精準(zhǔn)扶貧背景下孕前優(yōu)生檢查在優(yōu)生優(yōu)育中的價(jià)值

馬巖團(tuán)進(jìn)，錢(qián)源，2*

新生兒出生缺陷是影響我國(guó)人口質(zhì)量的重要原因,而因病致貧是影響脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵因素。新時(shí)代健康扶貧是國(guó)家精準(zhǔn)扶貧中的戰(zhàn)略舉措，優(yōu)生優(yōu)育作為計(jì)劃生育基本國(guó)策的重要內(nèi)容，對(duì)減少由于新生兒缺陷造成的貧困有重要意義。本文主要闡述孕前優(yōu)生檢查在優(yōu)生優(yōu)育中的價(jià)值，分析當(dāng)前開(kāi)展孕前優(yōu)生檢查存在的不足，需要嚴(yán)格優(yōu)生優(yōu)育基本政策，促進(jìn)出生人口的健康發(fā)展，提高健康扶貧成效，為決勝脫貧攻堅(jiān)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 優(yōu)生優(yōu)育在精準(zhǔn)扶貧實(shí)踐中的意義

優(yōu)生優(yōu)育作為新歷史條件下計(jì)劃生育的具體化體現(xiàn)，不僅是婚姻和家庭最重要的問(wèn)題，也是落實(shí)我國(guó)基本國(guó)策的重要實(shí)踐。優(yōu)生優(yōu)育的主要目的是避免缺陷和疾患兒出生，培育聰明健康的后代。優(yōu)生優(yōu)育檢查是預(yù)防各種出生缺陷和疾病的關(guān)鍵手段，是健康扶貧的一部分，更是推動(dòng)脫貧攻堅(jiān)的一項(xiàng)重要舉措。當(dāng)前隨著精準(zhǔn)扶貧工作的不斷推進(jìn)，健康扶貧和精準(zhǔn)醫(yī)療也取得一定成果，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例比2016年下降了27個(gè)百分點(diǎn)[1]。但也存在著個(gè)人福利依賴(lài)思想嚴(yán)重、社會(huì)力量參與健康扶貧作用有限、健康扶貧資源割裂運(yùn)行和健康扶貧治理政策滯后等問(wèn)題[2]。這使得健康扶貧實(shí)踐面臨著許多困難。

每一個(gè)出生缺陷或疾患兒都會(huì)使全家受累，健康的胎兒對(duì)于每一個(gè)家庭都至關(guān)重要，尤其是對(duì)貧困戶(hù)而言，疾病直接影響著他們脫貧的步伐。目前，因病致貧、因病返貧排在了我國(guó)致貧原因的第一位，截至2017年底，因病致貧人口占貧困人口總數(shù)的42.3%[3]。新生兒寄托著家庭的希望，而優(yōu)生優(yōu)育又是母幼健康的重要保證之一。我國(guó)是世界人口大國(guó)，但城鄉(xiāng)健康水平的差別比較顯著。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示：2016年城市新生兒死亡率為0.29%,農(nóng)村新生兒死亡率為0.57%,農(nóng)村新生兒死亡率是城市的2倍[4]。這說(shuō)明，新生兒健康問(wèn)題在農(nóng)村仍然是突出問(wèn)題，而健康問(wèn)題則是導(dǎo)致貧困的主要因素之一。研究顯示，就整體而言,我國(guó)農(nóng)村地區(qū)優(yōu)生優(yōu)育的現(xiàn)狀并不理想,隨著“二孩”政策的全面實(shí)施和女性初婚初育年齡的不斷推遲,農(nóng)村婦幼健康狀況仍存在一些問(wèn)題[5]。隨著計(jì)劃生育政策的開(kāi)放,新時(shí)期新形勢(shì)下人口和計(jì)劃生育工作面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn),做好穩(wěn)定低生育水平、提高出生人口質(zhì)量仍是當(dāng)前和今后一項(xiàng)艱巨任務(wù)[6]。因此，在新時(shí)代消除貧困，改善貧困地區(qū)的健康問(wèn)題，是推進(jìn)扶貧工作的關(guān)鍵。而解決母幼健康問(wèn)題就需要嚴(yán)格落實(shí)優(yōu)生優(yōu)育政策，全面開(kāi)展孕前檢查和產(chǎn)前篩查工作。

