建立糖尿病足專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診的臨床綜合管理效果探討*

周先利，王 敏，趙 歡，何葉青，王 禎

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400037)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者最常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，是DM患者全身多器官病變的一個(gè)重要標(biāo)志，其中患者嚴(yán)重下肢缺血導(dǎo)致的糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是DF最常見(jiàn)的表現(xiàn)，并會(huì)極大地增加患者心腦血管事件的發(fā)生[1]。許多研究證明，DF是DM患者致殘、致死的重要原因。在全球，無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，因DF而導(dǎo)致截肢的患者均是其他非DF截肢患者的數(shù)倍，甚至數(shù)十倍，患者截肢后5年內(nèi)的死亡率亦居高不下[2-3]，讓不少DM患者及家屬已經(jīng)到了“談DF色變”的境地。DF不僅嚴(yán)重危害著患者的身心健康和生命安全，而且由于DF的治療花費(fèi)巨大，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前全球公認(rèn)的重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，受到了各國(guó)政府衛(wèi)生部門(mén)的重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)也是近年來(lái)廣大醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題[4-5]。目前DM護(hù)理門(mén)診較為普遍，但再細(xì)分到DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診卻較少，本院自2016年便建立了DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診，并對(duì)建立DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診的臨床綜合管理效果進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對(duì)象均為2017年1月至2018年6月來(lái)本院就診的DF患者，共468例，其中對(duì)照組235例，試驗(yàn)組233例。對(duì)照組：男143例，女92例；1型DM患者6例，2型DM患者229例；Wagner 0～Ⅴ級(jí)DF患者分別為137、31、34、27、5、1例；平均年齡(47.16±6.32)歲；平均病程(6.65±3.43)年。試驗(yàn)組：男139例，女94例；1型DM患者8例，2型DM患者225例；Wagner 0～Ⅴ級(jí)DF患者分別為139、32、31、25、6、0例；平均年齡(45.93±6.18)歲；平均病程(6.48±3.57)年。兩組患者均無(wú)原發(fā)性心血管、肺部、肝臟、腎臟等臟器疾病，符合國(guó)際糖尿病足工作組制訂的DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，DF分級(jí)采用Wagner分級(jí)法。

1.2 方法

1.2.1分組及就診流程

將2017年1月至2018年6月來(lái)本院門(mén)診掛醫(yī)生門(mén)診號(hào)就診的235例DF患者設(shè)為對(duì)照組，同期掛醫(yī)生門(mén)診號(hào)+DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診號(hào)就診的233例患者設(shè)為試驗(yàn)組。對(duì)照組就診程序：醫(yī)生門(mén)診號(hào)→醫(yī)生診斷→門(mén)診治療/住院治療→出院→門(mén)診護(hù)士/住院部護(hù)士常規(guī)隨訪；試驗(yàn)組就診程序：醫(yī)生門(mén)診號(hào)+DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診號(hào)→醫(yī)生診斷→DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診診斷→門(mén)診治療/住院治療→出院→DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診院外延續(xù)護(hù)理。

