“五針法”胰腸吻合在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

王正峰，趙振杰，張澤亮，張 輝，芮少珍，周文策

(蘭州大學第一醫(yī)院普通外科，甘肅 蘭州，730000)

作為壺腹周圍良惡性腫瘤的標準手術(shù)方式，胰十二指腸切除術(shù)已開展多年，自1994年Gagner等[1]報道世界首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)以來，LPD逐漸在全世界得到推廣，被證實為安全、有效、微創(chuàng)的術(shù)式。但由于腔鏡技術(shù)的局限性，腔鏡下胰腸吻合一直是LPD順利開展的主要瓶頸，也是最容易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的術(shù)中操作[2]。尋找一種鏡下操作簡便,又不會增加胰瘺、出血等相關(guān)并發(fā)癥的胰腸吻合方式一直是術(shù)者關(guān)注的重點，目前關(guān)于腔鏡下胰腸吻合方式的報道較多，各具特色，為LPD的廣泛開展發(fā)揮了巨大作用[3-4]。我們結(jié)合對組織愈合生理的認識及腹腔鏡胰腸吻合的經(jīng)驗，從外科理念創(chuàng)新的角度設(shè)計了簡單便捷、安全有效的腹腔鏡下胰腸吻合方式—“五針法”胰腸吻合，現(xiàn)將初步結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2020年8月我們開始于LPD術(shù)中采用五針法行胰腸吻合。本研究連續(xù)納入至2021年4月共21例采用該吻合方法行LPD的患者。均于術(shù)前經(jīng)多學科討論評估認為可切除后施術(shù)。患者及家屬均被告知手術(shù)可能的并發(fā)癥并獲得知情同意。

1.2 手術(shù)方法 (1)游離胰腺殘端約1 cm，明確主胰管開口后內(nèi)置與主胰管直徑相匹配的硅膠管一枚，置入至胰管遠端略感阻力后即可，胰腺殘端外留置3～4 cm。(2)間斷用4-0 Prolene血管縫線U形貫穿縫合胰腺斷端共三針，其中上、下兩針起到關(guān)閉分支胰管及止血作用，中間一針除具有以上作用外，更是將支撐管與主胰管固定，預(yù)防脫出。此三針縫合時互相適當重疊，充分避免胰瘺及胰腺殘端出血。其中上、下兩針打結(jié)后各留一根約4 cm的線頭備用(圖1～圖3)。(3)將空腸殘端于結(jié)腸后上提至胰腺殘端旁，選擇合適位置(保證吻合口無張力)于系膜對側(cè)腸壁電凝鉤打開一小口(盡可能小，以胰管支撐管能順利插入為標準)，用第四根4-0 Prolene血管縫線行胰腺、空腸U形縫合，縫線兩頭均自胰腺前方縫入及縫出，將胰管支撐管置入空腸內(nèi)，適當拉近、暫不打結(jié)，以方便第五針縫合(圖4)。(4)用1根較長4-0 Prolene血管縫線行胰腺斷端全層、空腸漿肌層連續(xù)縫合，自胰腺上緣直至下緣，此時先將第四針縫線收緊打結(jié)，再收緊第五根縫線，上下兩端分別與預(yù)留的第一針及第三針縫線殘端打結(jié)(圖5)。胰腸吻合完畢。術(shù)畢于胰腸吻合口后方放置硅膠引流管一枚。

圖1 主胰管內(nèi)置入硅膠管一枚，4-0 Prolene線U形貫穿縫合胰腺斷端上緣(第一針) 圖2 4-0 Prolene線于胰管上下緣進、出針，U形貫穿縫合胰腺斷端中間(第二針)

圖3 4-0 Prolene線U形貫穿縫合胰腺斷端下緣(第三針) 圖4 將空腸殘端上提至胰腺殘端旁，于系膜對側(cè)腸壁開一小口，用4-0 Prolene線行胰腺、空腸U形縫合，將胰管支撐管置入空腸內(nèi)，暫不打結(jié)(第四針)

圖5 較長4-0 Prolene線行胰腺斷端全層、空腸漿肌層連續(xù)縫合，自胰腺上緣直至下緣，上下兩端分別與預(yù)留的第一針及第三針縫線斷端打結(jié)(第五針)

1.3 觀察指標 (1)患者一般情況，如年齡、性別、體重指數(shù)；(2)圍手術(shù)期相關(guān)指標：手術(shù)時間、胰腸吻合時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、死亡率及術(shù)后胰瘺、膽漏、出血、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率；(3)標本胰管直徑及病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示,不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)、上下四分位數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

