肌骨超聲結(jié)合神經(jīng)電生理檢查對肘管綜合征術(shù)前的指導(dǎo)意義

王瀚博，劉 瑞，趙建民，吳荷花，王曉磊

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

引言：肘管綜合征（cubital tunnel syndrome，CTS），是一種常見的由于尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝被卡壓導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷的一種常見病[1]。肘管綜合征的臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)損傷的癥狀，典型癥狀為環(huán)指尺側(cè)、小指、手背尺側(cè)的疼痛和麻木，甚至影響睡眠，病程較長的患者還會出現(xiàn)手內(nèi)肌的萎縮和肌力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)爪型手畸形，出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。肘管綜合征常見的病因有：（1）肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肘管腱膜增厚；（2）肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及慢性勞損；（3）骨與軟組織的慢性炎癥；（4）肘關(guān)節(jié)的局部占位性病變[2]。這些病因會導(dǎo)致肘管的容積變小，導(dǎo)致尺神經(jīng)受壓，其中以肘管周圍腱膜增厚最為常見，在尺神經(jīng)松解術(shù)中，我們往往可以見到尺神經(jīng)卡壓、水腫、充血、質(zhì)地變硬。神經(jīng)電生理檢測現(xiàn)在是最為廣泛使用的輔助檢查手段，但它是一種功能性的檢測，并不能直觀地了解尺神經(jīng)卡壓的原因以及神經(jīng)內(nèi)部的情況，肌骨超聲檢查以最低的成本觀察到尺神經(jīng)自身及周圍的解剖結(jié)構(gòu)。近年來隨著肌骨超聲的發(fā)展，肘管綜合征的診斷方式也有了變化，本文回顧性的分析肘管綜合征患者的神經(jīng)電生理檢查以及肌骨超聲檢查結(jié)果，以術(shù)中所見尺神經(jīng)情況為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，利用串聯(lián)試驗，并聯(lián)試驗，探討肌骨超聲與神經(jīng)電生理檢查結(jié)合在肘管綜合征的診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-06～2020-06于我院就診診斷為肘管綜合征并進(jìn)行單側(cè)尺神經(jīng)松解術(shù)的患者110例，男60例，女50例，年齡組成為46～60歲（平均年齡53±3.2），排除由于頸椎病、脊髓空洞癥、尺神經(jīng)脫位、神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤等疾病導(dǎo)致嚴(yán)重手麻癥狀的患者[3]，患者基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行雙上肢神經(jīng)電生理檢查及雙側(cè)肘部肌骨超聲檢查，時間間隔不超過1周，且檢查順序不分先后。

1.2 儀器及方法

1.2.1 肌骨超聲檢查（形態(tài)學(xué)）采用LOGIQ E9超聲診斷儀，L8-18i探頭，頻率8-14MHz，L8-18i為我院常規(guī)使用高頻探頭，可清晰顯示尺神經(jīng)?；颊呷∽唬p上肢外展，置于檢查床，掌側(cè)向上，在尺骨鷹嘴及肱骨內(nèi)上髁間的尺神經(jīng)溝內(nèi)找到尺神經(jīng)位置，然后在肱骨內(nèi)上髁近端10cm處與遠(yuǎn)端10cm處之間連續(xù)檢查尺神經(jīng)，在肘管橫切面可以清晰顯示肱骨內(nèi)上髁及尺骨鷹嘴時，測量尺神經(jīng)橫截面積（cross section area，CSA），縱切面觀察尺神經(jīng)形態(tài)、內(nèi)部回聲及尺神經(jīng)的周圍組織結(jié)構(gòu)。所測尺神經(jīng)橫截面積3次取平均值，測量時超聲探頭應(yīng)垂直于神經(jīng)并保持，盡量給予最小的壓力，避免探頭壓力過分增高致尺神經(jīng)變形，確保圖像質(zhì)量清晰且居于屏幕正中位置。肌骨超聲檢查尺神經(jīng)眾多參數(shù)中尺神經(jīng)的橫截面積（cross section area，CSA）對于診斷肘管綜合征最為重要，可以在尺神經(jīng)的入口及出口測量尺神經(jīng)CSA，若尺神經(jīng)在內(nèi)上髁水平的面積大于0.75cm2[4（]如圖1-a），則可提示尺神經(jīng)被卡壓，有增粗的現(xiàn)象。此外肌骨超聲還可以觀察到尺神經(jīng)周圍的情況及尺神經(jīng)的內(nèi)部回聲，如尺神經(jīng)周圍的囊腫，囊腫的大小，以及是否有假性神經(jīng)瘤等，還可以觀察到觀察內(nèi)部回聲情況還可以反應(yīng)尺神經(jīng)壓迫的嚴(yán)重程度。

