增生性瘢痕壓力服研究與臨床現(xiàn)狀及展望

周夢(mèng)云　閻玉秀　金子敏　陶建偉

摘 要：加壓服裝療法是臨床上治療燒傷增生性瘢痕的重要手段，正確且積極的恒壓治療有助于提高壓力服治療增生性瘢痕的治療效果。綜述了壓力療法研究現(xiàn)狀、增生性瘢痕的壓力服的制作與臨床現(xiàn)狀，并從當(dāng)前壓力服裝臨床使用中存在的問(wèn)題入手，針對(duì)當(dāng)前壓力服在臨床使用中不能維持特定且均勻的治療壓力，以及長(zhǎng)期使用依從性低與護(hù)理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，對(duì)治療增生性瘢痕壓力服的研發(fā)提出了展望。未來(lái)可從壓力衰變調(diào)節(jié)系統(tǒng)開發(fā)、運(yùn)用嵌入式柔性可穿戴技術(shù)構(gòu)建治療壓力實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、以及使用新型抑菌纖維混紡或者添加藥物內(nèi)襯等方法研發(fā)壓力衣，改善燒傷增生性瘢痕臨床治療效果。

關(guān)鍵詞：增生瘢痕;壓力療法;壓力服;燒傷治療;功能性服裝

中圖分類號(hào)：TS941.17

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-265X（2021）05-0078-10

Research， Clinical Status and Prospect of Hypertrophic Scar Pressure Garments

ZHOU Mengyun1a， YAN Yuxiu1a， JIN Zimin1b， TAO Jianwei2

（1a.School of Fashion Design & Engineering; 1b. Key Laboratory of Advanced Textile Materials and

Manufacturing Technology， Ministry of Education， Zhejiang Sci-Tech University， Hangzhou 310018， China;

2. Zhejiang Bangjie Medical Technology Co.， Ltd.， Yiwu 322000， China）

Abstract： Pressurized garment therapy is an important clinical therapy for burn hypertrophic scars. Correct and active constant pressure therapy could help improve the therapeutic effect of pressure garments in the treatment of hypertrophic scars. This paper reviewed the research status of pressure therapy， as well as the production and clinical status of hypertrophic scar pressure garments. Starting from the problems existing in the current clinical use of pressure garments， such as failure of the current pressure garments to maintain a constant and uniform treatment pressure in clinical use， low compliance and improper nursing during long-term use， etc.， the prospect of the R&D of hypertrophic scar pressure garments was put forward. In the future， pressure garments can be developed from the development of a pressure decay regulation systems， a real-time monitoring system for therapeutic pressure can be built by using embedded flexible wearable technology， and pressure garments can be developed by using new antibacterial fiber-blended fabric or adding drug linings， etc. to improve the clinical therapeutic effect of hypertrophic scar from burns.

Key words： hypertrophic scar; pressure therapy; pressure garment; burn treatment; functional garments

在臨床各種病癥中，燒傷屬于非常多見的一種病例[1]，伴隨燒傷康復(fù)治療中最常見的并發(fā)癥是異常瘢痕的形成。增生性瘢痕（Hypertrophic scars， HS）的防治是燒傷康復(fù)治療中最重要的研究課題之一[2]。目前廣泛使用的預(yù)防和治療增生性瘢痕的方法是加壓服裝療法（Pressure garment therapy， PGT）[3]。通過(guò)壓力衣在燒傷愈合部位的皮膚上持續(xù)施加壓力可以減少瘢痕厚度[4]，降低瘢痕硬度，增加瘢痕柔韌性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加速瘢痕成熟和抑制瘢痕攣縮等[5]。該治療方法相對(duì)副作用少，對(duì)患者造成再次損傷的幾率小，所以是治療燒傷后增生性瘢痕最常用的非手術(shù)治療方法。

壓力療法中壓力衣對(duì)瘢痕產(chǎn)生的界面壓力被認(rèn)為是影響壓力治療效果的重要因素[6]，而加壓服裝的設(shè)計(jì)、后續(xù)服裝護(hù)理制度、織物的耐久性、服裝穿著時(shí)間等方面的變化可能都會(huì)影響對(duì)瘢痕所產(chǎn)生的接觸壓力[7]。壓力療法是一種長(zhǎng)期治療的方式，在長(zhǎng)期干預(yù)過(guò)程中保持持續(xù)的壓力仍然是困難的[8]。為了在瘢痕組織上保持足夠的壓力大小，醫(yī)生或康復(fù)專業(yè)人員經(jīng)常需要對(duì)壓力服進(jìn)行重復(fù)評(píng)估和調(diào)整[7]。然而，這些程序通常基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)生主觀確定界面壓力時(shí)容易產(chǎn)生偏差。缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用程序和界面壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)可能會(huì)降低壓力療法的有效性[9]。了解壓力衣隨時(shí)間推移對(duì)界面壓力的變化，明確需要持續(xù)穿著壓力衣的時(shí)間，將有助于提高瘢痕治療的效果。本文將綜述壓力療法研究現(xiàn)狀以及壓力服裝制作研究與臨床使用現(xiàn)狀，針對(duì)壓力服裝臨床使用中存在的問(wèn)題，對(duì)增生性瘢痕服裝壓力療法提出了展望，旨在為定制康復(fù)壓力衣提供依據(jù)。