1.2.2DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診的職能及團(tuán)隊(duì)組成

1.2.2.1DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診的職能

(1)開(kāi)展DF臨床綜合管理：將患者從門(mén)診就診、門(mén)診治療/住院治療、出院、DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診院外延續(xù)護(hù)理等環(huán)節(jié)全程納入管理。通過(guò)門(mén)診、住院部、智慧醫(yī)療管理云平臺(tái)、微信群及QQ互聯(lián)網(wǎng)+等多途徑、多平臺(tái)發(fā)放DF健康教育知識(shí)手冊(cè)，組織健康教育講座，對(duì)DM高危足病患者預(yù)防性足病治療。其中健康教育知識(shí)包括：DM五駕馬車(chē)(即DM健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè))，DM常見(jiàn)并發(fā)癥的形成原因、預(yù)防及判斷，發(fā)生DF的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防等，并對(duì)患者實(shí)施預(yù)防性足病治療；預(yù)防性足病治療措施包括：戒煙、適度規(guī)律運(yùn)動(dòng)、每天檢查足與鞋襪、胼胝與嵌甲的處理、減壓鞋與減壓支具的運(yùn)用、足真菌感染的處理。(2)開(kāi)展DF創(chuàng)面護(hù)理門(mén)診治療：Wagner Ⅰ～Ⅱ級(jí)門(mén)診DF患者、Wagner Ⅰ～Ⅱ級(jí)住院DF患者出院后的復(fù)診及治療(含門(mén)診入組后復(fù)診住院治療患者)，Wagner Ⅲ～Ⅴ級(jí)DF患者經(jīng)住院治療出院后門(mén)診復(fù)診及治療等，均可直接在護(hù)理門(mén)診接受創(chuàng)面治療。(3)對(duì)所有納入管理的患者建檔，并實(shí)施DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診院外延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.2DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診團(tuán)隊(duì)分工與組成

DF管理人員組成：內(nèi)分泌科DM專(zhuān)科護(hù)士4名，負(fù)責(zé)對(duì)DM患者進(jìn)行DF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、DM及DF知識(shí)健康教育、DM高危足病患者預(yù)防性足病治療，對(duì)DM高危足病患者建立檔案，并進(jìn)行院外延續(xù)護(hù)理；國(guó)際傷口治療師護(hù)士1名、國(guó)際治療傷口醫(yī)師1名，國(guó)際傷口治療師護(hù)士負(fù)責(zé)DFU的門(mén)診創(chuàng)面治療，國(guó)際治療傷口醫(yī)師負(fù)責(zé)大清創(chuàng)及換藥指導(dǎo)；足病治療護(hù)士2名，負(fù)責(zé)對(duì)高危足病患者預(yù)防性足病治療(胼胝、雞眼、真菌感染等)、足潰瘍小清創(chuàng)及換藥、對(duì)足潰瘍患者建立檔案進(jìn)行院外延續(xù)護(hù)理。

1.2.3觀察方法及指標(biāo)

對(duì)兩組患者的一般資料，入組前及入組后1、3、6個(gè)月及1年內(nèi)的空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、DF知識(shí)知曉率、滿意度，以及兩組患者入組1年后的年平均住院時(shí)間、年平均陪護(hù)時(shí)間、年平均醫(yī)療費(fèi)用(包括住院費(fèi)、門(mén)診費(fèi)用和院外治療費(fèi))、高危足潰瘍發(fā)生率、DFU治愈率、截肢/趾率等進(jìn)行觀察、收集和整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)、DF知識(shí)知曉率及滿意度比較

通過(guò)對(duì)兩組患者入組前后各相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者入組前FBG、PBG、HbA1c、DF知識(shí)知曉率、滿意度均無(wú)明顯差異(P>0.05)；入組后兩組患者各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)指標(biāo)試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，其中FBG、PBG、DF知識(shí)知曉率、滿意度在入組1個(gè)月以后兩組間即出現(xiàn)明顯差異，HbA1c入組3個(gè)月兩組間出現(xiàn)明顯差異(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)、DF知識(shí)知曉率及滿意度比較

2.2 兩組干預(yù)前后臨床綜合管理效果比較

入組12個(gè)月后，試驗(yàn)組年平均住院時(shí)間、年平均陪護(hù)時(shí)間、年平均醫(yī)療費(fèi)用(包括住院費(fèi)、門(mén)診費(fèi)用和院外治療費(fèi))、高危足潰瘍發(fā)生率及截肢/趾率均低于對(duì)照組，DFU治愈率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后臨床綜合管理效果比較

