我院采用多維度醫(yī)患溝通方式的實(shí)踐效果探討

宋靜 劉衛(wèi)東 牛曉兵 榮超 蔡艷琴

目前，較多醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患雙方的溝通不暢導(dǎo)致。相關(guān)研究[1]表明，80%以上的醫(yī)療糾紛案例與醫(yī)患溝通不暢、告知不明確有關(guān)，有15%的醫(yī)療糾紛案例因告知缺陷承擔(dān)賠償責(zé)任。我院2015—2018年發(fā)生的108例院外調(diào)解或訴訟的糾紛案例中，經(jīng)醫(yī)療損害或醫(yī)療事故鑒定后，專家鑒定結(jié)論認(rèn)為我院存在過(guò)錯(cuò)的病例有91例。通過(guò)對(duì)鑒定內(nèi)容與結(jié)論進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，存在醫(yī)患溝通不足的案例23例，占所有案例的25.3%，主要是告知不全面、不及時(shí)等。2018年10月，由國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)患溝通提出了明確要求，對(duì)未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等問(wèn)題給出了具體處罰措施。我院結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)患溝通的主要模式，從臨床醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐出發(fā)，針對(duì)臨床醫(yī)患溝通容易出現(xiàn)問(wèn)題的各個(gè)細(xì)節(jié)與環(huán)節(jié)采取措施，制定并實(shí)施相關(guān)制度，如制定術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程、多學(xué)科溝通制度、疑難危重患者談話制度等，以減少醫(yī)患溝通不足的現(xiàn)象。

1 采用多維度醫(yī)患溝通方案

1.1 制定并落實(shí)術(shù)前談話制度

我院在2018年年初制定了《淮安市第一人民醫(yī)院術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程(Standard Operation Procedure, SOP)》。要求術(shù)前談話必須包括如下幾項(xiàng)內(nèi)容：介紹診療團(tuán)隊(duì)、個(gè)人，確認(rèn)談話對(duì)象身份；簡(jiǎn)述病情、診斷，說(shuō)明手術(shù)必要性等；擬開(kāi)展的手術(shù)方案，如手術(shù)方式的選擇及其依據(jù)等，并簡(jiǎn)述醫(yī)院該手術(shù)開(kāi)展情況，說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)即病理、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)；告知替代方案并說(shuō)明其優(yōu)缺點(diǎn)；告知術(shù)后注意事項(xiàng)，告知費(fèi)用情況，包括貴重藥品、高值耗材、自費(fèi)項(xiàng)目。待以上內(nèi)容告知完畢，進(jìn)行簡(jiǎn)單歸納總結(jié)，并詢問(wèn)患方意見(jiàn)，回答患方疑問(wèn)，最后簽字予以手術(shù)。同時(shí)，對(duì)談話的醫(yī)師、地點(diǎn)及醫(yī)患雙方簽字的順序也做出了明確規(guī)定[2]。

1.2 開(kāi)展多學(xué)科協(xié)同談話

隨著醫(yī)院分工越來(lái)越精細(xì)化，臨床醫(yī)師專注于各自領(lǐng)域，容易忽略疾病的整體性，對(duì)于涉及其他專科疾病的患者，有時(shí)難以進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估、診治[3]。為此，我院制定多學(xué)科溝通談話制度。對(duì)于涉及多學(xué)科疾病的轉(zhuǎn)科或疑難危重的高風(fēng)險(xiǎn)患者開(kāi)展多學(xué)科協(xié)同談話，即在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況召集相關(guān)學(xué)科人員，包括臨床、醫(yī)技的相關(guān)?？迫藛T或醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)保及法律人員等，與患者或家屬進(jìn)行溝通、討論。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療方案、技術(shù)方面的溝通；醫(yī)技人員負(fù)責(zé)檢查報(bào)告的分析、說(shuō)明；醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、報(bào)銷政策的解讀；醫(yī)療糾紛處理人員告知患者權(quán)益。通過(guò)多學(xué)科共同談話，在保障患者安全的前提下，選擇最佳診療方案，增進(jìn)理解，達(dá)到雙方滿意的溝通效果。

1.3 重點(diǎn)病種實(shí)施同病種同質(zhì)化醫(yī)患溝通

各級(jí)醫(yī)師溝通能力不一，尤其是低年資醫(yī)師溝通技巧有所欠缺，而術(shù)前的初次談話多由低年資醫(yī)師實(shí)施，因其對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)尚不能全面掌握，可能會(huì)造成知情告知不全面、不夠通俗易懂，從而無(wú)法取得有效的告知效果[4]?？剖叶鄠€(gè)診療組之間對(duì)每個(gè)病種知情告知基本內(nèi)容的模板也不盡相同，且風(fēng)險(xiǎn)告知存在不全面現(xiàn)象。為了改變這一現(xiàn)象，我院對(duì)所有手術(shù)科室及部分內(nèi)科的主要病種進(jìn)行篩選，制定同病種同質(zhì)化的手術(shù)（操作）知情同意書(shū)，使告知的基本內(nèi)容規(guī)范化，全面包含了各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥與替代醫(yī)療方案等，這一舉措對(duì)于提高醫(yī)患溝通效果具有明顯促進(jìn)作用。

