腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對(duì)肥胖合并2型糖尿病患者牙周狀況影響的臨床研究

畢小成，李 檸，劉 旭，劉少壯，黃 鑫

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.山東省口腔生物材料與組織再生工程實(shí)驗(yàn)室；4.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院；5.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科)

牙周炎是發(fā)生在牙周支持組織的慢性炎癥性疾病，是困擾人類口腔健康的主要疾病之一。2017年第四次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)80%～90%的成年人患有不同程度的牙周疾患，35～44歲居民中口腔內(nèi)牙石檢出率為96.7%，牙齦出血檢出率為87.4%[1]，牙周健康狀況不容樂觀。牙周醫(yī)學(xué)是近年發(fā)展迅速的牙周病學(xué)分支學(xué)科，指牙周病與全身健康或疾病存在雙向關(guān)系，即牙周病能影響全身健康或疾病，反過來系統(tǒng)性疾病也能影響牙周組織的健康。我國(guó)作為世界糖尿病第一大國(guó)，糖尿病患病人數(shù)超過1.1億，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)在其中占據(jù)主導(dǎo)地位[2]。目前的研究表明，T2DM與牙周炎關(guān)系密切，牙周炎被公認(rèn)為糖尿病的第六大并發(fā)癥[3]，而糖尿病也是加重牙周炎嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素[4]。T2DM促進(jìn)牙周病的病理機(jī)制與白細(xì)胞趨化與吞噬功能缺陷、組織內(nèi)血管基底膜的改變、膠原合成減少、骨基質(zhì)形成減少及免疫調(diào)節(jié)能力下降相關(guān)，進(jìn)而使患者抗感染能力下降、切口愈合障礙[5]。除糖尿病外，越來越多的證據(jù)表明，肥胖與牙周炎具有相關(guān)性。隨著人民生活水平的提高及生活習(xí)慣的改變，我國(guó)已成為世界上肥胖人口最多的國(guó)家，肥胖癥患者超過9 000萬[6]。研究顯示，排除牙周炎的其他干擾因素，肥胖患者牙周炎發(fā)病率為正常人群的2～3倍[7]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析結(jié)果明確了肥胖與牙周病的發(fā)展具有正相關(guān)性，在年輕、女性及不抽煙患者中這種相關(guān)性更為明顯[8]。肥胖主要通過提高機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激產(chǎn)物及炎性因子水平進(jìn)而促進(jìn)牙周病的發(fā)展[9-10]。肥胖癥、T2DM均與牙周炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，切實(shí)有效的減重及降糖手段可能對(duì)患者牙周狀況的改善具有極大的促進(jìn)作用。研究表明，代謝手術(shù)在取得顯著減重效果的同時(shí)，還可迅速、有效、持久地改善T2DM及相關(guān)并發(fā)癥[11]。目前全球每年開展代謝手術(shù)約83萬例[12]。多個(gè)高水平隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，代謝手術(shù)治療T2DM的效果優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科治療[13-14]?！禠ancet》最新發(fā)表的基于長(zhǎng)達(dá)10年隨訪數(shù)據(jù)的研究結(jié)果表明，代謝手術(shù)治療T2DM的長(zhǎng)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科治療[15]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前國(guó)際上開展最廣泛的代謝手術(shù)方式[16]，其手術(shù)效果確切，術(shù)后并發(fā)癥較少，已成為我國(guó)最主流的減重與代謝手術(shù)方式，占比超過80%[17]。LSG術(shù)后減重降糖效果確切，但有關(guān)其對(duì)患者牙周健康狀況的影響仍鮮有報(bào)道。本文旨在通過前瞻性、單中心隊(duì)列研究，探討LSG對(duì)肥胖合并T2DM的牙周炎患者牙周狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與研究對(duì)象 本研究為前瞻性、單中心隊(duì)列研究。研究對(duì)象為2019年6月至2020年4月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科接受LSG治療的肥胖合并T2DM的牙周炎患者。研究方案獲山東大學(xué)齊魯醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)18～65歲；(2)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥27.5 kg/m2；(3)經(jīng)臨床診斷為T2DM[18]；(4)經(jīng)臨床診斷為牙周炎；(5)近半年未接受過牙周炎治療；(6)至少有16顆余留牙。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)吸煙；(2)孕期或哺乳期；(3)有頭頸部放射治療史；(4)長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇、四環(huán)素、雙磷酸鹽或其他影響骨再生的藥物；(5)牙齒明顯擁擠、異位、扭轉(zhuǎn)；(6)患牙有急性感染；(7)濫用藥物或酒精或患有控制不佳的精神疾??；(8)全身狀況差，難以耐受麻醉或手術(shù)。

