脊髓損傷患者并發(fā)壓瘡的護理研究

劉京 李賢

【摘要】壓瘡是脊髓損傷后常見并發(fā)癥，會延長住院時間、影響康復(fù)、增加患者痛苦、加重家庭負擔(dān)，同時對醫(yī)護人員也是巨大的挑戰(zhàn)。本研究針對脊髓損傷壓瘡的發(fā)生率、影響因素、相關(guān)量表、預(yù)防和治療等方面進行總結(jié)，對未來脊髓損傷壓瘡的防與治提出新的思考空間與探索方向。

【關(guān)鍵詞】壓力性損傷；脊髓損傷；綜述

[中圖分類號]R473.6 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0086-02

Nursing research on patients with spinal cord injury complicated with pressure ulcer

LIU Jing， LI Xian （College of nursing， Hebei University of traditional Chinese medicine， Shijiazhuang Hebei 050091， China）

[Abstract] Pressure ulcer is a common complication after spinal cord injury， which can prolong the length of hospital stay， affect the rehabilitation， increase the pain of patients， and increase the burden of families. At the same time， it is also a huge challenge for medical staff. This study summarized the incidence， influencing factors， related scales， prevention and treatment of spinal cord injury pressure sores， and put forward new thinking space and exploration direction for the prevention and treatment of spinal cord injury pressure sores in the future.

[Key words] Stress injury； Spinal cord injury； Overview

壓力性損傷（Pressure injuries， PI）是由于較強或長時間受壓發(fā)生在骨突處、醫(yī)療器械使用處或黏膜受壓處的皮膚、皮下軟組織局部損傷，皮膚完整或破損，可能伴有疼痛[1]。PI目前在國內(nèi)外的發(fā)生率居高不下，尤其在脊髓損傷（Spinal cord injury， SCI）病人中更為多見。SCI是外力直接或間接作用于脊髓，造成損傷平面以下運動、感覺障礙的一種嚴(yán)重且致殘的創(chuàng)傷[2]。有調(diào)查顯示，SCI男性發(fā)生率大約是女性的四倍，高處墜落和車禍在20～59歲中常見，骨折部位的發(fā)生頻率依次為頸、胸、胸腰和骶尾椎，不完全損傷占85.89 %[3]。由于脊髓損傷后出現(xiàn)神經(jīng)壞死、水腫、出血等病理變化，脊髓平面以下失去運動、感覺、自主神經(jīng)保護，極易發(fā)生壓瘡[4]。因此，脊髓損傷壓瘡（Spinal cord injury pressure ulcer， SCIPU）成為醫(yī)護人員非常具有挑戰(zhàn)性的問題。

1 SCI患者的PI發(fā)生率和負面影響

PI是脊髓損傷后嚴(yán)重的繼發(fā)性并發(fā)癥。澳大利亞Scovil等人對6所康復(fù)機構(gòu)研究并證明，SCI的PI發(fā)生率為30.3 %，Ⅱ期PI常見，PI通常累及臀部、尾骨和骶骨，占觀察到的PI 53.5 %， 足跟部次之[5]。國內(nèi)最近黃英等人對397例SCI患者進行回顧性研究，PI在SCI并發(fā)癥中排名第二，發(fā)生率為24.59 %，與國內(nèi)已有報道相一致[3]。美國最近的一項研究顯示，169名SCI患者中有41%在康復(fù)后的第一年內(nèi)發(fā)生至少一個PI[6]。SCI并發(fā)PI會引起很多負面的作用，比如體相改變、自尊心受挫、社交關(guān)系惡化和社交活動限制，同時還會增加再住院幾率，提高住院費用[7-8][9]。南非543例SCI患者再入院的相關(guān)因素研究中，資料分析顯示有18 %患者再次住院，PI發(fā)生在相關(guān)原因中占39 %[10]，并與住院時間延長有關(guān)[11]。孟加拉國的一項調(diào)查顯示，371名SCI患者入院，一年后350名生存，出院后2年生存率87 %，其中輪椅依賴者的2年生存率為81 %，最常見的死因是PI引起的膿毒癥[12]?？偠灾琒CI發(fā)生后PI發(fā)生率高，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)尤為明顯，不僅延長住院時間、增加住院費用，而且引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡，積極預(yù)防PI以減輕患者痛苦。