2 孕前優(yōu)生檢查對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的意義

近年來(lái)隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保健工作的不斷進(jìn)步，母胎健康服務(wù)得到了有效提高，為優(yōu)生優(yōu)育政策的落實(shí)提供了重要保障。盡管目前我國(guó)新生兒死亡率明顯降低,但是因出生缺陷導(dǎo)致的新生兒死亡率卻在不斷提高[7]。在我國(guó)每年所有新生兒中，出生缺陷兒所占比例大約在5%,已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國(guó)優(yōu)生優(yōu)育計(jì)劃的重要問(wèn)題[8]。出生缺陷不僅影響產(chǎn)婦的身心健康,并且存活下來(lái)的嬰兒還會(huì)增加家庭負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響人口素質(zhì)甚至是地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展[9]。因此母胎疾病作為社會(huì)面臨的嚴(yán)重問(wèn)題，對(duì)脫貧攻堅(jiān)工作產(chǎn)生重要影響。為了在妊娠期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)致畸因子，對(duì)新生兒缺陷進(jìn)行早期干預(yù)，孕前接受優(yōu)生健康檢查是一種有效醫(yī)療手段,其內(nèi)容主要包括常規(guī)檢查、詢(xún)問(wèn)病史以及咨詢(xún)指導(dǎo)等,在診斷出影響生育的相關(guān)疾病時(shí)給予及時(shí)防治。

為了更好地評(píng)價(jià)孕前優(yōu)生檢查對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的促進(jìn)作用，我們進(jìn)行了回顧性分析，通過(guò)檢索孕前優(yōu)生健康相關(guān)的文獻(xiàn)，制定相應(yīng)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，總共納入了40篇文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)主要是前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，觀察組為接受孕前優(yōu)生檢查的孕婦，而對(duì)照組是未接受孕前優(yōu)生檢查或只進(jìn)行普通婦科檢查的孕婦。在評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量后，提取相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：接受孕前優(yōu)生健康檢查組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，RR值為0.33(95%CI:0.27-0.40)(見(jiàn)圖1)，觀察組發(fā)生胎兒出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組(RR=0.17 95%CI:0.13-0.22)(見(jiàn)圖2)。表明孕前開(kāi)展優(yōu)生檢查能夠減少妊娠不良結(jié)局和胎兒出生缺陷，對(duì)促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育和提高人口質(zhì)量有重要作用。在決勝脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵時(shí)刻，必須對(duì)計(jì)劃生育的已婚夫婦進(jìn)行孕前優(yōu)生檢查，開(kāi)展優(yōu)生健康教育和保健工作，能有效降低新生兒出生缺陷率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

3 開(kāi)展孕前優(yōu)生檢查存在的問(wèn)題

隨著國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查和出生缺陷三級(jí)干預(yù)的開(kāi)展，有效降低了嬰兒出生缺陷率，提高了我國(guó)的人口素質(zhì)。然而，在一些農(nóng)村地區(qū)由于受思想觀念和生活方式的影響，許多孕前高危因素加重優(yōu)生優(yōu)育一級(jí)干預(yù)的負(fù)擔(dān)，在一項(xiàng)對(duì)封開(kāi)縣農(nóng)村育齡婦女孕前優(yōu)生的高危影響因素的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，貧血、被動(dòng)吸煙、有機(jī)溶劑、接觸重金屬、接觸農(nóng)藥、乙肝、甲亢(或甲減)、TORCH感染和梅毒是封開(kāi)縣農(nóng)村育齡婦女孕前優(yōu)生高危相關(guān)因素[10]。內(nèi)蒙古滿(mǎn)洲里市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心發(fā)現(xiàn):寵物接觸、輻射史、飲酒史、吸煙史、生殖系統(tǒng)異常是不良妊娠結(jié)局的潛在危險(xiǎn)因素[11]。

最近，基于國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查隊(duì)列數(shù)據(jù),分析云南省農(nóng)村備孕婦女節(jié)育生育等情況的研究發(fā)現(xiàn)，貧困地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平差，避孕和不良妊娠結(jié)局問(wèn)題仍較嚴(yán)峻。因此，加強(qiáng)對(duì)貧困地區(qū)優(yōu)生優(yōu)育干預(yù)與引導(dǎo),從健康教育、科學(xué)備孕、常規(guī)避孕出發(fā)能降低非意愿妊娠率,減少生育問(wèn)題的返貧致貧[12]。孕前優(yōu)生檢查作為優(yōu)生優(yōu)育的重要措施，但是目前部分地區(qū)的檢查率比較低。一方面主要表現(xiàn)為缺少對(duì)國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)先健康檢查項(xiàng)目的認(rèn)知，以及對(duì)出生缺陷和優(yōu)生知識(shí)掌握水平不足。

圖1 孕前優(yōu)生健康檢查與不良妊娠結(jié)局相關(guān)性的Meta分析

圖2 孕前優(yōu)生健康檢查與胎兒出生缺陷相關(guān)性的Meta分析

對(duì)云南某縣農(nóng)村居民一項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示：當(dāng)?shù)刂挥幸话氲木用裰獣試?guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目，不同年齡和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人群在知曉率上存在差異[13]。造成出生缺陷和優(yōu)生知識(shí)認(rèn)知的差異可能受年齡、性別、文化程度、職業(yè)因素、獲取途徑以及胎次的影響[14]。另一方面主要表現(xiàn)為不同地區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的差異性，以及基層臨床檢驗(yàn)質(zhì)量水平普遍低下。2017年，對(duì)廣東省21個(gè)基層地區(qū)優(yōu)生健康檢查部分檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢查結(jié)果分析顯示，基層實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目異常率差異較大,說(shuō)明基層實(shí)驗(yàn)室在檢驗(yàn)水平上存在較大差異,部分實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)水平較差。

