微創(chuàng)單髁置換術(shù)和脛骨高位截骨治療自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者臨床療效觀察

張春嘯，嚴(yán) 斌，孫艷鳳，邱國良，杜宏宏

（1.衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨一科，河北 衡水 053000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 咸陽市 712000）

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死是指發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層、原因不明的局部骨壞死，也可發(fā)生于股骨外側(cè)髁或脛骨平臺[1，2]。隨著人口老齡化的進(jìn)展，自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的發(fā)病率有增高趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死多發(fā)于55歲以上，男女比例為1:3，好發(fā)于單側(cè)膝關(guān)節(jié)，通常為內(nèi)側(cè)髁或?qū)?cè)脛骨平臺。自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變程度通常采用Mont分期來評估，Ⅲ期即出現(xiàn)軟骨下骨塌陷、新月征，而Ⅳ期表現(xiàn)為對側(cè)關(guān)節(jié)面繼發(fā)退行性改變[4]。對于壞死寬度與病變髁寬度比例小于百分之五十者保守治療?？扇〉幂^好效果，而對于壞死比例大于百分之五十者則建議手術(shù)治療，微創(chuàng)單髁置換術(shù)和脛骨高位截骨均為治療自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的有效手術(shù)方式[5]。本研究探討微創(chuàng)單髁置換術(shù)和脛骨高位截骨治療自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01～2019-12我院收治的自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者98例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為單髁置換術(shù)組和脛骨高位截骨組，單髁置換術(shù)組49例，男20例，女29例；年齡61～86歲，平均年齡（71.81±7.56）歲；Mont分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期18例；左膝24例，右膝25例。脛骨高位截骨組49例，男18例；女31例；年齡60～88歲，平均年齡（72.95±7.49）歲，Mont分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期17例；左膝23例，右膝26例。兩組年齡、性別、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②術(shù)前保守治療時間在6個月以上而沒有獲得理想的治療效果；③均符合Mont分期標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ級、Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)；④均行單膝手術(shù)；⑤患者及家屬對本研究均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折；②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等骨科疾病者；③存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官性疾病；④為妊娠期或哺乳期；⑤合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾?。虎薮嬖诰窕蛘J(rèn)知障礙無法正常溝通。

1.3 研究方法

1.3.1 脛骨高位截骨組 患者取仰臥位，實施持續(xù)硬膜外麻醉，在患膝關(guān)節(jié)髕韌帶內(nèi)外側(cè)取約1 cm切口，將攝像頭置入，探查關(guān)節(jié)內(nèi)病損情況，鏡下修整關(guān)節(jié)面和半月板，去除游離體，對剝離的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行摘除，使用鹽水充分灌洗，行截骨術(shù)治療，取脛骨近端內(nèi)側(cè)做弧形切口，切開皮膚和皮下組織，剝離內(nèi)側(cè)副韌帶，暴露脛骨上端，在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方3 cm打入2枚導(dǎo)針，脛骨關(guān)節(jié)面下1 cm自外向內(nèi)打入斯氏釘定位，利用擺鋸沿導(dǎo)針直視下截骨并保留合頁成功后，利用撐開器撐開相應(yīng)空隙，采用Oxford第Ⅲ代活動半月板假體置換，內(nèi)翻及屈曲攣縮畸形進(jìn)行矯正，假體組件使用骨水泥進(jìn)行固定。常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3.2 單髁置換組 患者麻醉方式同脛骨高位截骨組，切口采用髕股旁內(nèi)側(cè)做一直切口，約8 cm，切開皮膚在深筋膜下稍作游離，剝離取值探查前交叉韌帶，確認(rèn)完整后清除內(nèi)側(cè)半月板、髁間窩骨贅，切開關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)前對患者的測量與評估，對每位患者分別行脛骨與股骨標(biāo)準(zhǔn)截骨，安裝大小合適的關(guān)節(jié)假體，用骨水泥固定假體，安裝聚乙烯活動墊片，放置引流，逐層關(guān)閉切口。確認(rèn)關(guān)節(jié)和下肢負(fù)重線良好，髕骨無脫位?？p合膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)擴張股和股四頭肌腱部位，逐層縫合，消毒，彈力繃帶加壓。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，腫脹感和疼痛感消失，膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)為正常；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹感和酸痛感明顯好轉(zhuǎn)，行走略有不便，但生活可以自理；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛加劇，解剖結(jié)構(gòu)無好轉(zhuǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間；②手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)運動（Tegner）評分與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（Lysholm）評分；③采用視覺模擬評分法對兩組治療前、治療1月后、治療3月后疼痛評分（VAS）進(jìn)行比較；④兩組治療前后步態(tài)指標(biāo)：包括步速、步長、步頻、雙支撐相。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、Tegner評分與Lysholm評分、VAS評分、步態(tài)指標(biāo)為計量資料，采用t檢驗，以±s表示。臨床療效為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05表示兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單髁置換組和脛骨高位截骨組臨床療效比較