1 增生性瘢痕壓力療法研究現(xiàn)狀

1.1 壓力治療增生性瘢痕的原理與方法

加壓治療增生性瘢痕的具體參考可以追溯到19世紀(jì)初，雖然到目前為止，關(guān)于壓力是如何影響瘢痕組織的發(fā)育或成熟的確切機(jī)制還不是很明確，但大量的臨床案例與證據(jù)表明了一定程度上的有效性。人們普遍認(rèn)為，壓力療法中所施加的壓力可通過(guò)限制向瘢痕組織提供血液[10]、氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)控制膠原合成;可通過(guò)取代被破壞的皮膚對(duì)底層組織施加的壓力，比自然成熟過(guò)程更快地將膠原的生成減少到正常瘢痕組織中的水平[11];通過(guò)使合成的膠原纖維重新排列[12]，從而達(dá)到理想的治療效果。

目前針對(duì)增生性瘢痕壓力療法主要遵循三大要素。一是“早”，國(guó)內(nèi)有研究表明[13]，進(jìn)行壓力療法的開始時(shí)機(jī)為新生上皮已完全覆蓋創(chuàng)面，質(zhì)地開始變硬，韌性增強(qiáng)，伴隨肢體活動(dòng)有緊束感時(shí)，通常為傷口愈合后兩周左右為宜，采用彈力繃帶、彈力網(wǎng)套等器具加壓包扎，或直接穿著彈力衣物等方式進(jìn)行壓迫。雖然國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道有不同結(jié)論，但大多數(shù)研究表明宜在創(chuàng)面愈合后盡早開始加壓;二是“緊”，研究證實(shí)，壓力小于1333.22Pa時(shí)，對(duì)抑制瘢痕增長(zhǎng)沒有顯著效果，但當(dāng)壓力過(guò)大，一般超過(guò)5332.89Pa時(shí)，患者穿著壓力衣時(shí)會(huì)有明顯的不適感，也不利于長(zhǎng)期的治療。所以目前臨床上一般對(duì)患者進(jìn)行增生性瘢痕治療的壓力控制在1333.22～4666.28Pa范圍內(nèi)[14]，治療壓力以超過(guò)毛細(xì)血管壓為宜;三是“久”，即保證加壓的連續(xù)性，每天不少于18 h，最好堅(jiān)持24 h連續(xù)壓迫，至少4～6個(gè)月，嚴(yán)重者甚至長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月，以防止過(guò)早松壓造成反彈性瘢痕增生[15]。

1.2 增生性瘢痕壓力療法臨床現(xiàn)狀

由于增生性瘢痕治療周期長(zhǎng)、難度大，且瘢痕位置不固定，經(jīng)常需要多種不同的方法綜合治療?，F(xiàn)今臨床上治療增生性瘢痕的方法有壓力療法治療、激光治療、硅凝膠療法、中醫(yī)藥治療、類固醇皮質(zhì)激素治療、放射治療、干擾素治療、手術(shù)治療等[16-18]。近些年研究人員對(duì)治療增生性瘢痕的各種方法進(jìn)行聯(lián)合使用研究，特別是以壓力療法為主聯(lián)合其他療法對(duì)治療增生性瘢痕的效果進(jìn)行了試驗(yàn)。很多研究證明，聯(lián)合幾種方法治療比單一療法的效果顯著。其中，硅酮與壓力療法的聯(lián)合治療法在臨床上經(jīng)常使用。硅酮敷料療法是直接用硅酮敷料覆蓋瘢痕，使瘢痕軟化及淡化瘢痕上的色素沉著。通常會(huì)用于壓力治療不能處理的部位，例如胸口、面部和下巴等[19]。在香港理工大學(xué)與南京醫(yī)科大學(xué)江蘇省人民醫(yī)院合作的研究中[20-21]，104例患者被隨機(jī)分組，比較他們對(duì)壓力治療、硅酮敷料及綜合治療的療效。研究發(fā)現(xiàn)綜合治療更能有效處理燒傷后引起的增生性瘢痕。張世奇等[22]將壓力療法與強(qiáng)脈沖激光療法相結(jié)合治療深度燒傷增生性瘢痕，對(duì)112名患者隨機(jī)分為兩組綜合治療與單純壓力治療六個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)脈沖激光聯(lián)合壓力療法治療總有效率為92.86%，而壓力治療總有效率為67.86%，該研究表明了壓力聯(lián)合激光治療比單一療法對(duì)瘢痕治療效果更佳。王晨等[23]研究人員通過(guò)超聲波導(dǎo)入喜遼妥藥物并與壓力療法聯(lián)合治療燒傷后增生性瘢痕60例，總顯效率73.3%，且使用方便。諸多研究表明，壓力療法可作為一種無(wú)創(chuàng)型的輔助療法，輔助其他瘢痕增生治療手段，兼容性好，在提升瘢痕治療效果的同時(shí)也可促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)，在提高患者身心健康水平上具有重要的臨床價(jià)值。

2 增生性瘢痕壓力服制作及其臨床現(xiàn)狀

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，加壓服裝療法（Pressuregarment therapy）作為一種治療增生性瘢痕的方法已經(jīng)被臨床上廣泛接受[24]。而壓力服裝在瘢痕增生部位所施加的壓力大小是加壓服裝療法治療増生性瘢痕的關(guān)鍵所在。所以在瘢痕壓力治療研究中對(duì)于特定治療壓力的壓力衣精確制作是當(dāng)前研究的重點(diǎn)，也是臨床上亟待解決的問(wèn)題。

