增強型體外反搏的適宜人群及其獲益證據(jù)

肖學慧，陳照宇，王 靜，呼日勒特木爾

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復科）

增強型體外反搏（Enhancd external counterpulsation，EECP）是一種體外循環(huán)輔助裝置，它的原型最初是由美國哈佛大學設計而成，后經(jīng)我國中山醫(yī)科大學鄭振聲教授改進后就是現(xiàn)在的EECP，目前已經(jīng)具有自主知識產(chǎn)權和美國FDA認證。EECP的工作原理就是EECP裝置連有心電監(jiān)測系統(tǒng)和充氣氣囊套系統(tǒng)，以心電監(jiān)測的R波為信號，心室舒張期對包裹在小腿、大腿、臀部的囊套開始進行序貫充氣，形成舒張期反搏波，提高舒張壓，使靜脈回心血量增加，增加心臟舒張期血流灌注，增加心臟輸出量，改善外周血供，包括增加冠狀動脈血供[1]。心臟收縮期氣囊排氣，外周動脈舒張，心臟后負荷減輕，減輕心臟氧耗。目前很多研究中發(fā)現(xiàn)EECP能治療心臟方面疾病，特別是心臟疾病中最常見的冠心病，而且研究發(fā)現(xiàn)EECP對許多其他臟器疾病，例如腦梗死、糖尿病血管并發(fā)癥、男性勃起功能障礙等具有很好治療效果[2～5]。目前EECP臨床應用的適應癥有：1.不適合手術或血運重建術2.對藥物治療不敏感3.拒絕手術或手術/介入后有嚴重并發(fā)癥患者4.伴有增加手術風險合并癥患者5.穩(wěn)定性心力衰竭患者6.心肌病患者7.缺血性腦血管病患者8.微循環(huán)障礙患者9.肝腎綜合征患者。禁忌癥有：1.中-重度主動脈瓣關閉不全2.心律失常3.正在使用抗凝藥物且INR＞2.5 4.難以控制的嚴重高血壓5.近2周內(nèi)在股動脈處有穿刺6.失代償心衰7.主動脈瘤或主動脈夾層8.妊娠或育齡期婦女9.靜脈疾病10.嚴重慢性阻塞性肺疾病。在我國許多地區(qū)對它的認識及應用仍存在不足，具體實施操作也不完善。因此，本文總結(jié)目前增強型體外反搏的適宜人群及其獲益證據(jù)，為增強型體外反搏能在我國不同地區(qū)得到推廣和應用提供參考。

1 冠心病心絞痛

國際和國內(nèi)多數(shù)權威指南中推薦EECP用于冠心病心絞痛的治療，1995年美國食品藥品管理局（FDA）批準EECP用于冠心病心絞痛的綜合治療，尤其對經(jīng)積極的血運重建和規(guī)范的藥物治療效果不佳的頑固性心絞痛患者、慢性充血性心力衰竭等患者[6]。2013年歐洲心臟病學會對EECP治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的指南中是IIa級推薦[7]。故對于穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛，我們除了可以通過生活方式改變、藥物治療、冠脈血管重建治療外，EECP也有不錯的治療價值，相比其他治療方法，EECP有無創(chuàng)、價格低廉、安全有效的優(yōu)勢。2019年蔣景奎等[8]采用前瞻性研究方法，對觀察組和實驗組各78例穩(wěn)定性心絞痛患者給予EECP治療6周，結(jié)果顯示：觀察組患者經(jīng)治療后，其心絞痛癥狀得到改善，檢測指標中心絞痛發(fā)病頻率、心絞痛持續(xù)時間及心肌缺血總負荷均低于對照組。劉貞等[9]研究表明增強型體外反搏可以改善不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮舒張功能、降低血管炎性因子水平，且不會對血管內(nèi)皮造成新的內(nèi)皮損傷。

