腦出血術(shù)后靜息代謝能量消耗實(shí)測值與H-B公式預(yù)計(jì)值對比研究*

陳 紅，柳慧林，石 霞，熊 瑋，袁僑英△

(1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 400060；2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院/重慶三峽中心醫(yī)院營養(yǎng)科 404000；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400038；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科，重慶 400038)

腦出血是臨床常見的危急重癥，致殘率、致死率高[1]。嚴(yán)重的腦出血患者伴有意識(shí)障礙、昏迷等并發(fā)癥，導(dǎo)致不能正常進(jìn)食，此外還存在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)代謝異常，表現(xiàn)為能量消耗增多和蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，容易發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。目前臨床危重病患者的能量需要量常用H-B(Harris-Benedict)公式計(jì)算，但它是從健康人群中得出，對危重癥患者的能量需求評(píng)估不夠準(zhǔn)確[3-4]。尤其是腦出血患者術(shù)后因創(chuàng)傷、感染、發(fā)熱、機(jī)械通氣等多種因素，常處于嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)中，且機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間隨創(chuàng)傷的強(qiáng)度、病程、并發(fā)癥等的不同而變化[5]。因此，本研究應(yīng)用代謝車測定腦出血患者術(shù)后的靜息能量消耗值(實(shí)測值)，并與預(yù)計(jì)值(H-B×1.1)進(jìn)行比較分析，以了解腦出血患者的實(shí)際靜息能量消耗特點(diǎn)，為精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年1月，入住第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院和重慶醫(yī)藥高等?？圃盒８綄俚谝会t(yī)院神經(jīng)外科的腦出血后行手術(shù)治療患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為腦出血且已行手術(shù)治療；(2)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；(3)呼吸機(jī)機(jī)械通氣要求吸入氧濃度((FiO2)<60%；(4)自主呼吸、不吸氧且血氧飽和度大于90%；(5)測量前1 h及測量期間不進(jìn)行吸痰、翻身等護(hù)理操作及有創(chuàng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不平穩(wěn)，需大量使用血管活性藥物維持且不斷調(diào)整者；(2)呼吸機(jī)支持不能維持肺功能者，或其FiO2>60%；(3)自主呼吸且不吸氧血氧飽和度小于90%者；(4)正在進(jìn)行血液透析操作者；(5)躁動(dòng)、抽搐或癲癇發(fā)作者。最終入選165例患者，其中男100例，平均年齡(56.70±13.14)歲；女65例，平均年齡(57.73±11.63)歲，男女患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者平均體重指數(shù)(BMI)為(22.63±2.78)kg/m2，依據(jù)2001年國家衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]，發(fā)現(xiàn)感染者138例、無感染者27例。

1.2 方法

1.2.1H-B公式計(jì)算法

目前臨床無直接計(jì)算靜息能量消耗的通用公式，通過傳統(tǒng)的H-B公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝率(basal energy expenditure，BEE)換算而來，靜息代謝能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指在禁食2 h以上，溫度適宜(18～25 ℃)和安靜狀態(tài)下的能量消耗。由于禁食僅2～4 h，包括部分食物熱效應(yīng)在內(nèi)，因此，REE高于BEE約10%[7-8]。H-B公式為男性BEE(kcal/d)=66.473 0+13.751 6W+5.003 3H-6.755 0A；女性BEE(kcal/d)=655.095 5+9.563 4W+1.849 6H-4.675 6A；其中W表示體重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年齡(歲)；故REE預(yù)計(jì)值=H-B公式×1.1。