1.2 試驗(yàn)流程及方法

1.2.1 基本信息收集 內(nèi)容包括：人口學(xué)基本資料(性別、年齡等)、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、慢性呼吸道疾病等)、身高、體重等。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法 (1)牙周檢查：檢查并記錄患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的頰舌側(cè)菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、牙周探診深度(probing depth，PD)、探診出血指數(shù)(bleeding index，BI)、臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)。數(shù)據(jù)均由同一做過自身校準(zhǔn)的牙周高年資醫(yī)生測(cè)量，具體檢測(cè)指標(biāo)如下：①PLI評(píng)分：采用Silness與Loe提出的標(biāo)準(zhǔn)，即采用目測(cè)加尖探針探查的方法，記錄齦緣附近菌斑的厚度、量。0=齦緣區(qū)無菌斑；1=齦緣區(qū)牙面有薄的菌斑，但視診不易見，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2=在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3=齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢；②PD檢測(cè)： 采用Williams牙周探針分別探測(cè)各部位齦緣至牙周袋底的距離，每顆牙的頰、舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中共6個(gè)位點(diǎn)作為評(píng)分點(diǎn)，全口牙齒均進(jìn)行探測(cè)，取所有位點(diǎn)平均值即為該患者PD值；③BI測(cè)定：對(duì)患者齦溝出血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0=牙齦無炎癥及出血；1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2=探診后有點(diǎn)狀出血；3=探診出血沿齦緣擴(kuò)散；4=出血溢出齦溝；5=牙齦自動(dòng)出血；④CAL測(cè)定：采用Williams牙周探針測(cè)量齦溝底或牙周袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離。(2)身高、體重：測(cè)量并記錄患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的身高、體重，計(jì)算患者BMI、總體重減少百分比(percentage of total weight loss，TWL%)及多余體重減少百分比(percentage of excess body weight loss，EWL%)。計(jì)算公式如下：BMI=體重(kg)/身高2(m2)；TWL%=(減輕體質(zhì)量/術(shù)前體質(zhì)量)100%；EWL%=(減輕體質(zhì)量/初始多余體質(zhì)量)×100%；初始多余體質(zhì)量=初始體質(zhì)量-理想BMI(23 kg/m2)×身高2(m2)[19]。(3)血液學(xué)檢查：術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月，患者經(jīng)6 h禁飲食后采集晨起空腹靜脈血，送檢至山東大學(xué)齊魯醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室，測(cè)定其空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平。

1.2.3 LSG 手術(shù)操作參照《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[20]?；颊咴陟o吸復(fù)合全麻狀態(tài)下取仰臥大字位，采用腹腔鏡五孔法施術(shù)。探查腹腔后，于胃角對(duì)側(cè)作為起始點(diǎn)血管弓外游離胃大彎，向下游離至距幽門約2 cm處，向上完整游離胃底，顯露左側(cè)膈肌腳。經(jīng)口置入36 F引導(dǎo)管，距幽門3 cm處作為起始點(diǎn)，以腹腔鏡直線切割閉合器向上切割，完全切除胃底及胃大彎，最上緣距離賁門約1.5 cm，隨后切緣連續(xù)縫合加固止血。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共34例患者最終納入本研究，其中男11例，女23例； 18～52歲，平均(29.75±3.86)歲，BMI平均(43.22±6.22)kg/m2。1例患者于術(shù)后6個(gè)月失訪，2例于術(shù)后12個(gè)月失訪。

2.2 減重效果 與術(shù)前相比，術(shù)后BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，進(jìn)一步多重分析顯示，術(shù)后3、6、12個(gè)月的BMI值與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后BMI呈進(jìn)行性下降，于術(shù)后12個(gè)月達(dá)最低。此外，TWL%、EWL%呈進(jìn)行性上升，術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、圖1。

表1 術(shù)后減重效果

圖1 LSG后減重效果(A：BMI變化情況；B：EWL%情況；C：TWL%情況；*P<0.05 vs.術(shù)前；#P<0.05 vs.術(shù)后3個(gè)月)