單髁置換組治療有效率（93.88%）高于脛骨高位截骨組（81.63%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.852，P＜0.05）（見表1）。

表1 單髁置換組和脛骨高位截骨組臨床療效比較（n，%)

2.2 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

單髁置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間均明顯少于脛骨高位截骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.283、5.293、49.290、25.067，P＜0.05）（見表2）。

表2 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別單髁置換組脛骨高位截骨組例數(shù)49 49 t P手術(shù)時間(min)102.16±12.12 126.49±16.61 8.283＜0.01術(shù)中出血量(mL)268.46±31.24 307.18±40.58 5.293＜0.01下床活動時間(d)9.06±1.69 61.41±7.24 49.290＜0.01住院時間(d)10.36±2.07 24.34±3.31 25.067＜0.01

2.3 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)前后Tegner評分與Lysholm評分比較

治療前兩組Tegner評分與Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Tegner評分和Lysholm評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但單髁置換組和脛骨高位截骨組Tegner評分與Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)前后Tegner評分與Lysholm評分比較（±s，分）

表3 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)前后Tegner評分與Lysholm評分比較（±s，分）

注：與手術(shù)前比較，＊P＜0.05

Lysholm評分2.59±0.31 92.82±8.32*2.57±0.35 90.58±8.08*組別單髁置換組（n=49）脛骨高位截骨組（n=49）觀察時間手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后Tegner評分3.29±0.56 62.51±7.33*3.34±0.61 60.46±7.24*

2.4 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)前后VAS評分比較

手術(shù)前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月和術(shù)后3個月單髁置換組VAS評分明顯低于脛骨高位截骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.461、15.537，P＜0.05）（見表4）。

表4 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)前后VAS評分比較（±s，分）

表4 單髁置換組和脛骨高位截骨組手術(shù)前后VAS評分比較（±s，分）

組別單髁置換組脛骨高位截骨組例數(shù)49 49 t P手術(shù)前7.26±0.82 7.39±0.91 0.743 0.459術(shù)后1個月4.36±0.54 5.68±0.68 10.461＜0.01術(shù)后3個月2.12±0.39 3.51±0.49 15.537＜0.01

2.5 單髁置換組和脛骨高位截骨組治療前后步態(tài)指標(biāo)比較

治療前兩組步速、步長、步頻、雙支撐相差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后單髁置換組步速、步長和步頻明顯增加，雙支撐相比例明顯減少，且單髁置換組增加/減少程度較脛骨高位截骨組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）。

表5 單髁置換組和脛骨高位截骨組治療前后步態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表5 單髁置換組和脛骨高位截骨組治療前后步態(tài)指標(biāo)比較（±s）

注：與脛骨高位截骨組比較，＊P＜0.05與治療前比較，△P＜0.05

雙支撐相(%)34.43±4.19 26.08±2.34*△34.81±4.21 31.23±3.28△組別單髁置換組（n=49）脛骨高位截骨組（n=49）觀察時間治療前治療后治療前治療后步速(cm/s)83.12±9.15 97.48±13.63*△84.36±9.07 91.34±10.31△步長(cm)32.36±3.07 62.34±7.31 32.24±3.19 52.67±5.66步頻(步/min)83.96±8.23 105.62±12.55*△83.27±8.35 92.09±9.61△