對于心絞痛中較頑固類型，頑固型心絞痛，EECP對于頑固型心絞痛也有光明的治療前景。較早的前瞻性隨機雙盲多中心EECP（MUST-EECP）研究入選139名頑固性心絞痛患者，結(jié)果顯示，同對照組相比，經(jīng)過12個月的EECP治療，實驗組較對照組相比，患者運動耐力持續(xù)時間延長，心電圖壓低的ST-段回升大于1mm[10，11]。2013年Eslamian等[12]的一項干預性前瞻性研究顯示：經(jīng)過一個月EECP治療，入組的50名頑固性性心絞痛患者，缺血灌注較1個月前有很大不同。當然，EECP對于經(jīng)皮行冠狀動脈介入術后的患者也有治療效果，在前瞻性、隨機、對照、雙盲多中心研究中，通過選取做過經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)血管成形術（PTCA）/冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者作為研究對象，結(jié)果表明EECP能減輕PCI術后患者心絞痛CCS分級，提高患者運動耐量，心功能得到改善，主要心血管不良事件亦有所減少，并且安全有效[13]。

所有，EECP對于穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、頑固性心絞痛、PCI術后的患者都有一定療效[14]。EECP發(fā)揮作用的物理機制也就是它的工作原理，但其發(fā)揮作用的生物學機制尚不清楚，可能與EECP能改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、促進血管生成及側(cè)枝循環(huán)建立、抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)等有關。經(jīng)過約半個世紀的發(fā)展，EECP在冠心病心絞痛的治療方面是有目共睹的，它是心絞痛治療的重要輔助治療方式。

2 心力衰竭

心力衰竭是心臟病變的終末階段，導致大多數(shù)心血管病患者的死亡。目前，人們生活水平、生活方式發(fā)生巨大改變，社會老齡化來臨，高血壓、冠心病、糖尿病等與代謝有關的疾病的發(fā)病率呈增長態(tài)勢，而且，隨著醫(yī)療技術手段的發(fā)展，使得嚴重心血管事件，例如急性心肌梗死、心源性猝死等成功救治，最終導致心力衰竭的發(fā)病率也逐年增高。但藥物等常規(guī)治療效果有限，新技術對患者及環(huán)境要求高，難以推廣，而EECP治療效果受到肯定。目前EECP臨床應用的適應及禁忌癥同治療冠心病心絞痛一樣。SARDARI等[15]研究表明，EECP治療后的患者運動持續(xù)時間延長，最大運動負荷增加，左心室射血分數(shù)＜40%的患者1min運動后心率回復率提高；RAZA等[15]研究表明，EECP治療可通過改善冠心病患者主動脈反射時間和幅度、降低心肌耗氧指數(shù)來改善左心室功能；肖永莉等[16]等研究表明，EECP可提高左室射血分數(shù)。早期的EECP治療是通過心臟舒張期反搏氣囊加壓，使靜脈回心血量增多，心臟前負荷增加，而心臟收縮期可使氣囊快速排氣，主動脈壓力會迅速下降，這樣左心室后負荷就能減低，最終增加前負荷和減低后負荷使心排血量得到增加，改善心功能[17，18]。Gloekler等[19]在一項隨機對照研究中證實，EECP治療對心衰患者癥狀的緩解與左心室收縮和舒張功能改善、主動脈波反射時間和幅度改善以及心肌需氧量指數(shù)下降有關。