2 SCI患者的PI保護因素和有害因素

美國學(xué)者研究SCIPU發(fā)生的保護因素和有害因素較多，通過確定發(fā)生風(fēng)險最高的因素才能制定有效的預(yù)防方案。根據(jù)法國的一項SCIPI風(fēng)險分析，73.4 %患者在受傷后發(fā)生PI，失業(yè)、人際關(guān)系緊張、情緒低落與壓瘡發(fā)生有關(guān)，不完全損傷日常生活功能獨立是保護因素[13]。另有研究確定了八種潛在的保護性因素：鍛煉、健康的生活習(xí)慣、對健康的高度重視、可獲取的醫(yī)療設(shè)備資源和住房、情緒的自我調(diào)節(jié)、個人特征、身體狀況[14]。到目前為止，有些保護因素很少被發(fā)現(xiàn)：本科學(xué)位、已婚、被雇用、鍛煉和健康飲食[15]。美國Lisa J.Gould等人對SCIPU發(fā)生因素提出三個假設(shè)并進行驗證，其一，累積吸煙史增加了PI風(fēng)險；其二，適度超重可能是一個保護性因素；其三，增加照顧者人數(shù)不能降低PI發(fā)生的風(fēng)險[16]。脊髓損傷后癱瘓部位（四肢癱瘓、截癱、偏癱）對PI發(fā)生有影響，四肢癱和截癱的PI發(fā)生率顯著高于無癱瘓的患者，而偏癱患者與無癱瘓患者的PI發(fā)生率相似[17]。張玲等人總結(jié)出SCI患者血清白蛋白水平低、Baden評分低下是患者并發(fā)PI的獨立危險因素，同時表明血清白蛋白聯(lián)合Braden評分能預(yù)測患者在住院期間壓瘡的發(fā)生[18]。目前研究吸煙對脊髓損傷壓瘡的發(fā)生影響仍不明確。美國 Weaver等人根據(jù)是否吸煙和戒煙的SCI人群進行健康評估，發(fā)現(xiàn)吸煙對SCIPU的發(fā)生沒有影響[19]。同樣美國Meheroz等人研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等因素在患和不患PI之間沒有差別，在SCI嚴(yán)重程度上有顯著性差異[20]。

3 與SCIPU相關(guān)的評估量表

根據(jù)歐洲壓力性潰瘍咨詢小組，建議采用結(jié)構(gòu)化方法預(yù)防PI，包括使用風(fēng)險評估量表結(jié)合皮膚評估、活動評估以及臨床判斷[21]。 Mortensen等人對7個PI風(fēng)險評估量表的回顧發(fā)現(xiàn)只有兩個是專門為SCI人群設(shè)計，分別為SCIPUS和SCIPUS量表用于急診的版本SCIPUS-A ，Braden量表具有最佳的綜合效度和效用證據(jù)，但需要對患有SCI的個人進行更具體的評估[22]，總結(jié)以上，Braden量表更適合SCI患者。有研究表明，一種簡單的移動性測量方法FIM床/椅轉(zhuǎn)移評分，可以比SCIPUS和Braden量表更準(zhǔn)確地識別處于危險中的患者，并且FIM床/椅轉(zhuǎn)移評分可在康復(fù)入院時隨時評定，減輕臨床負擔(dān)[23]。SCI患者PI的愈合使用PUSH量表，通過評估患者的壓瘡創(chuàng)面特征來觀察愈合情況[24]?？傊?，目前存在許多評估工具，但并非所有工具都已被證實可用于SCI患者，使用PI客觀風(fēng)險評估工具比臨床判斷能更有效， 但仍需要結(jié)合患者自身情況綜合考慮[25]。