2.1 增生性瘢痕壓力服制作現(xiàn)狀

加壓服裝療法中的加壓服裝包括壓力衣、壓力繃帶、壓力墊等多種形式，其中長(zhǎng)期佩戴以壓力衣為主。壓力衣一般使用尼龍氨綸或棉氨綸的緯編針織面料或經(jīng)編電力網(wǎng)面料，通過(guò)面料的拉伸變形產(chǎn)生織物張力，繼而在垂直于人體表面的法線方向上形成壓力[25]，以達(dá)到治療增生性瘢痕的目的。臨床上，壓力衣施加的壓力通常由治療師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)或者患者反饋的情況來(lái)設(shè)定，但由于瘢痕位置的多樣性、患者肌肉張力、體脂含量等不確定因素，會(huì)導(dǎo)致壓力出現(xiàn)偏差。

制作具有所需特定治療壓力的壓力衣是很重要的[26]。當(dāng)前市面上壓力衣的制作大體可分為批量生產(chǎn)與量身定制兩種主要方法[27]。批量生產(chǎn)法與成衣生產(chǎn)方法相同，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人體各部位尺寸批量生產(chǎn)各種規(guī)格壓力服裝產(chǎn)品。其生產(chǎn)的壓力衣因制作周期短，相對(duì)價(jià)格較便宜，但患者年齡、身高、體型各異，所以這種壓力衣所提供的壓力各不相同，與瘢痕部位貼合度不高，很難達(dá)到治療所需特定壓力。而量身定做法則根據(jù)個(gè)體尺寸和瘢痕位置定制壓力服，其制作方法又細(xì)分為折減系數(shù)法和拉普拉斯（Laplace）定律法。

2.1.1 折減系數(shù)法

折減系數(shù)法是增生性瘢痕的壓力衣制作最常用的方法;它是在計(jì)算服裝尺寸時(shí)不考慮面料張力的情況下將患者瘢痕部位的周長(zhǎng)減少一定的百分比，由此得到對(duì)應(yīng)的壓力衣尺寸[28]。在測(cè)量受傷身體部位的周長(zhǎng)尺寸后，通常會(huì)根據(jù)10%、15%或20%的標(biāo)準(zhǔn)“折減系數(shù)”來(lái)制作壓力衣，該折減系數(shù)是恒定的，通常不會(huì)根據(jù)正在處理的身體部位的尺寸或織物的特定屬性而改變[29]。使得采用同一個(gè)換算系數(shù)制作的壓力衣對(duì)于不同的患者穿著時(shí)所產(chǎn)生的實(shí)際壓力值會(huì)有很大不同，從而影響壓力治療效果。

2.1.2 Laplace定律法

Laplace定律現(xiàn)今已被廣泛用于計(jì)算已知張力下織物傳遞給已知半徑圓柱體的壓力。其最初是由Laplace在1806年開發(fā)的，用來(lái)解釋液體和液滴或肥皂泡的形成的表面張力現(xiàn)象。在壓力衣的制作中，根據(jù)拉普拉斯定律方法是將人體承受壓力的部位看作標(biāo)準(zhǔn)圓柱體，使用拉普拉斯方程來(lái)計(jì)算每個(gè)圓周測(cè)量的折減系數(shù)，以提供特定的壓力[30]。根據(jù)Laplace定律，壓力等于張力除以曲率半徑。因此，對(duì)于給定的張力，在曲率半徑較小的區(qū)域上壓力增加，而在曲率半徑較大的區(qū)域上壓力減小[31]。Cheng等[31]在研究服裝壓力和人體尺寸的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，壓力值隨著人體尺寸的增大而減小，同時(shí)隨著人體尺寸的減小而增大，并且認(rèn)為該定律可用于近似計(jì)算壓力衣的服裝壓。很明顯，身體的凹陷區(qū)域不會(huì)與加壓衣物接觸，因此不會(huì)施加壓力。

在這兩種方法中，施加在患者瘢痕上的壓力是患者身體大小、織物張力和所使用的折減系數(shù)的函數(shù)。然而，Laplace定律法在計(jì)算服裝尺寸時(shí)考慮了面料張力，而折減因子法則沒有[29]。

2.2 增生性瘢痕壓力服臨床現(xiàn)狀

目前在世界范圍內(nèi)臨床治療增生性瘢痕的主要非侵入性方法就是通過(guò)佩戴定制的或者商業(yè)上可獲得的加壓服裝進(jìn)行加壓治療[32]，特別是在北美、歐洲等地區(qū)，它被視為常規(guī)治療，并被認(rèn)為是首選的保守治療方法。有研究表明，運(yùn)用加壓服裝療法，可使60%到85%的瘢痕厚度變薄并且增加了瘢痕的柔韌性[33-35]。但是關(guān)于預(yù)防或管理瘢痕的狀態(tài)和施加有效壓力，以及壓力衣對(duì)瘢痕成熟的影響仍然存在一些爭(zhēng)議。

