基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價體系構(gòu)建

魯文婷 何梅 羅偉 周小清

伴隨公立醫(yī)院改革不斷深入，績效評價體系日趨成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院的績效評價體系在完善和提高醫(yī)院管理水平的同時，可提高公立醫(yī)院公益性，是促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段。

醫(yī)生是醫(yī)院日常工作的核心群體，公立醫(yī)院醫(yī)生績效評價需要注重醫(yī)生個體的貢獻(xiàn)和成績，在分配中體現(xiàn)公平公正、獎懲結(jié)合，以調(diào)動醫(yī)生工作積極性。目前，較為常用的醫(yī)生績效評價包括疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)、醫(yī)療行為賦值法、以資源為基礎(chǔ)的相對價值評比率(resource-based relative value scale, RBRVS)、關(guān)鍵績效指標(biāo)法(key performance indicator method, KPI)、平衡記分卡(balanced score card, BSC)[1-6]等。本著多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的原則，醫(yī)院需要探索適合自身的，并且能夠融合醫(yī)院目標(biāo)與醫(yī)生績效、評估醫(yī)生勞動成果、體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值的績效評價體系。

1 績效改革的背景

為實現(xiàn)崗位績效工資制度下的“同崗?fù)酵觥保⑨t(yī)院在規(guī)模擴(kuò)張階段多選擇以收支結(jié)余為主體的績效分配管理方式[7]，把工作量和工作質(zhì)量等作為輔助的考核內(nèi)容，這種績效分配模式，已經(jīng)不能適應(yīng)目前公立醫(yī)院以質(zhì)量效益為核心的發(fā)展要求，不利于公立醫(yī)院發(fā)揮新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求的“公益性”功能[8]，很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值、行業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)步。目前，DRGs診斷分組相關(guān)工具被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)院績效考核中，2017年，北京市醫(yī)管局運用DRGs指標(biāo)對22家市屬醫(yī)院進(jìn)行績效考核，選取了DRGs組的有效占比、病例組合指數(shù)(Case-Mix Index, CMI)、效率指數(shù)、低風(fēng)險組死亡等指標(biāo)，顯示市屬醫(yī)院及相關(guān)臨床?？频尼t(yī)療能力逐年提高[9]。北京友誼醫(yī)院采用門診醫(yī)療行為賦值方法，建立了崗位管理績效考核與分配的新機(jī)制，提升了院內(nèi)精細(xì)化管理水平和門診單元的工作量、工作效率、工作質(zhì)量[10]。公立醫(yī)院亟需探索一條能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識價值和崗位價值、工作量和工作質(zhì)量差異的、適合自身發(fā)展的績效評價路徑。

2 績效改革的實施方法

2.1 數(shù)據(jù)測算與崗位評估

2018年上半年開始，第三方績效評估公司入駐醫(yī)院，對各臨床科室日常運行基本情況開展調(diào)研，并對設(shè)有日間病房、輔檢輔治等特殊診療服務(wù)的科室人員開展訪談，結(jié)合醫(yī)院工作特點，確定符合醫(yī)院發(fā)展需要和科室運行現(xiàn)狀的崗位業(yè)績計算方法；接著采用DRGs相關(guān)工具對近3年的病案首頁進(jìn)行DRGs和績效數(shù)據(jù)測算，采用RBRVS方法從體力消耗、技術(shù)難度、工作時間、腦力付出、精神壓力、醫(yī)療風(fēng)險、身體危害、耗材成本8個方面對不同門診診療項目進(jìn)行測評，得到門診醫(yī)療行為賦值得分。

2.2 科室績效評價

科室崗位醫(yī)療業(yè)績主要由住院診療成果、門診診療成果、綜合目標(biāo)考核3部分構(gòu)成。

住院診療成果的認(rèn)定以工作量和工作難度為基礎(chǔ)，借助DRGs分組管理工具，以出院病案的病歷組合指數(shù)(CMI)、出院病人數(shù)量、總權(quán)重值為考核基點，全面考慮學(xué)科特點、時間和費用消耗等因素計算科室績效點值（weight值）。CMI值代表醫(yī)院診療技術(shù)難度水平，CMI值的高低反映了醫(yī)院診療技術(shù)和服務(wù)能力的高低[11]，由于DRGs工具主要依據(jù)疾病的資源消耗，即費用消耗進(jìn)行入組并計算CMI值，為進(jìn)一步落實好三級公立醫(yī)院績效考核要求，計算科室績效點值時剔除了西藥費用、耗材費用因素，主要通過醫(yī)療服務(wù)收入體現(xiàn)住院診療成果。