最近的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，孕前優(yōu)生健康檢查中檢驗(yàn)質(zhì)量存在的問(wèn)題包括：實(shí)驗(yàn)室設(shè)備存在差異,管理制度不完善；缺乏足夠?qū)I(yè)的臨床檢驗(yàn)人員；檢驗(yàn)設(shè)備過(guò)于陳舊,而且維護(hù)效果較差。因此，為了更好地保證孕前健康檢查的檢驗(yàn)質(zhì)量,應(yīng)該加大檢驗(yàn)質(zhì)量管理力度,提高相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì),為孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供準(zhǔn)確的臨床依據(jù)。

4 扶貧理論指導(dǎo)下促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育的建議

為了有效解決優(yōu)生優(yōu)育問(wèn)題，必須結(jié)合各種治理手段，發(fā)揮好社會(huì)和個(gè)人的力量，整合好各種扶貧資源，加大健康精準(zhǔn)扶貧的力度，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育工作的發(fā)展。嚴(yán)格落實(shí)“三道防線”是助力優(yōu)生優(yōu)育的關(guān)鍵，從源頭預(yù)防和干預(yù)母嬰健康問(wèn)題是最經(jīng)濟(jì)的優(yōu)生手段，也是提高人口素質(zhì)和返貧工作效率的有效方法。研究顯示，我國(guó)農(nóng)村居民對(duì)接受孕前檢查具有強(qiáng)烈的意愿[13]。為了更好地發(fā)揮孕前優(yōu)生檢查對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的促進(jìn)作用，首先要規(guī)范優(yōu)生扶貧管理制度，構(gòu)建精準(zhǔn)的優(yōu)生檢查模式，在政府的協(xié)調(diào)下各部門(mén)應(yīng)明確各自的責(zé)任及角色定位，統(tǒng)籌好資源配置，嚴(yán)格落實(shí)免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查政策，確保優(yōu)生扶貧工作的良好運(yùn)作，加強(qiáng)對(duì)基層扶貧工作的監(jiān)測(cè)和監(jiān)管。其次應(yīng)加大宣傳力度,擴(kuò)寬信息傳播途徑,深入基層服務(wù)，擴(kuò)大宣傳范圍，提高重點(diǎn)人群對(duì)優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的知曉率,從而提高對(duì)國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的利用。

最后應(yīng)加強(qiáng)基層臨床檢驗(yàn)建設(shè)，規(guī)范孕前優(yōu)生檢驗(yàn)項(xiàng)目，培養(yǎng)優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)臨床檢驗(yàn)人員，提高工作人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，保證好孕前優(yōu)生檢查質(zhì)量，為優(yōu)生優(yōu)育工作提供準(zhǔn)確的臨床依據(jù)。

5 孕前優(yōu)生檢查實(shí)踐的進(jìn)展

我國(guó)作為人口大國(guó)，黨的十九大明確提出了健康發(fā)展中國(guó)戰(zhàn)略，國(guó)家孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目作為有效減少出生缺陷等不良生育結(jié)局發(fā)生的“第一道防線”，能夠從源頭促進(jìn)人口健康，助力健康扶貧。2010年我國(guó)在18省100縣正式啟動(dòng)國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生項(xiàng)目試點(diǎn)工作，2013年覆蓋全國(guó)所有縣區(qū)，截止2018年共有8 349萬(wàn)名夫婦接受孕前優(yōu)生檢查指導(dǎo)服務(wù),夫婦健康狀況得到改善,有效預(yù)防了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,基層?jì)D幼健康機(jī)構(gòu)服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，2019年把免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目劃入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，這將極大促進(jìn)貧困地區(qū)育齡人群的健康水平。以云南玉溪市紅塔區(qū)為例，該區(qū)作為最早試點(diǎn)工作縣之一，嚴(yán)格按照《國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試行工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，取得了明顯成效，已為全區(qū)計(jì)劃懷孕的15 895對(duì)農(nóng)村夫婦提供了健康檢查、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和咨詢(xún)指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目，從孕前疾病、心理、遺傳、營(yíng)養(yǎng)生活方式等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，并針對(duì)其中的4 570例風(fēng)險(xiǎn)暴露對(duì)象提供了針對(duì)性的咨詢(xún)指導(dǎo)和醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，改變了孕前夫婦優(yōu)生優(yōu)育健康理念[15]。

全面開(kāi)展孕前優(yōu)生健康檢查，推動(dòng)精準(zhǔn)健康扶貧，是順應(yīng)時(shí)代的必然趨勢(shì)，未來(lái)可能需要從構(gòu)建孕前優(yōu)生健康檢查數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)出發(fā)，對(duì)健康狀況提前預(yù)判和跟蹤，實(shí)現(xiàn)孕前健康檢查數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)化管理[16]。