2.2.1 壓力服治療壓力

目前對(duì)于增生性瘢痕壓力療法確切有效的壓力大小尚存爭(zhēng)議，在很大程度上仍然是根據(jù)臨床治療師的經(jīng)驗(yàn)所得。在1993年，Linares等[36]回顧了壓力療法的歷史，指出最低有效界面壓力為15 mmHg。Naismith[37]在一篇博士論文中報(bào)告說(shuō)，15mmHg是產(chǎn)生效應(yīng)所必需的，壓力越大效果越好，但壓力大于40 mmHg會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥。Van等[38]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出，在受傷后3個(gè)月，使用平均15 mmHg的壓力治療比平均10 mmHg的壓力所產(chǎn)生的疤痕更薄。然而，也有人建議壓力應(yīng)保持在20～30mmHg之間，該壓力應(yīng)高于毛細(xì)血管壓力，反之會(huì)削弱外周血液循環(huán)的水平。因此，目前臨床治療普遍的共識(shí)是，加壓服裝療法必須每天提供15～25 mmHg的壓力，持續(xù)23h，以改善瘢痕結(jié)果[39]。此外，據(jù)研究表明[40]，較高的界面壓力（20～25 mmHg）比較低的界面壓力（10～15 mmHg）對(duì)瘢痕結(jié)果有更大的影響，尤其是改善瘢痕厚度[41]。因此，建議加壓服裝療法的“劑量”需要增加到20～25 mmHg。但必須指出的是，有充分的證據(jù)表明，超過(guò)30 mmHg的高壓會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不適，并具有潛在的危害[42]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于最有效的壓力范圍仍尚無(wú)定論。為了治療的有效性，一般建議加壓服裝穿著應(yīng)至少維持6～12個(gè)月，患者每天須23h穿著加壓服。若在傷口閉合后2周就開始預(yù)防性進(jìn)行加壓治療，效果會(huì)更好[43]。

2.2.2 壓力服壓力測(cè)量

在明確最佳治療壓力的前提下，精確測(cè)量壓力服所施加壓力，進(jìn)而評(píng)價(jià)增生性瘢痕壓力服的設(shè)計(jì)精度及評(píng)估壓力服治療效果，是壓力療法中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。服裝壓測(cè)試方法主要包括主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)主要是通過(guò)受壓測(cè)試者的主觀感受完成。在評(píng)估醫(yī)療壓力服的壓強(qiáng)時(shí)，涉及抬起壓力服接縫并使其緊貼皮膚，或?qū)筛种覆迦胍路吘壪路絒44]，以感知壓力服的施壓程度。亦采用5～10級(jí)心理學(xué)標(biāo)尺來(lái)完成服裝壓的測(cè)量，讓受壓測(cè)試者穿上壓力服后對(duì)服裝壓感進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)[45-46]?？陀^評(píng)價(jià)包括服裝壓直接測(cè)量與間接測(cè)量。服裝壓直接測(cè)量通過(guò)壓力傳感器緊貼人體皮膚表面進(jìn)行服裝壓測(cè)量，由于只能在有限的位置測(cè)量壓力，其存在測(cè)量誤差問(wèn)題[47];間接服裝壓測(cè)量主要有軟體假人測(cè)量法、人體生理特征表征法和理論計(jì)算法等[48]。近年來(lái)，直接測(cè)量與間接測(cè)量相結(jié)合的方式更加受到學(xué)者的青睞，如研究直接測(cè)量服裝壓實(shí)驗(yàn)數(shù)值與受壓測(cè)試者的心電信號(hào)、無(wú)氧閾值、腦電波等生理變化指標(biāo)的規(guī)律性關(guān)系[49-51]，從而驗(yàn)證壓力服施加壓力的準(zhǔn)確性。增生性瘢痕壓力服施加壓力數(shù)值測(cè)量可通過(guò)觀測(cè)人體各種生理指標(biāo)確定，運(yùn)用直接測(cè)量與間接測(cè)量相結(jié)合的方式能夠更加準(zhǔn)確施加壓力療法所需特定的治療壓力，確保增生性瘢痕壓力療法實(shí)施的有效性。

2.2.3 壓力服治療效果評(píng)估

大量文獻(xiàn)支持加壓服裝療法的使用，但加壓服裝療法的有效性并未得到科學(xué)的驗(yàn)證。其原因主要包括三個(gè)方面：一是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)υ錾择：坌纬刹±砩淼牧私庥邢?，無(wú)論是局部的還是全身的，都很難確定哪些瘢痕會(huì)變成增生性瘢痕[52]。二是增生性瘢痕厚度、柔韌性、血管性和色素沉著等特性與服裝壓大小之間的關(guān)系無(wú)法客觀量化，如廣泛應(yīng)用的溫哥華傷疤量表（Vancouver scar scale，VSS）[53]，其是臨床醫(yī)生對(duì)增生性瘢痕特征的主觀量化，并不是一種嚴(yán)格客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的方法來(lái)衡量增生性瘢痕的嚴(yán)重程度。Sullivan等[54]提出無(wú)法測(cè)量增生性瘢痕的特性以及這些特性隨時(shí)間變化的規(guī)律，所以不能客觀地監(jiān)測(cè)服裝壓力療法的效果，無(wú)論及時(shí)調(diào)整加壓服裝的使用，也很難判定增生性瘢痕治療方法的有效性。此外，Alexander等[55]通過(guò)對(duì)加壓服裝療法預(yù)防燒傷后異常瘢痕的有效性進(jìn)行量化研究，研究表明加壓服裝療法僅改善了瘢痕厚度，但其在整體瘢痕評(píng)分、柔韌性、血管瘤或色素沉著等方面并未顯示出明顯改善。三是人體幾何特征不規(guī)則使得壓力服施加壓力于增生性瘢痕的均勻性、持續(xù)性無(wú)法保證。因此，客觀綜合評(píng)價(jià)壓力療法對(duì)增生性瘢痕厚度、成熟度、韌性、色素沉淀等的影響是未來(lái)解決壓力服用于服裝壓力療法有效性的方式之一，增生性瘢痕特性與服裝壓力效果之間的客觀量化關(guān)系研究可為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的壓力服裝治療效果評(píng)價(jià)體系提供可能性。

