肺透明細(xì)胞瘤8例臨床病理特征

周曉龍，陳金平

肺透明細(xì)胞瘤亦稱肺透明細(xì)胞“糖”瘤，屬于良性肺血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)，肺PEComa還包括淋巴管平滑肌瘤病、兼有平滑肌瘤病和透明細(xì)胞腫瘤的彌漫性病變及惡性PEComa[1]。本文收集8例原發(fā)于肺透明細(xì)胞瘤分析其臨床病理學(xué)特征、免疫表型及預(yù)后，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014～2019年浙江省寧波市臨床病理診斷中心經(jīng)病理診斷的8例肺透明細(xì)胞瘤。8例患者中男性4例，女性4例；發(fā)病年齡29～60歲，平均為(50±2)歲。無(wú)臨床癥狀或僅有輕微咳嗽，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片3 μm厚，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色，抗體Melan A、CD34、SMA、desmin、S-100、CKpan、TTF-1、Syn、CgA、Ki-67，均購(gòu)自福州邁新公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀腫瘤位于肺外周，呈結(jié)節(jié)狀，瘤體最大徑0.8～3 cm，平均約2 cm，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白、灰紅色，質(zhì)地中等，無(wú)包膜，與周圍肺組織界清。

2.2 鏡檢CT示腫瘤為肺外周孤立性結(jié)節(jié)(圖1)，腫瘤與周圍肺組織界清，局部可見推擠性邊緣(圖2)；腫瘤間質(zhì)血管豐富，瘤細(xì)胞圍繞血管呈巢狀或器官樣排列(圖3)；部分腫瘤間血管壁可見玻璃樣變性；腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，部分梭形，腫瘤胞質(zhì)透明，胞界清，胞質(zhì)豐富、核圓或橢圓形，居中，可見核仁，未見核分裂象(圖4)。免疫表型：Melan A(7/8)(圖5)、CD34(7/8)(圖6)均陽(yáng)性，SMA(4/8)局灶陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)<1% ；desmin、S-100、CKpan、TTF-1、Syn、CgA均陰性。其中1例瘤細(xì)胞圍繞血管排列形態(tài)不明顯，且Melan A、SMA均呈陰性，但該例其他形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與7例相同，HMB-45局灶陽(yáng)性。

圖1 CT示腫瘤位于左肺下葉外周區(qū)，腫瘤邊緣光整與周圍肺組織界限清楚 圖2 腫瘤與周圍肺組織界限清楚 圖3 腫瘤間質(zhì)血管豐富，腫瘤細(xì)胞圍繞厚壁畸形血管呈器官樣排列 圖4 腫瘤由圓形透明細(xì)胞組成，細(xì)胞邊界清晰，胞質(zhì)豐富、略透亮或顆粒狀嗜酸性，未見核分裂象 圖5 肺透明細(xì)胞瘤中Melan A呈陽(yáng)性，EnVision法 圖6 肺透明細(xì)胞瘤中CD34呈彌漫陽(yáng)性，EnVision法

2.3 隨訪及預(yù)后本組對(duì)8例患者術(shù)后進(jìn)行電話隨訪，每6個(gè)月1次，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

3 討論

1963年Liebow和Castlema首次報(bào)道肺透明細(xì)胞腫瘤，1992年Bonetti等首次提出PEComa的概念。WHO(2015)肺腫瘤分類中將間葉源性透明細(xì)胞腫瘤和淋巴管平滑肌病歸入PEComa，對(duì)其定義為“一種具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的間葉源性腫瘤，瘤細(xì)胞局灶與血管壁有關(guān)，并常表達(dá)色素細(xì)胞和平滑肌標(biāo)記”[2-3]。新分類中將肺的PEComa分為肺透明細(xì)胞瘤、淋巴管平滑肌瘤病、兼有平滑肌瘤病和透明細(xì)胞腫瘤的彌漫性病變及惡性PEComa[4]。

3.1 臨床特征肺透明細(xì)胞瘤少見，男女發(fā)病率相當(dāng)，發(fā)病年齡8～78歲，好發(fā)年齡40～60歲[5]。多無(wú)臨床癥狀，常因CT體檢偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可因胸痛、咳嗽、咯血于門診就診。影像學(xué)上多表現(xiàn)為孤立性圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，位于肺外周，結(jié)節(jié)一般密度均勻、邊緣清晰、銳利，呈錢幣樣，周圍無(wú)衛(wèi)星鈣化灶，無(wú)毛刺。肺透明細(xì)胞瘤為良性，手術(shù)完整切除即可治愈；極少數(shù)可多發(fā)、彌漫及惡變。腫瘤最大徑為0.1～6.5 cm，呈孤立、界清、無(wú)包膜結(jié)節(jié)，切面灰紅色，質(zhì)中偏軟，一般無(wú)出血、壞死，部分病例術(shù)中有蹦出感。