3 討 論

3.1 DF是嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題

全球約有4.22億成人DM患者，每年因DF住院的患者占DM患者總數(shù)的6%～20%，約70%的截肢患者均來(lái)源于DF，每20秒就有1例DM患者失去下肢，且DF發(fā)作后5年病死率高達(dá)43%～55%，其中下肢截肢患者病死率達(dá)74%，而且隨著DM患者數(shù)量的增加DF患病率亦逐漸上升[7-9]。美國(guó)每年約6.5%的DF患者需要截肢，是非DM患者的10倍以上。而我國(guó)目前DM患者超過(guò)1億，DF患者約占住院DM患者的14%，三級(jí)甲等醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1/3由DM所致，DM患者的截肢率是非DM患者的15～20倍，截肢率達(dá)19.03%，DF患者年病死率高達(dá)11%，截肢后患者病死率更是高達(dá)22%[10]。在DF患者的醫(yī)療費(fèi)用方面，僅2017年全球DM醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)7 270億美元，其中中國(guó)為1 100億美元[7]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，DF占用了12%～15%的DM醫(yī)療衛(wèi)生資源，在發(fā)展中國(guó)家則高達(dá)40%[11]。美國(guó)DF的人均花費(fèi)為8 658美元，其中DFU患者住院時(shí)間更長(zhǎng)、家庭醫(yī)護(hù)費(fèi)用更多，醫(yī)療費(fèi)用是非足潰瘍患者的2倍，醫(yī)療保險(xiǎn)卡使用者人均年增加醫(yī)療費(fèi)用11 711美元，私人保險(xiǎn)人均年增加醫(yī)療費(fèi)用15 890美元，2012年度美國(guó)DM醫(yī)療花費(fèi)2 450億美元，其中1/3費(fèi)用均用于DF患者[12]。王愛(ài)紅等[5]對(duì)解放軍第306醫(yī)院2006—2015年所有住院第一診斷為DF患者的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查，10年間人均住院總費(fèi)用總體呈上升趨勢(shì)，中位數(shù)為17 575～30 865元，最低為9 896元，最高為61 136元。有研究對(duì)某大型三級(jí)甲等醫(yī)院2011年1月至2016年1月5年間住院DF患者住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示DF患者的人均住院費(fèi)用為27 665.43(16 699.47～52 627.39)元，花費(fèi)最多者為236 363.77元[13]。因此，DF不僅是導(dǎo)致DM患者能力喪失、殘疾、死亡的主要原因，其嚴(yán)重的并發(fā)癥給患者帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會(huì)均帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在全球范圍內(nèi)DF均是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，系統(tǒng)、科學(xué)有效的DF綜合管理和治療正引起廣大醫(yī)護(hù)工作者及全社會(huì)的高度重視。

3.2 國(guó)內(nèi)許多DF患者尚缺乏臨床綜合的規(guī)范管理

目前在DF的管理和治療方面，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)外DF主要通過(guò)多中心、社會(huì)服務(wù)中心、公共健康中心等，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士借助網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行管理、咨詢，指導(dǎo)患者治療[14-15]，雖然DF管理體系及治療較為完善，但DF的發(fā)病率及截肢率仍然較高。在國(guó)內(nèi)，許多醫(yī)院僅僅只是建立了DM專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診，而精準(zhǔn)細(xì)分到DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診卻較少。許多醫(yī)院對(duì)DF患者進(jìn)行分層級(jí)管理、成立多學(xué)科合作的專(zhuān)家組和DM護(hù)理門(mén)診，但往往因?yàn)樽o(hù)士重視不足、DF專(zhuān)病護(hù)理人員缺乏等多種原因，院外延續(xù)護(hù)理及教育內(nèi)容較為籠統(tǒng)，目標(biāo)設(shè)定不夠明確[16-17]；并且在針對(duì)DF的創(chuàng)面治療方面，組建的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以醫(yī)生為主，未明確護(hù)士在DF治療中的重要作用，而醫(yī)生更側(cè)重于足潰瘍的治療，缺乏對(duì)DF長(zhǎng)期進(jìn)行全方位的綜合管理。同時(shí)，一些研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)DM患者對(duì)DF概念模糊，缺乏DF的自我防護(hù)知識(shí)和能力，忽略足部的日常護(hù)理，而足部防護(hù)知識(shí)的缺乏將導(dǎo)致截肢的危險(xiǎn)性增加3.2倍，在新發(fā)生的足潰瘍患者中，只有不到1/4的患者意識(shí)到有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性，絕大多數(shù)的患者未進(jìn)行過(guò)足的檢查，而發(fā)生DF的患者得到規(guī)范化治療亦不足1/3[18-20]。