3 增生性瘢痕壓力服研發(fā)展望

3.1 當(dāng)前壓力服裝臨床存在的問(wèn)題

目前，壓力服裝既用于治療已形成的增生性瘢痕，也用于預(yù)防需要10～14d以上自然愈合的傷口或需要移植的傷口。無(wú)論哪種情況，壓力衣穿著持續(xù)時(shí)間的原則都是持久，在長(zhǎng)期的穿著過(guò)程中，為了確保在長(zhǎng)期壓力治療過(guò)程中的有效性，保證持續(xù)且均勻合理的壓力輸送是至關(guān)重要的。所以需要明確壓力服裝的使用方法及對(duì)其可能存在的問(wèn)題進(jìn)行改善。

3.1.1 壓力衣壓力持續(xù)輸送問(wèn)題

到目前為止，穿戴彈力套或壓力衣依然是臨床上最常見的治療方法。由于壓力服裝是由彈性織物制成，彈性和回彈性是其重要特征，通過(guò)外力的牽拉，它可以向各個(gè)方向伸展，產(chǎn)生一定張力，從而對(duì)人體施加持續(xù)的壓力。服裝施加的壓力在很大程度上取決于單位長(zhǎng)度的面料張力及其各向異性行為。但是持續(xù)外力牽拉過(guò)程中，所產(chǎn)生的張力會(huì)逐步減小，即彈性織物在反復(fù)拉伸和回彈后的應(yīng)力松弛現(xiàn)象。早在1983年Cheng等[31]的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)患者在一段時(shí)間內(nèi)穿著加壓服裝時(shí)，衣服-疤痕界面的壓力會(huì)逐漸下降。醫(yī)生、治療師和患者的觀點(diǎn)支持了他們的發(fā)現(xiàn)：面料的張力與時(shí)間有關(guān)，因此當(dāng)患者穿著加壓服裝一段時(shí)間后，必然會(huì)出現(xiàn)松弛。Van等[56]在其研究報(bào)告稱，患者穿上加壓服裝的第一個(gè)月內(nèi)，壓力降低了25%。據(jù)報(bào)道，最開始接受更高壓力治療的患者，一般為20mmHg，比接受10mmHg壓力治療的患者在相同時(shí)間內(nèi)，壓力衣與身體界面壓力降低的更快。在研究期間，壓力衣很難保持一致的壓力水平。在1994年Ng[57]通過(guò)研究6種從英國(guó)和中國(guó)香港收集的制作壓力衣面料來(lái)對(duì)這種應(yīng)力松弛和收縮性能進(jìn)行了比較，而且證實(shí)應(yīng)力松弛的程度也會(huì)隨著拉伸時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。為了解釋這一現(xiàn)象，Sajn等[58]還發(fā)現(xiàn)，含有高比例彈性紗的織物在恒定變形下存在嚴(yán)重的應(yīng)力松弛問(wèn)題。

這種應(yīng)力松弛現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致衣服-疤痕界面的壓力下降，從而影響壓力療法的治療效果。Hui等[59]對(duì)用于壓力衣制作的單層管狀彈性織物的張力衰減和壓力衰減進(jìn)行了理論分析發(fā)現(xiàn)，彈性織物的張力變化和壓力變化的相對(duì)速率是相同的。Maleki等[60]研究了管狀針織物在不同拉伸水平下48h后的壓力行為，結(jié)果表明，組織長(zhǎng)度和延伸率是影響其界面壓力變化和壓力下降的重要因素。同時(shí)，很多臨床治療也證實(shí)了彈力織物的壓力是隨時(shí)間變化的，因此當(dāng)病人穿著壓縮服裝一段時(shí)間后，就會(huì)出現(xiàn)松弛[61]。但在臨床上目前對(duì)于這一問(wèn)題的解決方案是在壓力下降后及時(shí)更換壓力衣，一般是在穿著6～12周以后[62]，但在此期間能否保證持續(xù)穩(wěn)定的壓力傳遞，至今還沒有明確的科學(xué)定論。

