取消藥品加成對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的影響分析

英磊 卜慶麗

我國(guó)的藥品加成政策始于1954年，設(shè)立之初的主要目的是彌補(bǔ)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)牟蛔悖Ｕ瞎⑨t(yī)院平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)療事業(yè)的深入發(fā)展，公立醫(yī)院對(duì)藥品加成收入依存度越來(lái)越高，“看病貴”成為群眾反映強(qiáng)烈的社會(huì)痛點(diǎn)問(wèn)題[1]。為解決這一問(wèn)題，2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）公布，首次提出改革藥品加成政策，2015年縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成，同年公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)開(kāi)始，到2017年底，我國(guó)所有的公立醫(yī)院全部取消藥品加成[2]。山東省從2013年開(kāi)始啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，2015年年底前實(shí)現(xiàn)縣（市）全覆蓋，2016年所有城市公立醫(yī)院開(kāi)始綜合改革。雖然山東省取消藥品加成政策實(shí)施時(shí)間較早，但是對(duì)省內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院政策實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究較少。本文通過(guò)分析山東省三級(jí)綜合醫(yī)院取消藥品加成后運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的變化情況，評(píng)價(jià)政策實(shí)施效果，旨在為推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和提升醫(yī)院管理水平提供參考。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2016—2019年《山東省三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效分析報(bào)告》，報(bào)告中包括山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院報(bào)送的數(shù)據(jù)。這些醫(yī)院承擔(dān)全省危重癥患者的救治任務(wù)，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。

1.2 研究方法

本項(xiàng)研究運(yùn)用Excel表，對(duì)山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院的總收支情況、收支構(gòu)成、醫(yī)療服務(wù)效率、病患費(fèi)用負(fù)擔(dān)等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整理，利用比率分析法和趨勢(shì)分析法進(jìn)行定量分析，結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果，綜合評(píng)價(jià)政策的實(shí)施效果。

2 結(jié)果

2.1 總體收支

2016—2019 年，山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院年均總收入821.74億元，年均總支出788.35億元，年均結(jié)余33.39億元?？偸杖肽昃龇?1.21%，總支出年均增幅11.49%，結(jié)余年均增幅5.01%，其中2019年總收支出現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 2016—2019年山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院總收支情況

2.2 收入構(gòu)成

2016—2019 年，檢查化驗(yàn)收入占比年均增長(zhǎng)1.13%，其中2018年增長(zhǎng)最多，達(dá)到26.01%。藥品收入比重持續(xù)降低，年均降幅2.08%，其中2017年降幅最為明顯，下降幅度4.16%。衛(wèi)生材料收入占比波動(dòng)性增加，年均增加0.27%，其中2019年占比達(dá)到18.08%，相比2018年上升0.90%，2019年是取消藥品加成后增幅最高的1年。醫(yī)務(wù)性收入占比波動(dòng)性上升，占比年均增幅為0.92%，其中2018年所占比重最高，為26.09%。財(cái)政補(bǔ)助收入占比年均為3.41%，總體波動(dòng)幅度較小，具體情況見(jiàn)表2。

表2 2016—2019年山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成占比（%）

2.3 支出構(gòu)成

2016—2019 年，物耗支出包括藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)，其占總支出的比重逐年下降，年均下降1.66%。人員支出占比總體上呈增加趨勢(shì)，年均增幅1.41%，人員支出年平均占比為32.22%，具體見(jiàn)表3。

表3 2016—2019年山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院支出構(gòu)成占比（%）

2.4 醫(yī)療服務(wù)效率

2017—2019年，醫(yī)院門(mén)急診人次和出院人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，其中門(mén)急診人次年均增幅7.71%，2019年出現(xiàn)最大增幅，達(dá)到12.36%；出院人數(shù)年均399.98萬(wàn)人次，年均增幅8.87%，同樣2019年增幅最大。三、四級(jí)手術(shù)臺(tái)次逐年增加，年均增幅13.14%。平均住院日逐年縮短，2019年比2016年縮短0.93天，具體情況見(jiàn)表4。

表4 2016—2019年山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率

2.5 患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)

2016—2019 年，門(mén)急診次均費(fèi)用年均為300.51元，年均增幅3.96%，其中2019年同比增幅最高，為6.41%。住院次均費(fèi)用年均為1.44萬(wàn)元，年均增幅1.41%，其中2019年出現(xiàn)最大變動(dòng)，同比增幅3.50%，具體見(jiàn)表5。

表5 2016—2019年山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)

3 討論

3.1 總體收支和服務(wù)量持續(xù)增長(zhǎng)