3.3 DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診對(duì)患者臨床綜合管理效果的影響

本課題組在院內(nèi)建立DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)DM專(zhuān)科護(hù)士、足病治療護(hù)士、國(guó)際傷口治療師護(hù)士的培養(yǎng)，重點(diǎn)突出了DM專(zhuān)科護(hù)士、足病治療護(hù)士、國(guó)際傷口治療師護(hù)士在全程綜合管理中的作用，明確工作職責(zé)、工作內(nèi)容及工作目標(biāo)，通過(guò)醫(yī)生門(mén)診、DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診、住院部、智慧醫(yī)療管理云平臺(tái)、微信群及QQ互聯(lián)網(wǎng)+等多途徑、多平臺(tái)，將患者從門(mén)診掛號(hào)、醫(yī)生診斷、DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診診斷、門(mén)診治療/住院治療、出院、復(fù)診及DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診院外延續(xù)護(hù)理等環(huán)節(jié)全程納入綜合管理，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的診斷、治療、健康教育及院外延續(xù)護(hù)理，將進(jìn)入DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診的每一例患者納入綜合管理，對(duì)象主要包括Wagner 1～2級(jí)門(mén)診DF患者、Wagner 1～2級(jí)住院DF患者(包含門(mén)診入組后復(fù)診住院治療的患者)，Wagner 3～5級(jí)經(jīng)住院治療出院后門(mén)診復(fù)診及治療的DF患者。通過(guò)以上措施對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行綜合管理，在為DF患者提供確實(shí)有效的護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，在一定程度上提高了患者DF相關(guān)知識(shí)的知曉率，以及DF患者的自我管理能力，幫助患者以積極的心態(tài)配合參與DFU的預(yù)防及治療，對(duì)延緩或降低高危足潰瘍的發(fā)生，以及防止DFU的進(jìn)一步惡化，降低截肢/趾率及提高治愈率都起到了積極的作用。其中試驗(yàn)組高危足潰瘍發(fā)生率和截肢/趾率顯著降低，大大提高了DF患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者重返工作和重返社會(huì)起到了積極的作用，增加了患者克服和戰(zhàn)勝病痛的信心，從而顯著減少了陪護(hù)時(shí)間和診療費(fèi)用，對(duì)減輕患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了重要作用。因此，作者認(rèn)為建立DF專(zhuān)病護(hù)理門(mén)診，不僅充分發(fā)揮了DM專(zhuān)科護(hù)理人員在DF患者全程綜合管理中的作用，而且更加個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化，具有顯著的臨床綜合管理效果。當(dāng)然，作者也清醒地認(rèn)識(shí)到，目前國(guó)內(nèi)仍有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床DF的防治仍采取以經(jīng)驗(yàn)為主的傳統(tǒng)模式，缺乏科學(xué)性和有效性，建立科學(xué)有效、涵蓋所有DF患者的綜合管理及防治體系仍是廣大醫(yī)護(hù)工作者及全社會(huì)亟待解決的問(wèn)題。在今后的工作中，將繼續(xù)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)動(dòng)及多層級(jí)管理的作用，對(duì)構(gòu)建更為科學(xué)、完善的DF專(zhuān)病護(hù)理綜合防治體系進(jìn)行更加深入的研究，確保為DF患者提供更為優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)。