3.1.2 壓力衣壓力均勻輸送問(wèn)題

由于壓力服在制作時(shí)無(wú)論是使用換算系數(shù)法還是拉普拉斯定律法，都是將人體各部位看作標(biāo)準(zhǔn)的圓柱體，來(lái)預(yù)測(cè)服裝所施加的界面壓力。但是人體各部位形狀不規(guī)則，很難找到完全規(guī)則的平面或立體部位，因此依據(jù)測(cè)量尺寸所制得的壓力衣在人體上所施加的服裝壓不是一個(gè)確定數(shù)值而是一個(gè)區(qū)間范圍;特別是在身體的凹陷區(qū)域，曲率變化較大，壓力很難均勻施加。壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致曲率半徑很小的骨性突起處易發(fā)生破潰，如尺、橈骨莖突等。壓力過(guò)低又起不到治療效果。對(duì)于這一問(wèn)題臨床上通過(guò)加入海綿之類的軟墊對(duì)表面凹凸不平的瘢痕和凹陷不方便受力的部位施加壓力，使整體瘢痕受力更加均勻[63]。隨著3D打印技術(shù)的快速發(fā)展，使用3D掃描、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和3D打印的數(shù)字設(shè)計(jì)能夠設(shè)計(jì)和生產(chǎn)更加合適的定制填充物，這些填充物的功能是在復(fù)雜的輪廓表面上，或者有空間間隙部位將壓力從零增加到壓力治療所需的可接受的壓力范圍，從而讓療效得到進(jìn)一步的提高[64]。

3.1.3 壓力衣長(zhǎng)期使用依從性與護(hù)理問(wèn)題

3.1.3.1 壓力衣使用護(hù)理問(wèn)題

在治療過(guò)程中還應(yīng)注意到，因?yàn)閴毫Ο煼ǖ闹委熤芷谙鄬?duì)較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期穿戴壓力衣，在這一過(guò)程中，壓力衣的反復(fù)佩戴與護(hù)理，會(huì)對(duì)其張力與壓力分布產(chǎn)生影響，從而難以維持治療所需恒定壓力。Macintyre等[65]研究發(fā)現(xiàn)，如果在佩戴壓力衣的同時(shí)，對(duì)于疤痕部位涂抹藥膏或者保濕劑，會(huì)使服裝更快喪失其張力和壓力傳遞能力。因此，患者如果在疤痕上涂抹保濕霜或藥膏，應(yīng)該使其完全吸收后再佩戴壓力衣。研究還發(fā)現(xiàn)若通過(guò)洗衣機(jī)洗滌加壓服裝則有助于壓力衣重新獲得其傳遞壓力的潛力。并且洗滌后的壓力衣應(yīng)平放在毛巾或其他表面上風(fēng)干。Macintyre等[66]研究水分對(duì)于壓力衣壓力的影響發(fā)現(xiàn)，用于加壓服裝結(jié)構(gòu)的彈性面料在干燥時(shí)會(huì)比在潮濕時(shí)產(chǎn)生明顯更高的壓力。水分含量的影響對(duì)不同壓力服裝使用的面料有不同程度地影響。但應(yīng)該注意避免壓力衣在使用過(guò)程中長(zhǎng)期處于潮濕的狀態(tài)。

3.1.3.2 壓力衣療法治療依從性

治療依從性被定義為“一個(gè)人的行為與醫(yī)療或健康建議相符的程度”[67]。這意味著，如果醫(yī)生根據(jù)服裝加壓療法建議患者每天穿23h的加壓衣，但患者只在白天穿著，那么患者就是不堅(jiān)持這一治療方式。因此，在加壓治療過(guò)程中不會(huì)獲得很好的療效[68]。在Johnson等[69]的一項(xiàng)研究中表明，只有41%的成年人能夠完全遵守壓力服裝療法。在另一項(xiàng)作為美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)年會(huì)的一部分的研究中表明，66%的參與者表示能夠完全遵守服裝壓力療法，則剩余參與者平均每人每天只能進(jìn)行大約10h的壓力治療[70]。而造成服裝壓力療法的低依從性的問(wèn)題主要來(lái)源于壓力衣穿著合身性不足對(duì)于患者運(yùn)動(dòng)的影響、在長(zhǎng)期穿著壓力衣的過(guò)程中對(duì)于患者身體舒適性的影響、壓力衣的外觀以及顏色對(duì)患者心理的影響等。

在長(zhǎng)期壓力治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)起泡、潰瘍和疤痕破裂，有時(shí)被認(rèn)為是由于壓力過(guò)大、加壓過(guò)早或天氣炎熱造成的，嚴(yán)重者將導(dǎo)致暫停治療。有些還會(huì)出現(xiàn)濕疹、皮疹和瘙癢等問(wèn)題，一般醫(yī)生建議在穿壓力衣之前可用油膏和止癢霜?jiǎng)⑾磩┎料?。但有研究表明，?duì)于多數(shù)人而言，適當(dāng)?shù)膲毫σ部擅黠@減輕疤痕處搔癢[63]。有研究指出，只有60%的壓力服第一次就完美合身，40%需要調(diào)整，頭頸部加壓服裝的依從性只有44%，患者通常每天使用規(guī)定的23h服裝不超過(guò)10～14h[71]。且患者還需面對(duì)一些負(fù)面反應(yīng)，如他人異樣目光或被問(wèn)到不恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題等[72]。對(duì)于提高治療依從性，在一項(xiàng)研究中提出，讓患者看到服裝壓力療法治療結(jié)果的圖片、獲得更多關(guān)于壓力服裝使用的信息、以及有更多壓力衣定制選項(xiàng)，比如合身度以及顏色選擇將提高他們對(duì)壓力療法的依從性。此外，穿著五顏六色衣服的患者比棕色、米色或黑色衣服的患者更具依附性;這項(xiàng)研究還顯示，如果壓力衣穿著更合身、更舒適，患者的依從性會(huì)增加，這表明有規(guī)律的壓力衣改裝對(duì)于患者堅(jiān)持治療是很重要的。

