凈,并用器械隔開,亦可減少熱損傷對其功能的影響。切割時應(yīng)小口、多次切割,保持解剖層次清晰。還應(yīng)注意及時清洗并冷卻超聲刀刀頭。

    3.3 特殊并發(fā)癥 完全腔鏡甲狀腺手術(shù)需灌注CO2,如壓力過大、手術(shù)時間較長或靜脈破裂,可能造成高碳酸血癥、皮下氣腫,嚴重時造成氣體栓塞。術(shù)前應(yīng)對患者進行嚴格評估,避免老年或有心臟疾病的患者;術(shù)中精細操作,以免靜脈損傷。CO2氣體壓力應(yīng)保持在6 mmHg內(nèi),如術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者CO2分壓較高,可暫停手術(shù),待氣體分壓降至可控范圍再進行手術(shù)。

    此外,甲狀腺癌的腔鏡手術(shù)應(yīng)嚴格選擇早期、分化型甲狀腺癌的病例,操作過程中還應(yīng)注意無瘤原則,標本需套袋取出,防止隧道種植等。

    在腔鏡的放大作用下,手術(shù)視野更加清晰,對神經(jīng)、血管的鑒別,尤其對喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺的識別起到了非常重要的作用。但因手術(shù)操作空間較小,對術(shù)者要求較高,腔鏡甲狀腺手術(shù)的掌握需要一定的學(xué)習(xí)曲線。Yu等[30]報道,完成胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)31例后手術(shù)時間會明顯縮短,并發(fā)癥也將減少;張亞坤等[31]認為,對于無腔鏡經(jīng)驗的甲狀腺專科主任醫(yī)師,胸乳入路的學(xué)習(xí)曲線至少應(yīng)為10例,如果將腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)計入內(nèi)的話,則學(xué)習(xí)曲線應(yīng)至少為21例。Liu等[32]認為,熟練、穩(wěn)定地掌握胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)約需150例的手術(shù)經(jīng)驗。

    4 腔鏡甲狀腺手術(shù)的前景

    腔鏡甲狀腺手術(shù)從腔鏡輔助到完全腔鏡下操作,從頸部有痕到無痕,從頸部入路到經(jīng)胸、經(jīng)腋、經(jīng)口等,腔鏡器械從單孔、2D、3D到機器人等,滿足了患者的需要。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔鏡甲狀腺手術(shù)也必將得到進一步推廣,但在臨床應(yīng)用過程中不能過分夸大腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢,而隱藏其不足,更加“規(guī)范化”“個體化”“精準化”的手術(shù)方案才能使甲狀腺患者獲益最大化。

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