3 討論

對于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的發(fā)病機制目前尚未完全明確，一般認(rèn)為是供應(yīng)股骨髁血流閉塞，形成骨微循環(huán)銳減，無法擴張的間室內(nèi)產(chǎn)生水腫，導(dǎo)致髓內(nèi)壓增加，進(jìn)一步減少血供而導(dǎo)致骨缺血[7，8]。也有學(xué)者認(rèn)為[9]，自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)病時膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，負(fù)重或上下樓時癥狀加重，也可能發(fā)生夜間疼痛，休息時偶有發(fā)作，急性期可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動受限，病程較長者多數(shù)可見屈曲攣縮，但一般不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10]。根據(jù)病理學(xué)顯示，自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死伴有軟骨下骨折和萎陷，早期可見關(guān)節(jié)軟骨輕度扁平和蒼白，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨松動，關(guān)節(jié)軟骨下缺損，缺損部位骨逐漸過渡到由正常的壞死骨小梁形成，有明顯病灶反應(yīng)，有時可見硬化[11，12]。MRI下可明顯觀察到骨髓水腫，?？珊喜?nèi)側(cè)半月板后角撕裂。

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死是進(jìn)展性疾病，隨著時間推移，其病情和癥狀可逐漸加重，治療自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的目標(biāo)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量[13]。對于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死治療方案，多通過Mont分期選擇，對于Ⅰ期患者可行保守治療，選擇抗骨質(zhì)疏松藥物、支架保護等方式；Ⅱ期患者關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)仍相對完整，可行鉆孔減壓術(shù)，仍可取得較好療效[14]；Ⅲ期和Ⅳ期患者根據(jù)其嚴(yán)重程度可選擇相應(yīng)手術(shù)方式[15]。

脛骨高位截骨術(shù)是關(guān)節(jié)外手術(shù)，其目的是保留原有自身關(guān)節(jié)，提供可靠牢固的長期固定，改善膝關(guān)節(jié)功能[16]。該術(shù)式主要適用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者，延緩自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死進(jìn)程[17]。近年來脛骨高位截骨術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻中起到良好效果，可避免腓骨截骨及腓總神經(jīng)損傷，術(shù)中暴露和肌肉剝離較少，可避免肢體縮短，減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀，便于日后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[18，19]。

單髁置換術(shù)是對內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行置換手術(shù)，可恢復(fù)更多正常關(guān)節(jié)運動和膝關(guān)節(jié)本體感覺，提高膝關(guān)節(jié)功能和術(shù)后滿意度，其優(yōu)勢在于此術(shù)式為微創(chuàng)術(shù)式，出血少，且保留了交叉韌帶和更多的骨量[20]。一般來說，單髁置換術(shù)適用于骨壞死僅累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室、年齡偏大、活動需求低、具有完整穩(wěn)定的前后交叉韌帶患者[21]。

VAS評分能夠通過長度量化評價自身疼痛的程度，是臨床研究中應(yīng)用較為廣泛的疼痛評價指標(biāo)[22]。本研究選擇的步態(tài)指標(biāo)有步速、步長、步頻、雙支撐相，正常人步長范圍為50～80 cm，正常步速為95～166 cm/s，步頻為95～125 cm/min，支撐相為下肢接觸地面并承擔(dān)體質(zhì)量比例，正常人群雙支撐相在步行周期中所占比例為25%[23]。

本次研究結(jié)果顯示，單髁置換組治療有效率高于脛骨高位截骨組，提示單髁置換術(shù)更具優(yōu)勢，治療后兩組患者Tegner評分和Lysholm評分均明顯升高，但單髁置換組和脛骨高位截骨組Tegner評分與Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明單髁置換術(shù)和脛骨高位截骨術(shù)均可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)運動功能恢復(fù)，均為自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的有效手術(shù)方式，術(shù)后1個月和術(shù)后3個月單髁置換組VAS評分明顯低于脛骨高位截骨組，提示微創(chuàng)單髁置換術(shù)在改善患者疼痛方面具有顯著優(yōu)勢，治療后單髁置換組步速、步長和步頻明顯增加，雙支撐相比例明顯減少，且單髁置換組增加/減少程度較脛骨高位截骨組明顯，提示相對于脛骨高位截骨術(shù)，微創(chuàng)單髁置換術(shù)可明顯提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的步行運動功能，此結(jié)果與羅旺林[24]等研究具有一致性。

綜上所述，與脛骨高位截骨術(shù)相比，微創(chuàng)單髁置換術(shù)具有出血量少、住院時間短、膝關(guān)節(jié)評分較高等特點，且患者疼痛程度更低，值得骨科進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究選取樣本較少，且全為我院患者，加之因時間、患者自身病情等因素，未進(jìn)行更長期隨訪研究，可能對本研究結(jié)果可信度造成一定影響，此結(jié)論有待多中心、大樣本實驗證實。