4 SCI患者的PI的預(yù)防

SCI發(fā)生后需要全方位的護理才能降低PI的發(fā)生率。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，每個國家對SCIPU的預(yù)防方式不同。美國開展的一項正常人和SCI伴無液墊患者骶骨峰值壓的研究顯示，使用標(biāo)準(zhǔn)凝膠泡沫床墊，能減輕骶骨處壓力，這種床墊價格較低，適用于經(jīng)濟發(fā)展水平較低、醫(yī)療資源較缺乏地區(qū)[26]。印度和孟加拉國通過電話進行健康宣教避免PI是明顯有效的[21]。班杜拉的社會認知理論中提出自我效能感，不少研究者從提高患者自我管理能力的角度來預(yù)防SCIPU，在理論基礎(chǔ)上，系統(tǒng)地開發(fā)自我效能增強方案。根據(jù)韓國一項多中心隨機對照研究顯示，提高自我管理能力能減少SCIPU的發(fā)生，實驗組在預(yù)防PI的自我保健知識、自我效能和自我保健行為方面明顯優(yōu)于對照組[8]。國內(nèi)吳婷等人開展了一項基于奧馬哈系統(tǒng)的院外延續(xù)性護理的實驗研究，證明對SCI的病人進行院外延續(xù)性護理的PI發(fā)生率為11 %，明顯低于對照組（34 %）[27]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。國內(nèi)趙坤[28]楊艷莉[29]也使用延續(xù)性護理進行隨機對照試驗，患者出院后，采用護理門診、電話隨訪、家庭訪視等方式進行延續(xù)性護理干預(yù)，能夠有效降低出院后PI的發(fā)生率，患者及家屬的滿意度也比較高。實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式也有同樣的效果[30]。同時，貝令娜等人使用整體護理的方法，包括健康宣教，排解不良情緒等措施，顯示干預(yù)組更有優(yōu)勢，證明脊柱骨折合并SCI手術(shù)者實施整體護理方法效果確切[31]。國內(nèi)施春娟等人采用綜合護理方式包括手術(shù)前后心理健康指導(dǎo)和宣教，功能鍛煉等，PI發(fā)生率由16.36 %降為7.27 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[32]。在SCI發(fā)生后，開始進行康復(fù)訓(xùn)練的時間對PI的發(fā)生有一定影響。祁玉軍、孫文琳等開展一項康復(fù)治療的起始時間對不同節(jié)段SCI治療效果的影響，術(shù)后組為SCI后1個月進行康復(fù)訓(xùn)練，延遲組為SCI后2～3個月進行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后組62人僅1人發(fā)生PI，延遲組58例5人發(fā)生PI，表明術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練能降低PI的發(fā)生率[4]。國內(nèi)袁萍等人中醫(yī)傳統(tǒng)療法聯(lián)合康復(fù)護理促進SCI康復(fù)，PI的發(fā)生率由22.38 %下降到5.97 %，并且生活質(zhì)量明顯提高（P<0.05）[33]。SCI患者壓瘡的預(yù)防方式眾多，需結(jié)合患者的自身情況采取合適的方式預(yù)防，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)，合理有效整合醫(yī)療資源，提供高質(zhì)量護理，提高患者的滿意度。