3.2 壓力服裝展望

目前服裝壓力療法在增生性瘢痕臨床治療上所存在的問(wèn)題，除了需要明確最佳的治療壓力外，服裝壓力療法應(yīng)與定期監(jiān)測(cè)壓力服界面壓力相結(jié)合，客觀地記錄臨床結(jié)果能夠提高壓力療法的治療效果，并加深對(duì)特定壓力對(duì)瘢痕發(fā)展、成熟時(shí)間和患者依從性的影響的理解。但是針對(duì)壓力衣在長(zhǎng)期穿著過(guò)程中由于織物應(yīng)力松弛現(xiàn)象所導(dǎo)致的服裝-疤痕界面壓力下降的問(wèn)題，為了維持壓力衣在穿著治療過(guò)程中的有效壓力，未來(lái)則可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行研究。

3.2.1 壓力衰變調(diào)節(jié)系統(tǒng)的研發(fā)

對(duì)于定制壓力衣，目前工廠常規(guī)做法是采用固定的折減系數(shù)，由于不考慮面料張力，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間穿著過(guò)后的壓力衣，張力與壓力的變化很難預(yù)測(cè)。而采用Laplace定律制作壓力衣則以考慮織物的張力和人體的幾何形態(tài)。壓力衣長(zhǎng)時(shí)間穿著會(huì)產(chǎn)生壓力變化問(wèn)題，可引入時(shí)間變量對(duì)Laplace定律進(jìn)行改進(jìn)，來(lái)預(yù)測(cè)壓力服張力—壓力的衰減，可得到隨時(shí)間變化的服裝壓衰變量，該研究可延伸至開發(fā)一種加壓服裝壓力衰變調(diào)節(jié)的系統(tǒng)，將增生性瘢痕壓力衣制作的代表性面料隨時(shí)間變化的張力—壓力衰變量與面料各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，建立的數(shù)學(xué)關(guān)系將面料壓力的衰變量化為可調(diào)節(jié)的刻度值，標(biāo)注在壓力衣上，并應(yīng)用于實(shí)際的壓力衣壓力衰變調(diào)節(jié)機(jī)制開發(fā)。按照不同面料對(duì)瘢痕的壓力衰變規(guī)律，將壓力衣安裝可拆卸魔術(shù)貼、可調(diào)節(jié)尼龍搭扣或隱形拉鏈等，患者根據(jù)穿著時(shí)間對(duì)壓力衣進(jìn)行恒壓調(diào)節(jié)，從而保證壓力治療的效果，同時(shí)延長(zhǎng)壓力衣的使用壽命，緩解患者頻繁更換壓力衣而造成經(jīng)濟(jì)成本高昂?jiǎn)栴}。

3.2.2 壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)的研發(fā)

由于服裝壓力療法治療周期長(zhǎng)，壓力衣長(zhǎng)期穿著中難以維持特定壓力持續(xù)輸送，從而導(dǎo)致臨床上不能客觀地監(jiān)測(cè)服裝壓力療法的效果，也很難判定增生性瘢痕壓力治療方法的有效性。針對(duì)這一問(wèn)題，臨床上需定期監(jiān)測(cè)患者穿著壓力服的界面壓力，結(jié)合治療所需最佳壓力，及時(shí)調(diào)整加壓服裝的使用以期達(dá)到最佳治療效果。從服裝壓力療法的壓力監(jiān)測(cè)為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行壓力服裝的開發(fā)，可考慮將壓力衣與當(dāng)前的柔性可穿戴技術(shù)以及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的整合，研發(fā)一套壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)。當(dāng)患者長(zhǎng)期穿著壓力衣時(shí)，使壓力衣能夠?qū)ΡO(jiān)測(cè)的壓力數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)上傳和分析，達(dá)到信息共享和數(shù)據(jù)信號(hào)反饋的功能，讓其能夠做到隨時(shí)監(jiān)測(cè)壓力衣界面壓力并在壓力異常時(shí)發(fā)出預(yù)警信息。

在技術(shù)層面，主要運(yùn)用嵌入式技術(shù)將具備輕薄、柔軟、可水洗特性的微型壓力傳感器等電子元件通過(guò)縫制、貼合、涂布等方式嵌入在壓力衣上，并開發(fā)相應(yīng)的監(jiān)測(cè)應(yīng)用程序，可實(shí)現(xiàn)對(duì)壓力衣施加壓力大小變化的監(jiān)測(cè)，并形成監(jiān)測(cè)記錄。這類數(shù)據(jù)有利于醫(yī)生及研究人員分析增生性瘢痕壓力療法的有效性。再者，能讓患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)壓力服的界面壓力，當(dāng)壓力低于治療所需壓力范圍后立刻發(fā)出警報(bào)，便于患者及時(shí)調(diào)整壓力衣穿著，醫(yī)生也可根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)患者情況進(jìn)行復(fù)核，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)提醒及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，及時(shí)更換壓力衣。壓力衣壓力監(jiān)測(cè)警報(bào)系統(tǒng)的研發(fā)，將實(shí)現(xiàn)臨床治療中多交互方式的信息共享，能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)監(jiān)控病人的治療狀況，還能及時(shí)做出反饋，確保服裝壓力療法的治療效果。