2.3 降糖效果 手術(shù)前后FPG、HbA1c水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。進(jìn)一步多重分析結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12個(gè)月，F(xiàn)PG、HbA1c水平較術(shù)前降低(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖2。

表2 LSG后血糖改善情況

圖2 LSG后血糖改善情況(A：FPG變化情況；B：HbA1c變化情況；*P<0.05 vs.術(shù)前)

2.4 牙周臨床評(píng)價(jià) 34例肥胖合并T2DM患者LSG術(shù)后PLI、BI均較術(shù)前下降。 PLI自術(shù)后3個(gè)月起差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BI自術(shù)后6個(gè)月起差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前后PD、CAL值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、圖3。

表3 LSG術(shù)后牙周相關(guān)指標(biāo)

圖3 LSG術(shù)后牙周相關(guān)指標(biāo)(A： PLI變化情況；B： PD變化情況；C：BI變化情況；D：CAL變化情況；*P<0.05 vs.術(shù)前)

3 討 論

肥胖癥與糖尿病是目前已被證實(shí)的牙周炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素，肥胖或T2DM患者較全身健康者而言，牙周炎癥程度更重[21]?；诜逝职Y、T2DM、牙周炎的高發(fā)病率，如何有效改善肥胖癥合并T2DM患者的牙周狀況成為亟待解決的問題。大量文獻(xiàn)表明，肥胖、T2DM與牙周炎具有雙向相關(guān)關(guān)系，LSG作為目前國(guó)內(nèi)開展最廣泛的代謝手術(shù)方式，已被證實(shí)在取得顯著減重效果的同時(shí)，還可迅速、有效、持久地改善T2DM及其相關(guān)并發(fā)癥[11]。既然LSG可顯著降低患者的BMI、改善T2DM，那么通過單純的代謝手術(shù)能否改善牙周炎癥狀況成為我們研究的重點(diǎn)。本研究通過對(duì)上述患者分別于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的牙周指標(biāo)進(jìn)行記錄與分析，發(fā)現(xiàn)LSG在顯著減重、改善糖代謝的同時(shí)，可降低患者的PLI、BI，術(shù)后牙周炎癥得到一定程度的改善。

本研究納入的受試者為肥胖合并T2DM的牙周炎患者，且術(shù)前BMI均超過27.5 kg/m2，上述標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)減重與代謝外科指南的要求[20]。本研究受試者術(shù)前BMI平均(43.22±6.22)kg/m2，屬于Ⅲ度肥胖范疇。我們首先研究了LSG術(shù)后患者的體重變化情況。結(jié)果表明，LSG具有明確的減重效果，術(shù)后1年的隨訪周期內(nèi)患者體重呈進(jìn)行性下降，TWL%、EWL%于術(shù)后3、6、12個(gè)月呈進(jìn)行性增加。上述結(jié)果與我們的臨床經(jīng)驗(yàn)一致，本中心絕大多數(shù)患者于術(shù)后12～18個(gè)月降至最低體重，此后體重長(zhǎng)期維持或小幅度增加。發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的對(duì)LSG術(shù)后患者5年的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)表了類似的結(jié)果，肥胖合并T2DM患者在術(shù)后12～24個(gè)月體重降至最低水平[22]。此外，一項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究也顯示，LSG術(shù)后1年內(nèi)體重呈進(jìn)行性下降[23]。

1995年P(guān)ories教授首次報(bào)道代謝手術(shù)能有效控制糖尿病，開啟了外科手術(shù)治療肥胖癥與糖尿病的新紀(jì)元[24]。經(jīng)過多年的發(fā)展，代謝手術(shù)已被美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)等列入糖尿病治療指南。本研究結(jié)果提示，術(shù)后3、6、12個(gè)月患者FPG及HbAlc水平均較術(shù)前明顯改善，但進(jìn)一步分析顯示，術(shù)后3、6、12個(gè)月的FPG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即患者的糖代謝自術(shù)后3個(gè)月起已有顯著改善。上述結(jié)果與我們的臨床經(jīng)驗(yàn)相一致，本中心絕大多數(shù)合并T2DM的肥胖患者在體重并未顯著下降時(shí)血糖水平已有顯著改善。發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的5年長(zhǎng)期隨訪研究也表明，T2DM患者的HbA1c于LSG術(shù)后早期(3個(gè)月內(nèi))即有顯著改善[22]。LSG術(shù)后肥胖癥、T2DM的緩解與胃腸道激素、膽汁酸、腸道菌群、腸-腦-肝對(duì)話、小腸重構(gòu)等一系列因素有關(guān)，上述機(jī)制在本課題組既往發(fā)表的綜述中已有闡明[25]，在此不再贅述。