5 脊髓損傷壓瘡的治療

5.1國外SCI患者PI的治療 高收入國家和中低收入國家治療PI的方式不同，高收入國家采用聯(lián)合治療方式，包括由多學(xué)科團隊提供的教育、清創(chuàng)、精密設(shè)備、昂貴敷料、專門飲食和物理治療，中低收入國家資源和服務(wù)缺乏如印度和孟加拉國，病人通常自我管理壓瘡[34]。印度和孟加拉國基于電話支持治療SCI患者PI的成本-效果分析中，開展了一項隨機對照試驗，結(jié)果不僅有利于PI創(chuàng)面愈合、生活質(zhì)量提高，而且治療PI費用明顯降低[34-35]。許多患者在社會經(jīng)濟上處于不利地位，美國一項研究通過改變生活方式來改善PI狀態(tài)，包括減重、與專業(yè)保健人員溝通、處理情況，進行常規(guī)減壓，積極治療PI，有76 %的患者PI狀態(tài)改變，降低醫(yī)療支出[36]。

5.2國內(nèi)SCI患者PI的治療 國內(nèi)SCI患者PI的治療方法多樣，目前有敷料、生長因子、中西醫(yī)結(jié)合治療、物理治療包括電刺激、電磁治療脈沖射頻能量、光療、聲能、傷口負壓治療水刀、氧療等，以及手術(shù)治療。研究熱點為以下兩種。國內(nèi)葛貝貝給Ⅰ期脊髓損傷壓瘡患者予紅花外用治療，既可縮小PI面積、緩解PI疼痛程度，又可提高患者舒適度，值得臨床推廣[37]。目前，對SCI后PI發(fā)生的治療重點由干性轉(zhuǎn)為新型濕性敷料，壓瘡表面在濕潤狀態(tài)下，更有利于減輕疼痛、預(yù)防感染、促進愈合，周雄麗[38]李娟[39]等使用新型濕性敷料進行隨機對照試驗，PI創(chuàng)面觀察組愈合時間顯著短于對照組。SCIPU的治療需要根據(jù)臨床實際情況判斷，結(jié)合患者的自身情況、經(jīng)濟條件選擇適合患者方式才能促進愈合。

6 總結(jié)

綜上所述，國內(nèi)SCIPU的研究地點集中在醫(yī)院，其次是社區(qū)，未將養(yǎng)老院和個體家庭統(tǒng)計在內(nèi)。相對于國內(nèi)來說，國外對于SCIPU的危險因素研究較多，國內(nèi)將研究重點放在通過全面的護理來預(yù)防SCIPU。脊髓損傷壓瘡的危險因素和保護因素的錯綜復(fù)雜、相互作用，需要進行進一步的研究，并服務(wù)于高危人群。SCIPU發(fā)生率高，應(yīng)當(dāng)預(yù)防放在首位，個體化護理建立在PI發(fā)生風(fēng)險全面評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的自身情況，制定出綜合的預(yù)防護理方案。在脊髓損傷發(fā)生后，PI作為一個可改變的因素，鼓勵在壓瘡預(yù)防和治療進行臨床試驗，然后才提出全面的預(yù)防策略。

參考文獻

[1] 褚萬立， 郝岱峰. 美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期解讀[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）， 2018， 13（1）： 64-68.

[2] 李建軍， 楊明亮， 楊德剛， 等. “創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識[J]. 中國康復(fù)理論與實踐， 2017， 23（3）： 274-287.

[3] 黃英， 葉林， 馮海燕， 等. 397例住院脊髓損傷患者的流行病學(xué)分析[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2018， 9（20）： 38-40.

[4] 祁玉軍， 孫文琳， 孟德釬， 等. 康復(fù)治療的起始時間對不同節(jié)段脊髓損傷治療效果的影響[J]. 中國臨床保健雜志， 2018， 21（5）： 652-655.

[5] Scovil C Y， Scovil C Y， Delparte J J， et al. Implementation of Pressure Injury Prevention Best Practices Across 6 Canadian Rehabilitation Sites： Results From the Spinal Cord Injury Knowledge Mobilization Network[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation， 2019， 100（2）： 327-335.

[6] MD S， J B， S B， et al. Complications of Spinal Cord Injury Over the First Year After Discharge From Inpatient Rehabilitation. [J]. Archives of physical medicine and rehabilitation， 2017， 98（9）： 1800-1805.