門診診療成果認(rèn)定包括診療人次和醫(yī)療行為賦值兩部分，診療人次代表醫(yī)生的工作量，醫(yī)療行為賦值即根據(jù)門診醫(yī)療行為的體力消耗、技術(shù)難度、工作時間、腦力付出、精神壓力、醫(yī)療風(fēng)險、身體危害、耗材成本等8個方面為醫(yī)生門診醫(yī)療行為進(jìn)行打分賦值，相關(guān)科室均參與打分。門診醫(yī)療行為主要包括門診診斷、檢查、治療、檢查結(jié)果的判讀等，不對門診西藥處方和耗材處方進(jìn)行賦值，醫(yī)療行為賦值方法體現(xiàn)了醫(yī)生工作難易、復(fù)雜程度，對門診疑難病人診療的激勵力度更大，使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞動價值得到體現(xiàn)。

綜合目標(biāo)考核采用缺陷考核方法，參照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)》，重點從醫(yī)療質(zhì)量和運營效率兩方面入手，考核科室的功能定位與資源效率、收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)保費用控制、質(zhì)量安全、醫(yī)院感染管理、門診服務(wù)流程、人才培養(yǎng)、滿意度等情況。通過調(diào)整指標(biāo)權(quán)重，使科室目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略相一致，對上述多維度目標(biāo)進(jìn)行缺陷考核，起到規(guī)范科室運營管理的作用。

2.3 責(zé)任組績效評價

科室內(nèi)部績效分配以責(zé)任組為單元，參照責(zé)任組醫(yī)療業(yè)績分配績效；責(zé)任組內(nèi)按照崗位評估結(jié)果劃分各類崗級，醫(yī)生競聘上崗，按照崗位系數(shù)分配責(zé)任組內(nèi)醫(yī)生績效。

責(zé)任組醫(yī)療業(yè)績指標(biāo)包括責(zé)任組的住院診療成果、組內(nèi)醫(yī)生門診診療成果，與科室績效評價方式相同；根據(jù)科室內(nèi)部管理需要，建立綜合考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、資源配置、科研項目等[12-13]，責(zé)任組醫(yī)療業(yè)績考核指標(biāo)示例見表1。

表1 責(zé)任組醫(yī)療業(yè)績考核指標(biāo)

責(zé)任組內(nèi)部根據(jù)醫(yī)生的崗位級別、個人能級分配績效。責(zé)任組內(nèi)醫(yī)生崗位的設(shè)置參考主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，包括一級醫(yī)生（組長）、二級醫(yī)生、三級醫(yī)生，在前期數(shù)據(jù)測算與實地訪談的基礎(chǔ)上，確定了適合崗位工作量和工作難度的績效系數(shù)，責(zé)任組內(nèi)采用競聘上崗，主要崗位及系數(shù)見表2。

表2 主要崗位及系數(shù)

同時在績效評價體系中加入醫(yī)生能級系數(shù)指標(biāo)，按照醫(yī)生職稱、任職年限、診療能力、學(xué)術(shù)水平等指標(biāo)評定醫(yī)生能級系數(shù)，將能級與崗位級別相結(jié)合，占比10%左右，為醫(yī)生搭建持續(xù)發(fā)展的職業(yè)生涯體系，能級系數(shù)評定見表3。

表3 醫(yī)生能級系數(shù)

2.4 評價體系試點與改進(jìn)

將績效指標(biāo)評價體系應(yīng)用于試點醫(yī)院，在實施過程中，在績效管理部門與臨床科室之間建立雙向溝通機(jī)制，黨委書記擔(dān)任績效改革小組組長，各部門主任全程參與，每月組織召開績效改革項目推進(jìn)會，及時解決反饋中收到的問題，通過交流，不斷推動績效評價體系改進(jìn)，形成PDCA閉環(huán)，逐步構(gòu)建有重點、有內(nèi)涵、公開、透明的績效評價體系。

3 應(yīng)用效果評價

3.1 醫(yī)療服務(wù)工作量和服務(wù)效率提高

通過對醫(yī)療服務(wù)工作量和服務(wù)效率相關(guān)考核指標(biāo)的不斷調(diào)整，績效改革激勵了科室，提高了診療活動的工作量和效率。2019年與績效改革前的2017年相比，全院門急診人次、出院人次、手術(shù)臺次等工作量指標(biāo)均有明顯上升；參與績效改革的臨床科室中，94.0%的科室門急診人次數(shù)量相對上升，90.6%的科室出院人次數(shù)相對上升；手術(shù)科室中，86.7%的科室手術(shù)臺次相對上升。工作效率方面，2019年85.3%的科室平均住院日相對2017年有所下降，全院平均住院日下降0.9天。