3 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

在我國的第三次人口死因調(diào)查中，腦卒中目前在居民死亡原因中占據(jù)第一位[20]，腦卒中的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率對于任何國家和家庭都是沉重的負擔[21]。目前對于急性卒中，特別是缺血型卒中，在溶栓治療窗的患者我們可以給予組織纖維溶酶原激活物（t-PA）溶栓治療，沒有溶栓適應癥或有溶栓禁忌癥的患者我們主要是給予抗血小板和（或）穩(wěn)定斑塊來阻止血栓的進一步形成，上述治療方法給患者帶來治療益處是受到可定的，但只能對腦卒中起到預防復發(fā)的作用，急性缺血性腦卒中的本質(zhì)是腦組織局部缺少血流供給，而EECP給急性缺血性腦卒中的治療提供了新的思路。APPLEBAUM等[22]采用彩色超聲多普勒檢測冠心病患者頸動脈血流速度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)EECP治療后30min后，頸動脈的平均血流速度與治療前相比增加了22%。已有臨床研究證實，EECP是能增加腦血流灌的[23]，進而改善腦細胞的營養(yǎng)供給，促進腦細胞新陳代謝，使神經(jīng)得到修復，最終讓患者功能得到提高，癥狀得到改善。實踐證實[24，27]，EECP治療對缺血半暗帶的側(cè)枝循環(huán)的開放是有益的，可通過增加缺血半暗帶的血流灌注量，促進缺血區(qū)域神經(jīng)細胞功能修復。周國強等入選171例住院患者，入選標準為缺血性卒中急性期，87例患者在常規(guī)治療基礎上加36h的EECP，對照組常規(guī)治療，結(jié)果表明，EECP是可以改善缺血性卒中急性期患者的神經(jīng)功能缺損，促進功能康復，改善遠期預后。中國香港中文大學內(nèi)科及藥學系神經(jīng)科研究團隊設計的一項隨機交叉對照試驗證實早期接受EECP治療可顯著改善患者神經(jīng)功能缺損，同時證實患者腦血流在EECP治療后偶增加趨勢，并且患者功能預后均得到良好改善，EECP治療伴有大血管病變并發(fā)癥的缺血性腦卒中患者也是安全而效的。2013年美國心臟病協(xié)會/卒中協(xié)會（AHA/ASA）以IIb級別推薦EECP作為增加腦血流灌注的有效手段，并納入急性缺血性卒中的診療指南。EECP治療缺血性腦卒中的機制可能為改善血流動力學、改變血液流變性、改善血管內(nèi)皮功能、促進側(cè)枝循環(huán)形成及抗氧化損傷等綜合作用的結(jié)果。

4 失眠

失眠一直困擾著中老年人，尤其現(xiàn)在正在步入老齡化社會，失眠在老年人中愈加普遍。根據(jù)國內(nèi)外報道統(tǒng)計，老年人失眠的發(fā)生率35%～55%。既往多借助鎮(zhèn)靜催眠藥物緩解失眠，但長期服藥容易產(chǎn)生藥物依賴性及耐藥性。EECP作為一種無創(chuàng)、安全、低成本等治療新手段，在老年失眠患者中也發(fā)揮著顯著作用。，同周燕芬等]通過對100名失眠門診患者進行隨機分組，對照組50例口服艾司唑侖治療，研究組給予14天的EECP治療，結(jié)果顯示研究組的失眠癥狀改善效果優(yōu)于對照組，故增強型體外反搏在老年失眠癥的治療是有效、安全的，且復發(fā)率低。鄒振宇等等對98例高血壓伴有失眠的患者進行隨機分組研究，結(jié)果顯示EECP在高血壓伴失眠患者的治療中，治療效果顯著，能提升患者睡眠質(zhì)量，血壓得到有效控制。EECP主要通過增加腦部血流灌注，促進腦細胞功能恢復；通過提高動脈血氧分壓，使鎂離子在血紅細胞和血漿中的含量提高，最終通過調(diào)節(jié)5-羥色胺及去甲腎上腺素的釋放來改善睡眠；EECP還可以改善其他基礎疾病，例如冠心病、心衰等，間接改善睡眠；EECP可以緩解患者日常疲勞，放松下肢肌肉來改善睡眠，所以，EECP可通過不同的作用機制來改善睡眠，有效果且安全。