既往研究表明，在女性、非吸煙的年輕患者中，牙周炎與肥胖的關(guān)系更為密切[8]。本研究中受試者平均(29.75±3.86)歲，女性占67.6%，且均為非吸煙患者，是研究代謝手術(shù)對(duì)牙周炎影響的合理化樣本。對(duì)本研究中牙周檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，LSG術(shù)后BI、PLI均較術(shù)前下降，且PLI自術(shù)后3個(gè)月、BI自術(shù)后6個(gè)月開始與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年BI數(shù)值達(dá)到最低，PLI數(shù)值在術(shù)后6個(gè)月最低，術(shù)后12個(gè)月仍維持在較低水平。上述結(jié)果提示患者牙齦炎癥程度有所改善，于術(shù)后1年達(dá)到最佳炎癥控制水平,菌斑控制情況自術(shù)后3個(gè)月開始逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月達(dá)最佳狀態(tài)，術(shù)后12個(gè)月菌斑控制水平趨于穩(wěn)定。Jaiswal等分析了減重手術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的探診后出血(bleeding on probing，BOP)百分比(與BI同樣作為評(píng)價(jià)探診出血情況的指標(biāo))、PLI，得出患者自術(shù)后6個(gè)月起B(yǎng)OP%、PLI降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。這可能與減重手術(shù)后患者BMI及糖代謝水平改善，從而引起全身免疫炎癥反應(yīng)改變有關(guān)[27]。Weinberg對(duì)患者術(shù)后1年的牙周指標(biāo)進(jìn)行分析，BOP%及PLI均無明顯改善[28]；De Moura-Grec分析了減重手術(shù)后6個(gè)月的BOP%，發(fā)現(xiàn)BOP%較術(shù)前有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。上述研究得出了與本文不同的試驗(yàn)結(jié)果，可能與研究持續(xù)時(shí)間不同、種族差異、牙周炎嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

此外，本研究中手術(shù)前后患者的PD、CAL無顯著改變。Jaiswal等關(guān)于減重手術(shù)的研究顯示，PD由術(shù)前的(3.24±1.00)mm變?yōu)樾g(shù)后的(3.22±0.99)mm，CAL由術(shù)前的(5.55±1.16)mm變?yōu)樾g(shù)后1年的(5.54±1.16)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合同一研究中BOP%、PLI較術(shù)前明顯改善的試驗(yàn)結(jié)果，作者認(rèn)為代謝手術(shù)雖然可在一定程度上改善患者的牙齦炎癥，但僅進(jìn)行減重手術(shù)可能無法達(dá)到完全控制牙周炎癥的效果，想要取得更好的牙周炎癥改善需進(jìn)行系統(tǒng)的牙周治療[26]。Sales-Peres關(guān)于胃旁路術(shù)后牙周狀況變化情況的研究中，PD、CAL自術(shù)后6個(gè)月開始較術(shù)前明顯升高[29]，這與Marsicano等[30]的研究相一致，造成這一結(jié)果的原因可能是患者術(shù)后飲食習(xí)慣的改變，也可能與觀察時(shí)間尚短、減重手術(shù)引起的牙周炎癥狀況改善還未得以體現(xiàn)有關(guān)[29]。

綜上，本研究表明，LSG可在一定程度上改善肥胖癥合并T2DM患者的牙周炎癥。需要注意的是，本研究仍存在一定不足：(1)基于有限的樣本量未能根據(jù)牙周炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析；(2)本研究?jī)H為觀察性研究，手術(shù)前后未合并牙周干預(yù)治療，手術(shù)治療的同時(shí)合并系統(tǒng)的牙周治療可能獲得更好的效果；(3)本研究未涉及術(shù)后牙周炎改善機(jī)制方面的研究，在后續(xù)研究中可進(jìn)一步探討；(4)本研究隨訪周期僅為一年，現(xiàn)有效果能否長(zhǎng)期維持仍需長(zhǎng)期隨訪觀察與評(píng)價(jià)。基于此，代謝手術(shù)合并牙周支持治療的大樣本、長(zhǎng)期隨訪無疑具有較大的研究?jī)r(jià)值。