3.2.3 可調(diào)節(jié)人體曲率材料裝置的研發(fā)

由于每個(gè)人體部位橫截面的曲率半徑不同，在整個(gè)人體部位上應(yīng)用折減系數(shù)或Laplace定律制作壓力服的方法不能提供均勻的壓力分布，設(shè)計(jì)和構(gòu)造具有正確形狀的定制填充物來(lái)調(diào)節(jié)人體部位的曲率是一種比較可行的思路，此外，填充物的透氣性和舒適性對(duì)于傷口治療也至關(guān)重要?？山柚梭w3D建模，并利用模型中快速識(shí)別人體曲率的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)燒傷瘢痕所在的位置和該部位不同位置曲率的大小，定制親膚性、質(zhì)地輕、可調(diào)節(jié)人體曲率的海綿或硅膠類填充物，該類填充物可填充人體凹凸不均，使人體瘢痕部位曲率均勻，有助于使受壓區(qū)域都接近特定設(shè)計(jì)壓力的水平，從而制作出使該部位瘢痕整體受力均勻的壓力服。

3.2.4 功能復(fù)合材料的使用研發(fā)

對(duì)于壓力衣長(zhǎng)期使用必須考慮患者的依從性與護(hù)理問(wèn)題，壓力衣可以選用具有抑菌性能的新型纖維混紡的彈性面料。當(dāng)前具有代表性納米銀、石墨烯應(yīng)用于紡織品能夠達(dá)到良好的抗菌效果，防止細(xì)菌感染，減少出現(xiàn)濕疹、皮疹和瘙癢的問(wèn)題，提高患者長(zhǎng)期穿著的依從性。

而針對(duì)疤痕部位涂抹藥膏、保濕劑等使服裝壓加快喪失的問(wèn)題，也可考慮將硅酮等藥物后整理到壓力衣內(nèi)襯面料纖維中，并將內(nèi)襯改為可拆卸更換的。還可利用德國(guó)紡織品研究中心的科學(xué)家所研究的[73]，利用在天然纖維和人造纖維中發(fā)現(xiàn)的一種名為“環(huán)式糊精”的糖分子化合物能在織物內(nèi)形成微小的孔狀空間的性能，將增生性瘢痕外敷藥物成分添加進(jìn)壓力衣的織物中，其中的有效成分就會(huì)通過(guò)接觸摩擦滲入人體，不但達(dá)到治療的目的，而且也解決了頻繁換藥給患者帶來(lái)的麻煩。并且在改善壓力衣壓力快速喪失問(wèn)題的同時(shí)又將硅酮敷料療法與壓力療法聯(lián)合，以期提高患者燒傷瘢痕恢復(fù)的療效并且縮短治療時(shí)間。

4 總結(jié)建議

服裝壓力療法目前廣泛用于燒傷患者的術(shù)后瘢痕治療中，作為一種無(wú)創(chuàng)性治療方法，不會(huì)給病人增加二次傷害的痛苦，是現(xiàn)在臨床上應(yīng)用比較普遍且較為有效的燒傷康復(fù)治療方法。但臨床治療中運(yùn)用服裝壓力療法還有一些亟待解決的問(wèn)題。通過(guò)綜合分析，提出以下建議：

a）壓力療法是一種長(zhǎng)期的治療方式，施加有效壓力是成功控制瘢痕的決定因素，而定制的加壓服裝能否提供合適的治療壓力，以及在長(zhǎng)期穿著過(guò)程中如何保證均勻、有效的壓力輸送，是確保服裝壓力療法有效性的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，也是加壓服裝療法的有效性一直未得到科學(xué)驗(yàn)證的問(wèn)題所在，所以在壓力衣的制作以及服裝壓力療法臨床有效性驗(yàn)證方面需要更多的醫(yī)護(hù)人員和研究學(xué)者的參與。

b）對(duì)于治療增生性瘢痕壓力衣的研發(fā)可通過(guò)綜合增生性瘢痕最佳治療壓力、彈性織物壓力均勻、持續(xù)輸送問(wèn)題的解決與其衰變性能的量化、柔性可穿戴技術(shù)與壓力衣的融合等3個(gè)方面進(jìn)行。開發(fā)壓力服壓力監(jiān)測(cè)與增生性瘢痕特征客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可推動(dòng)增生性瘢痕壓力服療法有效性的研究與臨床治療方案的優(yōu)化;基于醫(yī)用智能纖維的發(fā)展，圍繞抗菌型壓力衣和硅酮藥物組合型壓力衣的設(shè)計(jì)與制造，突破單一療法治療的局限性;提高患者治療依從性，也為其他領(lǐng)域定制壓力衣的設(shè)計(jì)與發(fā)展提供思路。

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收稿日期：2020-09-14 網(wǎng)絡(luò)出版日期：2021-04-23

基金項(xiàng)目：浙江省科技廳省級(jí)新產(chǎn)品試制計(jì)劃項(xiàng)目（2018D60SA737777）

作者簡(jiǎn)介：周夢(mèng)云（1995- ），女，河南新縣人，碩士研究生，主要從事功能性服裝方面的研究。

通信作者：金子敏，E-mail：kivenjin@163.com