1.4 疑難危重患者在錄音錄像下進(jìn)行醫(yī)患溝通

我院對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、疑難危重等容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的患者要求邀請(qǐng)其到患者安全管理辦公室，并在錄音錄像下進(jìn)行術(shù)前二次談話。2020年，共與1 126例患者在患者安全管理辦公室進(jìn)行談話。一些特殊的手術(shù)患者，醫(yī)生在病房與患者及家屬溝通之后，仍需要將患者或家屬帶至患者安全管理辦公室在錄音錄像下進(jìn)行二次談話，這類手術(shù)包括：外科、婦產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；基礎(chǔ)疾病較多，如合并肺功能差、糖尿病等；一些非常規(guī)手術(shù)，如致殘、減瘤、姑息手術(shù)等；術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后不明，器官切除術(shù)后失去生育功能；術(shù)前存在手術(shù)禁忌，如凝血異常等。

2 針對(duì)重點(diǎn)人群制定多層次醫(yī)患溝通培訓(xùn)計(jì)劃

2.1 培養(yǎng)規(guī)范的醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)應(yīng)用于醫(yī)患溝通考核

我院為了加強(qiáng)醫(yī)師在醫(yī)患溝通方面的技能，培養(yǎng)了一支SP隊(duì)伍，并運(yùn)用到各級(jí)各類醫(yī)患溝通考核中。我院從普外科、骨科、心胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科等糾紛高發(fā)科室抽取擅長(zhǎng)醫(yī)患溝通并具有一定表演資質(zhì)的高年資護(hù)士擔(dān)任SP，邀請(qǐng)高校專業(yè)的SP培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)至我院對(duì)擬擔(dān)任SP的人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)?？己藭r(shí)由SP與經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同對(duì)年輕醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通考核。

2.2 進(jìn)崗第1年的入院培訓(xùn)

我院在醫(yī)師進(jìn)崗第1年入職教育時(shí)進(jìn)行專場(chǎng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)。對(duì)術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程、多學(xué)科醫(yī)患溝通以及醫(yī)患糾紛常發(fā)環(huán)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行講解、培訓(xùn)。培訓(xùn)之后，設(shè)計(jì)不同?？频那榫鞍咐瑢?duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面考核。考核時(shí)運(yùn)用提前編制好的案例，請(qǐng)高年資醫(yī)師與SP共同對(duì)新進(jìn)崗人員或其他年輕醫(yī)師進(jìn)行二對(duì)一的情景模擬與考核。要求人人過(guò)關(guān)，以強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。

2.3 入院3年晉升主治醫(yī)師前的培訓(xùn)

按照我院主治醫(yī)師聘任要求，一般研究生畢業(yè)、入院3年左右的醫(yī)生符合要求后，可以晉升主治醫(yī)師。對(duì)于該部分醫(yī)師，我院要求晉升主治醫(yī)師之前必須至患者安全管理辦公室輪轉(zhuǎn)1個(gè)月，進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)。要求其每月參與100例左右的術(shù)前危重患者談話，同時(shí)觀摩醫(yī)療糾紛處理，借鑒他人經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，樹(shù)立醫(yī)療安全意識(shí)。近3年來(lái)，每年在我院患者安全管理辦公室培訓(xùn)、學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的年輕醫(yī)師近50名。

2.4 重點(diǎn)科室及重點(diǎn)人員的培訓(xùn)

根據(jù)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定、法院訴訟中確定醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的主題，每月對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)人員要求其至患者安全管理辦公室輪崗，強(qiáng)化、整改醫(yī)療安全薄弱點(diǎn)。通過(guò)上述措施，不斷提高重點(diǎn)人員的醫(yī)患溝通意識(shí)與技能。

2.5 科室副主任及護(hù)士長(zhǎng)履職前培訓(xùn)

我院要求晉升各臨床、醫(yī)技科室的科室副主任、副護(hù)士長(zhǎng)在履職前至患者安全管理辦公室專職培訓(xùn)1個(gè)月，現(xiàn)場(chǎng)觀摩醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)患溝通，增加醫(yī)療安全管理經(jīng)驗(yàn)，防范管理漏洞，提升科室質(zhì)量安全管理能力。