[7] D C， J P， E N， et al. Risk indicators of length of acute hospital stay after traumatic spinal cord injury in South Africa： a prospective， populationbased study. [J]. Spinal cord， 2019， undefined（undefined）： undefined.

[8] JY K， E C， AIM This Study Developed A Self-efficacy Enhancement Program And Evaluated Its Effects On The Self-care Behaviors S K A S， et al. Evaluation of a self-efficacy enhancement program to prevent pressure ulcers in patients with a spinal cord injury. [J]. Japan journal of nursing science ： JJNS， 2017， 14（1）： 76-86.

[9] AS B， A S， CL C， et al. Understanding Length of Stay after Spinal Cord Injury： Insights and Limitations from the Access to Care and Timing Project. [J]. Journal of neurotrauma， 2017， 34（20）： 2910-2916.

[10] Mashola M K， Olorunju S， Mothabeng J. Factors related to hospital readmissions in people with spinal cord injury in South Africa[J]. S Afr Med J， 2019， 109（2）： 107-111.

[11] Conradsson D， Phillips J， Nizeyimana E， et al. Risk indicators of length of acute hospital stay after traumatic spinal cord injury in South Africa： a prospective， population-based study[J]. Spinal Cord， 2019.

[12] MS H， MA R， RD H， et al. Two-year survival following discharge from hospital after spinal cord injury in Bangladesh. [J]. Spinal cord， 2016， 54（2）： 132-136.

[13] Le Fort M， M E， B P， et al. Risk Analyses of Pressure Ulcer in Tetraplegic Spinal Cord-Injured Persons： A French Long-Term Survey. [J]. Archives of physical medicine and rehabilitation， 2017， 98（9）： 1782-1791.

[14] AG S， AM C， VA H， et al. Factors Protecting Against Pressure Injuries in Medically Underserved Adults With Spinal Cord Injury： A Qualitative Study.[J]. Topics in spinal cord injury rehabilitation， 2019， 25（1）： 31-40.

[15] Mortenson W B， Miller W C. A review of scales for assessing the risk of developing a pressure ulcer in individuals with SCI[J]. Spinal Cord， 2008， 46（3）： 168-175.

[16] Gould L J， Olney C M， Nichols J S， et al. Spinal Cord Injury survey to determine pressure ulcer vulnerability in the outpatient population[J]. Med Hypotheses， 2014， 83（5）： 552-558.

[17] LJ C， H A， M F， et al. Pressure Ulcer Prevalence by Level of Paralysis in Patients With Spinal Cord Injury in Long-term Care. [J]. Advances in skin & wound care， 2019， 32（3）： 122-130.

[18] 張玲， 程方雄. 血清白蛋白聯(lián)合Braden評分量表在脊髓損傷后壓瘡患者中的應(yīng)用價值[J]. 護士進修雜志， 2018， 33（6）： 529-531.

[19] Weaver F M， Smith B， LaVela S L， et al. Smoking behavior and delivery of evidence-based care for veterans with spinal cord injuries and disorders[J]. J Spinal Cord Med， 2011， 34（1）： 35-45.

[20] Rabadi M H， Vincent A S. Do vascular risk factors contribute to the prevalence of pressure ulcer in veterans with spinal cord injury？[J]. J Spinal Cord Med， 2011， 34（1）： 46-51.

[21] M A， LA H， JV G， et al. Telephone-based management of pressure ulcers in people with spinal cord injury in low- and middle-income countries： a randomised controlled trial. [J]. Spinal cord， 2017， 55（2）： 141-147.

[22] WB M， WC M， BACKGROUND Pressure Ulcers Are A Common Secondary Condition That Occur Post-spinal Cord Injury SCI These Ulcers Come At Tremendous Personal And Societal Cost. There Are A Number Of Scales That Can Be Used To Identify Those Who Are At Risk. O T R C， et al. A review of scales for assessing the risk of developing a pressure ulcer in individuals with SCI. [J]. Spinal cord， 2008， 46（3）： 168-175.