1.2.2采用間接測熱法(代謝車)測定靜息能量代謝消耗

采用意大利的COSMED代謝車通過搜集腦出血術(shù)后3～5 d的患者每分鐘氧氣(O2)消耗量和二氧化碳(CO2)排出量進(jìn)行REE測定，呼吸機(jī)通氣者直接與呼吸機(jī)管道連接，氣管切開患者連接氣管導(dǎo)管進(jìn)行檢測，檢測時(shí)將球囊處于充氣狀態(tài)，避免氣體泄露。測試均在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)完成，室溫維持恒溫25 ℃。患者測試前1 h不進(jìn)行吸痰、翻身及有創(chuàng)性操作等，測定時(shí)間為09:00-11:00。測試前對代謝車進(jìn)行校準(zhǔn)，測定5～15 min，取平均值。代謝車測定各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果如下：O2消耗量(VO2)為(239.5±77.0)L,CO2排出量(VCO2)為(198.2±53.9)L，潮氣量(VE)為(9.1±3.2)L，呼吸頻率(Rf)為(22.2±7.1)次/分鐘，脂肪占能量消耗比例為(53.9±26.2)%，碳水化合物占能量消耗比例為(46.3±26.3)%，呼吸商為0.86±0.17。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 間接測熱法測得的REE值(實(shí)測值)與預(yù)計(jì)值比較

代謝車實(shí)際測定的REE值為(1 654.6±484.0)kcal，高于預(yù)計(jì)值(1 498.6±215.9)kcal，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同相關(guān)因素與代謝水平的比較分析

2.2.1感染和無感染患者REE值比較

感染組實(shí)測值明顯高于預(yù)計(jì)值(P<0.05)；無感染組實(shí)測值與預(yù)計(jì)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，感染組實(shí)測值和預(yù)計(jì)值與未感染組比較均無明顯差異(P>0.05)，見圖1。

a：P<0.05，與同組預(yù)計(jì)值比較。

2.2.2不同性別患者REE值比較

男性組實(shí)測值明顯高于預(yù)計(jì)值(P<0.05)，女性組預(yù)計(jì)值和實(shí)測值比較無明顯差異(P>0.05)；男、女兩組之間比較，女性組預(yù)計(jì)值和實(shí)測值均明顯低于男性組(P<0.05)，見圖2。

a：P<0.05，與同組預(yù)測值比較；b：P<0.05，與男性組預(yù)計(jì)值比較；c：P<0.05，與男性組實(shí)測值比較。

2.2.3不同BMI患者REE值比較

BMI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為消瘦BMI<18.5 kg/m2(n=9)、正常BMI 18.5～23.9 kg/m2(n=111)、超重BMI>23.9 kg/m2(n=45)，各組預(yù)計(jì)值均低于實(shí)測值，其中除超重及肥胖組無明顯差異外(P>0.05)，消瘦、正常組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，預(yù)計(jì)值隨著BMI增高均逐漸增加，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而實(shí)測值各組間無明顯差異(P>0.05)，見圖3。

2.2.4不同年齡患者REE值比較

根據(jù)年齡對代謝水平的影響，按10年為一段，國際通用年齡范圍20～39歲為成年人標(biāo)準(zhǔn)，分為：<41歲組(n=11)、41～<51歲組(n=43)、51～<61歲組(n=40)、61～<71歲組(n=38)、≥71歲組(n=33)共5組，結(jié)果表明：<41歲組和大于或等于71歲組的預(yù)計(jì)值比實(shí)測值低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各組預(yù)計(jì)值比實(shí)測值低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；<41歲組預(yù)計(jì)值高于其他各年齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)測值只有小于41歲組與大于或等于71歲組有明顯差異(P<0.05)，見圖4。

a：P<0.05，與同組預(yù)計(jì)值比較；b：P<0.05，與消瘦組預(yù)計(jì)值比較;c：P<0.05，與正常組預(yù)計(jì)值比較。

a：P<0.05，與小于41歲組預(yù)計(jì)值比較；b：P<0.05，與同組預(yù)計(jì)值比較；c：P<0.05，與小于41歲組實(shí)測值比較。

2.3 性別、年齡、BMI、感染與H-B預(yù)計(jì)值、實(shí)測值的線性回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示，BMI、性別和年齡符合實(shí)測值為因變量的多元回歸分析(P<0.10)；BMI、性別和年齡符合預(yù)計(jì)值為因變量的多元回歸分析(P<0.10)，見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡是實(shí)測值的影響因素(P<0.05)；性別、年齡、BMI是預(yù)計(jì)值的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