3.2 醫(yī)療服務(wù)難度提升助力分級診療政策落實

基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價體系，其門診病人復(fù)雜程度和出院病人診療難度是影響評價結(jié)果的關(guān)鍵，收治疑難危重病人有利于提高責(zé)任組績效考核分?jǐn)?shù)。在新的績效評價體系影響下，全院疑難危重癥病人比例提高了13.6個百分點，86.0%的科室在2019年其疑難危重病人比例相對2017年有所上升。醫(yī)院CMI值實現(xiàn)連續(xù)3年上升。

3.3 規(guī)范科室管理并在科室內(nèi)形成良性競爭

通過績效改革，倒逼科室開展規(guī)范、合理的醫(yī)療責(zé)任組劃分，內(nèi)科20 ～ 25張床為一組、外科15 ～20張床為一組，規(guī)定了每個責(zé)任組的人員構(gòu)成、工作方式和責(zé)任組的修改流程，解決了長期存在的部分科室床位、人員分配不合理的問題。同時，在科內(nèi)責(zé)任組間形成了“比學(xué)趕超”的良好氛圍，績效較差的責(zé)任組長主動查找自身問題，尋求解決方案。

3.4 完善崗位管理制度和職業(yè)生涯體系

在新的績效評價體系下，醫(yī)院建立了完善的崗位管理制度，崗位聘任與職稱聘任分開，既解決了高年資、高職稱醫(yī)生難以管理的問題，也為年輕醫(yī)生搭建了職業(yè)上升通道，在職稱聘任的基礎(chǔ)上，搭建起了更具激勵性的職業(yè)生涯體系。2020年醫(yī)院共有44歲以下的青年主任和醫(yī)療組長44人，占41.4%，與2018年相比提高了18.8個百分點。

4 討論

4.1 基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價著重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值

基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價在醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持下，應(yīng)用DRGs工具評價住院業(yè)績，應(yīng)用門診醫(yī)療行為賦值方法評價門診業(yè)績，二者相結(jié)合對不同崗位醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)績進(jìn)行直接、量化的評價。該評價體系在住院、門診業(yè)績的評價過程中，剔除了藥品、耗材對績效結(jié)果的影響，以診療業(yè)績?yōu)榛A(chǔ)，著重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值；同時在綜合目標(biāo)考核中將藥品、耗材使用情況作為控制性指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)控指標(biāo)變化情況，由運營管理科有針對性地開展督導(dǎo)。

4.2 病案首頁質(zhì)量是醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績考核的基礎(chǔ)

完整的病案首頁和準(zhǔn)確的ICD編碼是DRGs分組的基礎(chǔ)[14]，也是醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績考核的基礎(chǔ)，在這一績效評價體系的影響下，全院對病案首頁填寫質(zhì)量和病案首頁編碼質(zhì)量的重視程度明顯提升?？冃Э己瞬块T、醫(yī)務(wù)處、臨床科室應(yīng)加強(qiáng)與病案科的溝通協(xié)作，提升臨床醫(yī)生對病案首頁的重視程度，從多渠道為病案編碼人員提供學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會，對臨床科室開展病案首頁填寫的專項培訓(xùn)，提升臨床醫(yī)生對病案首頁與疾病編碼的認(rèn)知與重視程度，不斷提升醫(yī)院病案首頁質(zhì)量。

4.3 基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價能夠完善醫(yī)院及科室管理

基于醫(yī)生崗位醫(yī)療業(yè)績的績效評價體系經(jīng)過1年多的實踐應(yīng)用，科室間、科室內(nèi)的收入差距逐漸拉大，績效激勵效果明顯，提高了醫(yī)生工作的積極性和工作效率。有利于今后科室拓展學(xué)科優(yōu)勢，提高病種難度和床位周轉(zhuǎn)率。對于弱勢亞專業(yè)，應(yīng)在提供學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會、人才引進(jìn)等方面給予政策傾斜；應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行責(zé)任組長競爭上崗制度，選擇有能力、有干勁的醫(yī)生擔(dān)任責(zé)任組長。為了提升醫(yī)院的整體競爭力，履行三級公立醫(yī)院的社會責(zé)任，醫(yī)院層面正逐步探索設(shè)立醫(yī)事助理、科室經(jīng)營助理等崗位，以幫助科室提高服務(wù)效率和診療難度。