[23] HM F， JJ D， CY S， et al. Determining pressure injury risk on admission to inpatient spinal cord injury rehabilitation： A comparison of the Functional Independence Measure， Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale， and Braden scale. [J]. Archives of physical medicine and rehabilitation， 2019， undefined（undefined）： undefined.

[24] Makhsous M， Lin F， Knaus E， et al. Promote pressure ulcer healing in individuals with spinal cord injury using an individualized cyclic pressure-relief protocol[J]. Advances in skin & wound care， 2009， 22（11）： 514-521.

[25] J H， MT L， KR H， et al. The Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale（SCIPUS）： an assessment of validity using Rasch analysis. [J]. Spinal cord， 2019， undefined（undefined）： undefined.

[26] S D， LM F， C S， et al. Sacral Peak Pressure in Healthy Volunteers and Patients With Spinal Cord Injury： With and Without Liquid-Based Pad. [J]. Nursing research， 2015， 64（4）： 300-305.

[27] 吳婷， 李津. 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護理對脊髓損傷患者出院后并發(fā)癥的影響[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（12）： 251-257.

[28] 趙坤. 延續(xù)性護理干預(yù)對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后康復(fù)效果的研究[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2018， 26（3）： 76-78.

[29] 楊艷莉. 延續(xù)性護理對脊柱骨折合并截癱患者出院后壓瘡的預(yù)防作用分析[J]. 三峽大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2017， 39（S1）： 258-259.

[30] 蔣群花， 程惠仙， 沈麗， 等. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式對脊髓損傷患者康復(fù)的影響[J]. 上海護理， 2018， 18（4）： 28-31.

[31] 貝令娜. 脊柱骨折合并脊髓損傷手術(shù)病人的護理方法及護理效果分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2018， 5（A3）： 141.

[32] 施春娟. 綜合護理對脊柱骨折合并脊髓損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響研究[J]. 當(dāng)代護士（中旬刊）， 2018， 25（12）： 39-40.

[33] 袁萍， 郭蘭， 蘭曉玲， 等. 中醫(yī)傳統(tǒng)療法綜合康復(fù)方案協(xié)同康復(fù)護理模式對脊髓損傷患者功能恢復(fù)影響的研究[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2018， 38（2）： 171-174.

[34] M A， LA H， JV G， et al. Cost-effectiveness analysis of telephonebased support for the management of pressure ulcers in people with spinal cord injury in India and Bangladesh. [J]. Spinal cord， 2017， 55（12）： 1071-1078.

[35] Arora M， Harvey L A， Hayes A J， et al. Effectiveness and costeffectiveness of telephone-based support versus usual care for treatment of pressure ulcers in people with spinal cord injury in lowincome and middle-income countries： study protocol for a 12-week randomised controlled trial[J]. BMJ Open， 2015， 5（7）： e8369.

[36] S G， EA P， E B， et al. Lifestyle changes and pressure ulcer prevention in adults with spinal cord injury in the pressure ulcer prevention study lifestyle intervention. [J]. The American journal of occupational therapy ： official publication of the American Occupational Therapy Association， 2015， 69（1）： 1688644571p-1688644572p.

[37] 葛貝貝. 紅花外用對脊髓損傷壓瘡Ⅰ期中的治療效果分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2018， 6（30）： 164-165.

[38] 周雄麗. 新型濕性敷料在脊髓損傷患者壓瘡護理的效果觀察[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2018， 21（1）： 92-93.

[39] 李娟. 濕性愈合理論在治療脊髓損傷患者壓瘡中的應(yīng)用[J]. 三峽大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2017， 39（S1）： 189-190.

作者簡介：劉京，初級護士，碩士研究生在讀，河北中醫(yī)學(xué)院。

*通信作者：李賢，河北省人民醫(yī)院。E-mail：lixian1966@126. com