研究結(jié)果顯示，取消藥品加成后，山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院總收支、門(mén)急診人次和出院人數(shù)均持續(xù)增長(zhǎng)。取消藥品加成后醫(yī)院收入不僅沒(méi)有出現(xiàn)大幅下降，反而服務(wù)量和總收支持續(xù)增長(zhǎng)，總體運(yùn)行良好，與全華艷等[3]研究結(jié)果一致。說(shuō)明三級(jí)綜合醫(yī)院憑借醫(yī)療技術(shù)、人才和規(guī)模優(yōu)勢(shì)，面對(duì)新的補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)節(jié)適應(yīng)能力較強(qiáng)，診療業(yè)務(wù)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的敏感度不高[4]。服務(wù)量的快速增長(zhǎng)帶動(dòng)了醫(yī)療收入的增長(zhǎng)，建議在控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)時(shí)，除了考慮價(jià)格因素外，還應(yīng)充分監(jiān)控服務(wù)量指標(biāo)。結(jié)合山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)發(fā)布的數(shù)據(jù)分析，2016—2019年山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院門(mén)急診人次占全省總診療人次比重從9.82%增長(zhǎng)至11.18%，說(shuō)明三級(jí)綜合醫(yī)院的“吸虹效應(yīng)”依然非常顯著，分級(jí)診療效果并不明顯，推行力度還要加強(qiáng)。

3.2 醫(yī)療收入構(gòu)成有待進(jìn)一步優(yōu)化

實(shí)施取消藥品加成政策后，山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比重由2016年的35.63%下降到2019年的29.39%，累計(jì)下降6.24%，與王岳等[5-6]研究結(jié)果一致?！膀v籠換鳥(niǎo)”的改革目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)，政策實(shí)施效果凸顯。同時(shí)也應(yīng)注意到，與2016年相比，2019年檢查化驗(yàn)收入占比首次超過(guò)醫(yī)務(wù)性收入占比，衛(wèi)生材料收入隨著三級(jí)綜合醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)量的增加，高值耗材消耗量的增加，占比波動(dòng)攀升，藥品收入占比下降騰出的空間被檢查化驗(yàn)收入和耗材收入擠占[7]，醫(yī)務(wù)性收入占比提升的幅度有限。隨著2019年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國(guó)辦發(fā)〔2109〕37號(hào)）的發(fā)布，取消耗材加成改革全面展開(kāi)，通過(guò)耗材獲取補(bǔ)償收入的通道被封堵，對(duì)檢查化驗(yàn)收入的監(jiān)管的重要性凸顯，建議完善配套制度，在保證必要檢查的同時(shí)嚴(yán)懲“以技養(yǎng)醫(yī)”行為[8]。同時(shí)，建議繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立以成本核算為基礎(chǔ)，兼顧市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度、個(gè)性化需求強(qiáng)度、DRGs付費(fèi)改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員等級(jí)等多重因素的彈性價(jià)格調(diào)控機(jī)制，更多向診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等方面進(jìn)行政策傾斜，推動(dòng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。

3.3 患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)說(shuō)明控費(fèi)效果尚不理想

本研究結(jié)果顯示，2016—2019年門(mén)急診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用小幅增長(zhǎng)，藥品零加成改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后患者實(shí)際的費(fèi)用并沒(méi)有降低，這與馮添等[9]研究結(jié)果一致，與降低病患負(fù)擔(dān)的改革目標(biāo)還有一定距離。為配合取消藥品加成政策實(shí)施，2016年山東省多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于取消藥品加成理順部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)問(wèn)題的通知》文件，不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)行分級(jí)定價(jià)，上浮診察費(fèi)和手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，同時(shí)山東省50家三級(jí)綜合醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)量持續(xù)增加，這些因素一定程度上助推了患者次均費(fèi)用的上升。這也說(shuō)明單純進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整單項(xiàng)改革，無(wú)法有效實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)[10]。充足的財(cái)政投入是醫(yī)院回歸“公益性”的重要保障，建議政府真正履行起辦醫(yī)責(zé)任，建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的投入機(jī)制[11]，嚴(yán)格執(zhí)行政府投入事前預(yù)算審批，做好資金使用監(jiān)管和審計(jì)，完善公立醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)考核體系，真正發(fā)揮財(cái)政資金的作用。

3.4 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度并強(qiáng)化人員和物耗管控

2016—2019 年，山東省50家三級(jí)醫(yī)院的物耗支出占比雖然逐漸下降，但仍在50%以上，取消藥品加成后，原有的藥品利潤(rùn)價(jià)差消失，藥品變?yōu)獒t(yī)院的成本項(xiàng)目。同時(shí)，隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，人員費(fèi)用支出增長(zhǎng)，2019年占比達(dá)到33.56%，人員、藥品和衛(wèi)生材料成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管控的重點(diǎn)[12]。建議重點(diǎn)開(kāi)展薪酬制度分配改革，探索基于DRGs和RBRVS模式下的多種績(jī)效分配方式，確保人員費(fèi)用支出更加合理高效，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。做好藥品和耗材管控，全面落實(shí)兩票制，升級(jí)供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)，健全使用配套考核指標(biāo)。通過(guò)細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，建立以全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制管理和成本核算為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力。