圖1 尺神經(jīng)橫截面積增大

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查（功能學(xué)）使用Keypoint 9031A070神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀，測量尺神經(jīng)穿行肘段時的感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV），診斷肘管綜合征時觀察肘上，肘下SCV，采用環(huán)形刺激電極刺激點選擇腕部，記錄點選擇小指展肌，距離為5～9cm（7±0.8），測量神經(jīng)傳導(dǎo)速度。尺神經(jīng)肘上—肘下段感覺傳導(dǎo)速度于45～54歲段低限為50m/s，于55～64歲段低限為43m/s，若患者患側(cè)SCV值低于50m/s和43m/s可考慮存在尺神經(jīng)損害，病變在肘部；在尺神經(jīng)損傷的早期，神經(jīng)電生理檢查就可出現(xiàn)異常[5]。

1.2.3 尺神經(jīng)松解術(shù)進(jìn)入手術(shù)室，行神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患側(cè)上肢碘伏消毒，鋪無菌巾。以患側(cè)肱骨內(nèi)髁為中心取肘內(nèi)側(cè)切口，分別切開各層組織，于尺神經(jīng)溝內(nèi)分離尺神經(jīng)，切開神經(jīng)外膜松解，探查尺神經(jīng)有無卡壓，稀釋碘伏液沖洗術(shù)區(qū)，止血；清點器械紗布對數(shù)，無張力縫合切口，置入橡皮條引流條2條，包扎、術(shù)畢。在術(shù)中觀察尺神經(jīng)情況，手術(shù)操作均為我院骨科同組醫(yī)師，手術(shù)切口長度無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肌骨超聲觀察指標(biāo)患者健側(cè)與患側(cè)尺神經(jīng)橫截面積（cross section area，CSA），尺神經(jīng)形態(tài)，尺神經(jīng)的內(nèi)部回聲及尺神經(jīng)周圍組織結(jié)構(gòu)。

1.3.2 神經(jīng)電生理觀察指標(biāo)患者健側(cè)與患側(cè)尺神經(jīng)在穿行肘段時的感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）。

1.3.3 尺神經(jīng)松解術(shù)術(shù)中所見患側(cè)尺神經(jīng)出現(xiàn)周圍腱膜增厚，尺神經(jīng)充血水腫，質(zhì)地變硬情況發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用串聯(lián)試驗和并聯(lián)試驗方法，分析兩種檢查單獨及串聯(lián)試驗、并聯(lián)試驗的靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 肌骨超聲與神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

使用肌骨超聲檢查患者患側(cè)CSA均值為0.89cm2，大于0.75cm2診斷標(biāo)準(zhǔn)，t=2.723>2.599，P=0.023<0.05，顯著高于健側(cè)（P<0.05）；使用神經(jīng)電生理檢查結(jié)果表明患者患側(cè)SCV均值為43.40m/s，t=2.675>2.599，P=0.012<0.05，顯 著低 于健 側(cè)（P<0.05）。由此說明肌骨超聲與神經(jīng)電生理檢查均可以診斷肘管綜合征，作為術(shù)前診斷方法。（見表1）

表1 尺神經(jīng)CSA及SCV比較

2.2 診斷試驗評價

單獨使用肌骨超聲診斷肘管綜合征的靈敏度為96.91%，特異度為53.85%；單獨使用神經(jīng)電生理檢查診斷肘管綜合征的靈敏度為96.87%，特異度為50%；以上兩種檢查的靈敏度及特異度無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。使用并聯(lián)試驗方法，即兩種診斷方法其中一項為陽性即可診斷，兩者均為陰性可診斷陰性，其靈敏度為99%，特異度為50%；使用串聯(lián)試驗方法，即兩種診斷方式均為陽性可診斷為陽性，其中一項為陰性即為陰性，其靈敏度為88%，特異度為90%。（見表2、表3、表4）