3 討 論

營養(yǎng)支持、循環(huán)支持、呼吸支持并稱為危重癥患者的三大支持手段，營養(yǎng)支持在治療嚴(yán)重腦出血疾病中起著重要作用[9]。合理的營養(yǎng)治療可以降低危重癥患者病殘率和病死率，促進(jìn)患者康復(fù)，但營養(yǎng)支持不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致高血糖、肝、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者預(yù)后帶來不利影響[10]。已有研究證實(shí)，重型腦出血患者在早期進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療可通過有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、增強(qiáng)免疫力、減少并發(fā)癥的發(fā)生及修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)等改善臨床結(jié)局，促進(jìn)康復(fù)[11-12]。危重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)治療所面臨的難題之一是如何制訂合理而充分的營養(yǎng)治療方案[13]。因此，為滿足患者能量需求，并避免營養(yǎng)過度或不足所導(dǎo)致的不良并發(fā)癥，準(zhǔn)確評(píng)估患者能量消耗水平是非常必要的[14-15]。目前危重癥患者建議早期采用“允許性”低熱量營養(yǎng)支持，但具體給予多少熱量最為適宜卻無明確標(biāo)準(zhǔn)，所以能量消耗水平的準(zhǔn)確評(píng)估尤為重要[16]。臨床上常采用H-B公式乘以應(yīng)激系數(shù)的方式確定能量需求，但在不同種族或疾病狀況下運(yùn)用會(huì)引起偏差，且確定患者應(yīng)激系數(shù)時(shí)也易出現(xiàn)人為評(píng)估差異，進(jìn)一步降低了準(zhǔn)確性。重度腦出血患者除神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變外，一般還伴有下丘腦、垂體等神經(jīng)中樞受損，也會(huì)引起機(jī)體能量代謝消耗增加，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)；另外，由于手術(shù)創(chuàng)傷、發(fā)熱、感染和機(jī)械通氣等各種應(yīng)激因素存在，也會(huì)導(dǎo)致患者代謝消耗增多，此類患者往往還需進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療，均會(huì)對能量代謝造成不同影響[17-19]。因此，通過H-B公式不能準(zhǔn)確地估算患者實(shí)際能量消耗情況。近年，采用間接測熱法測定能量消耗被認(rèn)為是能量測定的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)也建議采用間接測熱法測定患者能量消耗，作為營養(yǎng)支持時(shí)的重要參考依據(jù)[21]。

本研究結(jié)果顯示，采用間接測熱法獲得的REE值明顯高于運(yùn)用H-B公式計(jì)算的預(yù)計(jì)值，說明使用H-B公式不能準(zhǔn)確地反映實(shí)際能量消耗，并出現(xiàn)低估風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致能量及營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，影響患者的預(yù)后。進(jìn)一步分析合并感染、不同性別、BMI和年齡段結(jié)果提示，各年齡組組內(nèi)REE實(shí)測值均高于預(yù)計(jì)值，其中感染組、男性組、消瘦組、正常組，以及41～<51歲組、51～<61歲組、61～<71歲組各組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而無感染組、女性組、超重及肥胖組、<41歲組、≥71歲組組內(nèi)比較無明顯差異。另外對各因素進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示：REE的預(yù)計(jì)值和實(shí)測值與性別、年齡相關(guān)，且男性較女性高；BMI與預(yù)計(jì)值相關(guān)，但與實(shí)測值無明顯相關(guān)性；而臨床比較關(guān)注的感染因素對REE實(shí)測值與預(yù)計(jì)值均無影響，與以往研究不同[22]，說明在腦出血患者中合并感染不一定會(huì)導(dǎo)致代謝消耗增加，這可能與本研究合并感染與未感染的病例數(shù)相差太大有關(guān)，感染者僅27例，未感染者138例。由此表明，腦出血術(shù)后患者根據(jù)年齡、性別制訂營養(yǎng)方案是比較合理的選擇，尤其參考代謝車檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確。

綜上所述，腦出血術(shù)后患者由于存在性別、年齡、BMI的個(gè)體差異，以及是否合并感染、疾病的嚴(yán)重程度與不同治療干預(yù)措施等導(dǎo)致靜息能量代謝具有較大的差異，H-B公式無法準(zhǔn)確計(jì)算出患者的實(shí)際REE值，而代謝車可以準(zhǔn)確測定每例患者的實(shí)際REE，為患者個(gè)體化“精準(zhǔn)”營養(yǎng)支持提供依據(jù)。