3 實(shí)施多維度醫(yī)患溝通的成效

3.1 我院多維度醫(yī)患溝通體系運(yùn)行良好

目前，我院已制定《淮安市第一人民醫(yī)院術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)》《多學(xué)科醫(yī)患溝通制度》《疑難危重病例談話制度》等多項(xiàng)醫(yī)患溝通制度，并在各級(jí)各類人員中進(jìn)行培訓(xùn)與考核。每年新進(jìn)崗及規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)與考核近百人次，考核情況總體較好。按照術(shù)前談話SOP進(jìn)行醫(yī)患溝通的二次談話每月近100例。近3年來(lái)，每年談話的數(shù)量在1 000例左右。關(guān)于多學(xué)科談話，我院對(duì)超聲、介入科、內(nèi)鏡等涉及多學(xué)科的談話也做出了明確的規(guī)定，要求臨床醫(yī)師聯(lián)合穿刺或介入、內(nèi)鏡醫(yī)師共同與患者進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)患溝通。

3.2 醫(yī)患溝通意識(shí)的提高使醫(yī)患溝通引發(fā)的糾紛比例下降

在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，心臟外科、肝膽外科等糾紛高發(fā)科室的醫(yī)師醫(yī)患溝通意識(shí)較前明顯加強(qiáng)，至我院患者安全管理辦公室談話的患者例數(shù)也明顯增加。與以往相比，醫(yī)師告知的完整性、及時(shí)性也有明顯提高。2015—2018年，我院經(jīng)過(guò)鑒定的醫(yī)療糾紛中，25.3%的案例存在醫(yī)患溝通不足的問(wèn)題，2020年，這一比例下降至11.5%。這說(shuō)明我院加強(qiáng)醫(yī)患溝通體系建設(shè)的做法取得了一定的成效。

3.3 二次談話效果明顯

我院對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、疑難危重等容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的患者進(jìn)行術(shù)前二次談話后，在病區(qū)與手術(shù)室督查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)疑難危重、高風(fēng)險(xiǎn)患者及其家屬對(duì)手術(shù)與疾病的診療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等的了解程度均比以往有所提高。

4 討論

4.1 構(gòu)建具有我院特色的多維度醫(yī)患溝通體系具有一定實(shí)踐意義

我院從臨床實(shí)踐角度出發(fā)構(gòu)建多維度醫(yī)患溝通體系，制定了多項(xiàng)醫(yī)患溝通相關(guān)制度。我院構(gòu)建的醫(yī)患溝通體系與其他研究者[5-9]提出的醫(yī)患溝通內(nèi)容相比，具有明顯特色，且具有一定的實(shí)踐意義。其主要特色及意義在于對(duì)日常的醫(yī)患溝通工作做出了較為全面、系統(tǒng)的規(guī)定與要求；醫(yī)患溝通中心與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)中心共同對(duì)各級(jí)各類人群進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)；在日常工作中對(duì)相關(guān)制度的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤、督查，以保障患者充分的知情同意權(quán)，以降低因醫(yī)患溝通不足而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

4.2 醫(yī)院SP隊(duì)伍的建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)

在醫(yī)學(xué)院校運(yùn)用SP進(jìn)行考核較為常見(jiàn)[10]。在醫(yī)院同樣需要對(duì)各級(jí)各類醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、考核，但是在醫(yī)院運(yùn)用SP隊(duì)伍進(jìn)行臨床醫(yī)患溝通培訓(xùn)、考核時(shí)難度較大，也較為少見(jiàn)。近2年來(lái)，我院通過(guò)在醫(yī)患溝通考核中增加SP這一角色，請(qǐng)高年資醫(yī)師與SP共同對(duì)年輕醫(yī)師醫(yī)患溝通進(jìn)行考核、指導(dǎo)，這一做法對(duì)于提高年輕醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧起到了一定的促進(jìn)作用。但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，SP不僅需要了解一些醫(yī)學(xué)常識(shí)，同時(shí)要具備一定的表演才能，需要長(zhǎng)期的培訓(xùn)與實(shí)踐，才能真正達(dá)到一個(gè)優(yōu)秀的SP的要求。這方面，我們還需要進(jìn)一步加強(qiáng)SP隊(duì)伍的建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)更佳的醫(yī)患溝通考核效果。

4.3 內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員談話意識(shí)需要進(jìn)一步強(qiáng)化

對(duì)于內(nèi)科需行特殊手術(shù)或治療的患者，尤其是病情極其危重的患者，如感染性休克患者，需繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通意識(shí)。要求心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科等醫(yī)師在面臨較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及對(duì)一些特殊的兒科患兒進(jìn)行談話時(shí)，應(yīng)將患者或家屬帶至患者安全管理辦公室進(jìn)行二次談話。此外，需要特殊注意的還包括以下幾類患者：免疫力低下、病情嚴(yán)重、病死率高；血液系統(tǒng)疾病為主、不能耐受化療不良反應(yīng)；并發(fā)癥多、預(yù)后較差患兒等。