表2 肌骨超聲檢查靈敏度及特異度

表3 神經(jīng)電生理檢查靈敏度及特異度

表4 并聯(lián)試驗、串聯(lián)試驗靈敏度及特異度

圖2 尺神經(jīng)腫脹增粗

3 討論

肘管綜合征在人群中的發(fā)病率很高，多數(shù)與長期勞累或外傷有關(guān)，大部分患者在尺神經(jīng)松解術(shù)后能得到較好的康復(fù)效果，手麻癥狀得到改善，但是病程較長患者的肌肉萎縮癥狀卻難以逆轉(zhuǎn)[6]。因此，一個快速有效準(zhǔn)確的診斷方法十分重要。神經(jīng)電生理檢查一直以來被認(rèn)為是臨床診斷的首選方法，但是神經(jīng)電生理檢查在個別情況下無法進(jìn)行或不夠準(zhǔn)確，如患者安裝起搏器，不能應(yīng)用該方法來診斷，并且該操作為有創(chuàng)操作，患者接受程度較低，有抵觸心理。近年來，肌骨超聲在肘管綜合征的診斷中發(fā)揮了重要的作用（見圖1，2），很多醫(yī)院已經(jīng)將肌骨超聲作為術(shù)前必備的檢查。

由上述可知，將兩種檢查方法串聯(lián)使用，可以大幅度提升診斷的特異度，更好的在術(shù)前明確診斷[7]。肌骨超聲具有快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的特點，可以明確尺神經(jīng)的走行和卡壓位置，并可以清晰顯示腱鞘囊腫等導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓及增粗的原因，為術(shù)中的切口大小，手術(shù)方式提供依據(jù)。本次實驗結(jié)果顯示，肌骨超聲診斷與神經(jīng)電生理診斷健側(cè)與患側(cè)檢查結(jié)果有明顯差異，兩者單獨均可有較好的診斷陽性率，但在單一檢查出現(xiàn)疑問時，將兩種檢查方法串聯(lián)可以得到較高的特異度，綜合考量兩種檢查結(jié)果，在傳統(tǒng)以神經(jīng)電生理檢查為主要手段中加入肌骨超聲可以明確肘管綜合征的診斷。而且在同一患者可以看到隨著尺神經(jīng)CSA的增加，神經(jīng)電生理傳導(dǎo)速度同時減慢，神經(jīng)電生理在尺神經(jīng)CSA開始增加的早期就能有所改變，因此神經(jīng)電生理檢查在早期篩查中有重要意義，符合神經(jīng)電生理檢查作為功能檢查的特點。

肌骨超聲可以看到尺神經(jīng)的內(nèi)部情況，血流情況，可明確尺神經(jīng)損傷的程度，尺神經(jīng)的走行及周圍的情況，決定術(shù)中是否將尺神經(jīng)前置改道，對于術(shù)者對于本次手術(shù)的評估具有重大價值?；颊咴谛g(shù)后，通過復(fù)查肘關(guān)節(jié)彩超，可以觀察手術(shù)效果，術(shù)后恢復(fù)情況[8]。對于基層醫(yī)院，很多沒有開展神經(jīng)電生理的檢查項目，并且大多數(shù)基層醫(yī)院患者就診為早期，患病一周神經(jīng)電生理檢查可能會出現(xiàn)假陰性。肌骨超聲的推廣應(yīng)用，學(xué)習(xí)曲線短，有助于基層醫(yī)院開展肘管綜合征的診治。本次研究旨在說明利用肌骨超聲與神經(jīng)電生理學(xué)串聯(lián)試驗，并聯(lián)試驗說明肌骨超聲在肘管綜合征中的術(shù)前的診斷價值，同時對于手術(shù)本身，肌骨超聲可以提供更多的證據(jù)，可以明確術(shù)中的諸多因素，結(jié)合神經(jīng)電生理檢查，可以大大提升診斷特異性，為患者的術(shù)前術(shù)后做足充分的準(zhǔn)備，解決廣大肘管綜合征患者的病痛[9]。