3.2 組織學(xué)特征腫瘤細(xì)胞為圓形、卵圓形或梭形；胞質(zhì)豐富，透明或嗜酸顆粒狀，胞界清；胞核呈圓形或橢圓形，部分為梭形，可見小核仁、核分裂象罕見。腫瘤組織與肺組織分界清楚，無(wú)包膜，有推擠性邊緣。瘤細(xì)胞分布在血管周圍，呈片狀、巢狀或器官樣排列，部分腫瘤內(nèi)及腫瘤周圍可見蛻膜樣組織細(xì)胞聚集。腫瘤間質(zhì)有纖細(xì)纖維和豐富薄壁竇狀血管交織，局部血管壁膠原變性增厚，可見出血，但無(wú)壞死。多數(shù)腫瘤局部表達(dá)Melan A、HMB-45、CD34；少數(shù)局部可表達(dá)SMA、desmin，Ki-67增殖指數(shù)<1%；CKpan、TTF-1、Syn、CgA、S-100均不表達(dá)。

3.3 診斷及鑒別診斷依據(jù)肺透明細(xì)胞瘤的組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)：腫瘤與周圍肺組織界清，瘤細(xì)胞分布在血管周圍，呈片狀、巢狀或器官樣排列，胞質(zhì)豐富透明，核無(wú)異型，缺乏核分裂象及壞死等，并結(jié)合Melan A或HMB-45抗體染色，可做出診斷。由于該腫瘤少見，誤診仍時(shí)有發(fā)生；需與原發(fā)或轉(zhuǎn)移的透明細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞型肌上皮瘤、類癌、副神經(jīng)節(jié)、轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤與軟組織透明細(xì)胞肉瘤等鑒別。原發(fā)或轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌細(xì)胞異型性大，核分裂象易見，可見壞死，結(jié)合CKpan、Melan A等進(jìn)行鑒別，且轉(zhuǎn)移癌常有原發(fā)病史；轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌結(jié)合病史及免疫組化標(biāo)記PAX8、CD10、CA9等進(jìn)行鑒別。顆粒細(xì)胞瘤胞體大、核小圓形，結(jié)合免疫組化標(biāo)記S-100、SOX10、TFE3、Calretinin、CD68、Melan A等進(jìn)行鑒別。透明細(xì)胞型肌上皮瘤具有腫瘤細(xì)胞異型性小、胞質(zhì)透明等特征，與肺透明細(xì)胞瘤形態(tài)有重疊，但肌上皮瘤總有一種肌上皮標(biāo)記陽(yáng)性，且常至少局部表達(dá)CKpan，不表達(dá)Melan A或HMB-45等可資鑒別。透明細(xì)胞型類癌細(xì)胞異型性小，且細(xì)胞成片狀或器官樣圍繞血管排列等形態(tài)特征，易與肺透明細(xì)胞瘤混淆，但類癌至少部分表達(dá)CKpan、TTF-1、Syn、CgA，而不表達(dá)Melan A或HMB-45，類癌常有侵襲性，邊界不清可資鑒別。副神經(jīng)節(jié)瘤間質(zhì)有豐富的血管，腫瘤細(xì)胞器官樣排列，胞質(zhì)嗜酸性等與部分肺透明細(xì)胞瘤形態(tài)類似，但前者胞質(zhì)更豐富，嗜酸性，透明變少見，核大可見清晰的核仁，結(jié)合CgA染色不難鑒別。當(dāng)肺透明細(xì)胞瘤含色素時(shí)需與轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤與軟組織透明細(xì)胞肉瘤鑒別，當(dāng)后者的腫瘤細(xì)胞異型性顯著，有大核仁且伴壞死和豐富的核分裂象，結(jié)合S-100陽(yáng)性以及Ki-67增殖指數(shù)高等，可資鑒別。

3.4 良、惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺透明細(xì)胞瘤絕大多數(shù)為良性生物學(xué)行為，但也有惡性或惡性潛能未定肺PEComa的病例報(bào)道[6]。目前，對(duì)惡性或惡性潛能未定的肺PEComa具體診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[7]。惡性指標(biāo)主要包括：腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞密度、核異型性、核分裂象、凝固性壞死和生物學(xué)行為等。Folpe等提出惡性肺PEComa應(yīng)具備2個(gè)或2個(gè)以上指標(biāo)：腫瘤最大徑>5 cm；呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；高級(jí)別核、富于細(xì)胞、有壞死、核分裂象>1個(gè)/50 HPF及有脈管侵犯；惡性潛能未定則僅顯示核多形性(包括多核巨細(xì)胞)和(或)腫瘤直徑>5 cm[8-9]。

3.5 治療及預(yù)后肺透明細(xì)胞瘤一般采用腫瘤完整切除并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，無(wú)需其他輔助性治療[10]。雖然絕大部分肺透明細(xì)胞瘤為良性生物學(xué)行為，但仍有少量惡性生物學(xué)行為的病例報(bào)道，Shen等[11]報(bào)道肺透明細(xì)胞瘤患者術(shù)后隨訪10年發(fā)生肝和腹腔轉(zhuǎn)移致死，故應(yīng)對(duì)該腫瘤進(jìn)行積極隨訪觀察；有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于一些彌漫性病變患者，口服西羅莫司有一定療效[12]。本組8例患者，采用電話隨訪，每6個(gè)月1次，隨訪6～60個(gè)月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

肺透明細(xì)胞瘤屬于肺PEComa腫瘤譜系，由于肺內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)復(fù)雜多樣，腫瘤組織形態(tài)常有交叉重疊，易誤診。因此，肺透明細(xì)胞腫瘤診斷常需結(jié)合臨床影像學(xué)及病史、組織學(xué)形態(tài)、免疫組化、分子病理檢測(cè)等，仔細(xì)甄別、避免誤診。