5 其他獲益人群

除了以上獲益人群外，糖尿病患者伴有下肢血管病變并發(fā)癥者以及體外受精-胚胎移植患者（in vitro fertilization and embryo transplantation，IVFET）、男性勃起功能障礙等患者均可獲益于EECP。糖尿病并發(fā)癥中大血管病變包括冠狀動脈、腦動脈、外周動脈等，而糖尿病并發(fā)癥中小血管病變包括視網(wǎng)膜血管、腎內(nèi)血管、神經(jīng)病變，最常見的糖尿病并發(fā)癥病變中下肢血管病是其中一種。藥物以及介入干預治療是其常見治療方法，但藥物治療阻止不了病變進展，介入治療是有創(chuàng)的操作手段。EECP作為一種無創(chuàng)的治療方式，在糖尿病下肢血管病變治療中也起到一定治療效果。崔欲庭等通過對2型糖尿病合并下肢血管病變的患者隨機分組，研究組較對照組增加3個療程的EECP治療，結(jié)果顯示，研究組下肢血管狹窄程度、下肢癥狀、VEGF水平較對照組比較明顯改善，所以EECP可最為治療2型糖尿病下肢血管病變的一種安全有效手段。

IVF-ET是一種輔助生殖技術，目前有在不孕癥患者中有廣泛的應用，但胚胎著床率和臨床妊娠率低仍是生殖鄰域需要突破的問題，增強型體外反搏可改善組織器官血供，使子宮內(nèi)膜組織血流灌注增加成為可能，同時可使子宮內(nèi)膜容受性增高，胚胎著床率和臨床妊娠率有所提高。彭月婷等對薄型子宮內(nèi)膜患者63人進行隨機分組研究，結(jié)果顯示研究組子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)較對照組明顯下降，種植率、妊娠率較對照組高，故EECP改善薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者子宮內(nèi)膜血流灌注，提高受孕率，是得到肯定的，值得臨床推廣。

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）是指持續(xù)（至少6個月）無法實現(xiàn)和維持陰莖勃起狀態(tài)，不能達到令人滿意的性表現(xiàn)的一種疾病。ED是一種常見及多發(fā)病，全世界都普遍存在這樣的患者，特別是年紀大于60歲的男性人群。在1995年，ED已經(jīng)影響了全球超過1億多男性，到2025年，這個數(shù)字可能會突破約3億多男性。引起ED的原因很多，有神經(jīng)的、心理的、藥物的，等等，但更傾向于是一種血管病變，而且和冠心病有許多共同的易患因素。目前其治療方式有藥物及手術，并且取得一定的治療效果，但仍有不盡人意之處。EL-Sakkad等入選ED患者，分為伴有冠心病和不伴有冠心病的兩組，同時給EECP治療，發(fā)現(xiàn)對兩組患者勃起功能均有提高。故EECP可以作為對藥物不敏感、或?qū)κ中g治療不耐受的ED患者的一種選擇治療方式。當然EECP在ED患者中普遍使用，還需要大樣本、大數(shù)據(jù)的進一步臨床研究。

6 問題與展望

EECP由于其安全、無創(chuàng)、易操作、經(jīng)濟等原因，目前在冠心病心絞痛、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)卒中等疾病的治療上取得不同程度的獲益，未來仍有廣闊的應用前景。目前一方面是繼續(xù)在不同地區(qū)繼續(xù)推廣EECP在心腦血管疾病方面的應用，同時隨訪接受EECP治療的患者長期生活質(zhì)量及遠期預后情況；一方面臨床每一個患者的具體情況不同，應該有一個個體化的治療方案，同時需要繼續(xù)研究其作用的機制，以達到精準治療；第三方面，需要繼續(xù)研究其在其他疾病鄰域的應用，當然這就要求更加深入的基礎研究以及需要收集更多治療方面的數(shù)據(jù)及樣本，提高臨床試驗研究的可行性、科學性，發(fā)現(xiàn)增強型體外反搏在這些疾病領域的治療機制，為以后大范圍的推廣奠定基礎。