21例患者均完成腹腔鏡手術(shù)，其中男9例，女12例；平均(62.7±11.4)歲，體重指數(shù)平均(27.2±3.1)kg/m2；最終病理診斷：胰腺導管腺癌5例、膽管下段腺癌9例、十二指腸乳頭腺癌6例、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。術(shù)后測量胰腺切面的主胰管直徑，8例主胰管直徑<3 mm，13例≥3 mm。手術(shù)時間平均(281.5±43.4)min，胰腸吻合時間平均(17.9±5.1)min，中位術(shù)中出血量100(50,200)mL，無術(shù)中輸血病例。按2016年國際胰瘺研究小組分類方案[5]，術(shù)后出現(xiàn)生化漏6例(28.6%)，無B級、C級胰瘺；膽漏3例，其中2例經(jīng)術(shù)中留置腹腔引流管引流后治愈，另1例經(jīng)過負壓沖洗引流后治愈；術(shù)后腹腔引流管少量出血1例，出血量較少，未引起血紅蛋白變化及生命體征變化，未輸血，經(jīng)保守治療后自行停止。中位術(shù)后9(8,15)d出院，無術(shù)后30 d再入院及死亡病例。

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹周圍良惡性腫瘤的標準術(shù)式，近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LPD以創(chuàng)傷小、視野清晰、康復快等優(yōu)勢受到越來越多外科醫(yī)生的認可，尤其膽管末端腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤及未侵及腸系膜上血管的胰頭腫瘤，LPD已成為標準術(shù)式。但目前LPD并未得到廣泛開展，制約其開展的因素主要是鏡下胰腸吻合，同時該操作也是決定整個手術(shù)成功的關(guān)鍵。多年來胰腺外科醫(yī)生在開放性胰腸吻合方式及技術(shù)方面進行了多種嘗試并積累了很多經(jīng)驗，雖然方式較多，但其目的均在于通過牢固的機械性吻合達到生物學愈合，以避免胰瘺的發(fā)生。其中胰管對空腸黏膜吻合法使胰腺斷面與空腸漿膜層之間緊密貼合，理論上能有效防止胰瘺的發(fā)生，目前已成為大多數(shù)醫(yī)生進行胰腸吻合的首選方法，而且在開腹手術(shù)中操作較為容易，得到了廣泛應(yīng)用[6]。但由于腹腔鏡操作時器械活動角度、靈活性的局限性，胰管對空腸吻合相對困難，尤其胰腺質(zhì)地較軟、胰管直徑小的病例，技術(shù)要求高，經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生操作時間長，吻合不確切，反而會加重術(shù)后胰瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[2,7]。筆者在LPD開展初期，胰腸吻合實施困難是造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，且整體手術(shù)時間顯著延長，對患者圍手術(shù)期的安全及術(shù)后恢復均造成了不良影響，同時術(shù)者的手術(shù)信心也受挫，影響了LPD的進一步開展。因此，探索適于腹腔鏡下實施的既操作簡便又能保證胰管對空腸黏膜確切貼合的安全、有效的吻合方式非常重要。

筆者結(jié)合既往開腹及腹腔鏡下胰腸吻合的體會，同時借鑒學習了國內(nèi)多位前輩的腹腔鏡及機器人輔助下胰腸吻合的方法與經(jīng)驗[3-4,8-9]，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過改進創(chuàng)新，提出了“五針法”腹腔鏡下胰管對空腸黏膜吻合。通過應(yīng)用該胰腸吻合方法，近期連續(xù)順利完成了21例LPD。該“五針法”具有以下特點：(1)操作簡便，僅需要間斷縫合五針，有效避免了術(shù)中過多縫線的相互干擾；(2)操作容易，胰腺斷端均為貫穿縫合，無需行胰管對空腸的間斷或連續(xù)縫合，因此不受胰管直徑的限制，甚至更適于胰管內(nèi)徑細、胰腺質(zhì)地軟、胰頸小的病例(可更牢固地固定胰管支撐管)；(3)前三針均在空腸上提至術(shù)野前完成，使視野更清晰、操作更順暢；(4)五針各盡其用：第一針及第三針起到胰腺斷端確切止血(胰腺供血血管主要位于胰腺上下緣)、避免分支管胰瘺的作用；第二針充分固定胰管支撐管，避免其過早脫落；第四針使胰管開口與空腸開口緊密對合，避免胰瘺；第五針使胰腺斷端與空腸漿膜層充分貼合；(5)五針均未穿過胰管及腸管全層，既不會影響胰腸吻合口組織的血液供應(yīng)，又避免縫針對胰管及腸管的穿透性傷害，導致胰液通過縫針的針孔滲出從而形成胰瘺；(6)五針均使用Prolene血管縫線，具有單絲合成且不可吸收，可長時間拉合組織，減少胰腺組織的損傷，同時利于第四針、第五針的拉緊對合。

自“五針法”胰腸吻合應(yīng)用于LPD后，近9個月我們連續(xù)完成21例LPD，無一例中轉(zhuǎn)開腹，本研究雖然納入病例數(shù)量較少，且此吻合方式尚處于學習曲線階段，但從目前結(jié)果來看，此方式操作簡便、容易實施，尤其適合在腹腔鏡下完成，且不增加術(shù)后胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，是安全、有效的胰腸吻合方法，尤其初期開展LPD，很大程度上降低了LPD的操作難度，縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)安全性，加速了術(shù)后康復，降低了醫(yī)療成本，增強了術(shù)者的信心，適于LPD術(shù)中推廣應(yīng)用。